NEOPLASIAS DE TIROIDES Melva Ramos Rivas R1 Medicina Interna Médica Sur 31 Agosto 2010

Epidemiología Cáncer endocrinológico más frecuente: 91.2% Representa 1% de todos los cánceres y 0.5% de todas las muertes por cáncer. La incidencia con la edad y tiene un peor pronóstico en pacientes <20a y >65a. 2 veces más común en mujeres, peor pronóstico en hombres. Sobrevida promedio a 10 años: 80-95% 5-20% presentan recurrencias locales. 10-15% tienen metástasis a distancia. Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998: 338(5); 297-306.

Epidemiología 4-7% de la población adulta tiene nódulos tiroideos palpables. 1/20 nódulos identificados clínicamente es maligno. The most common diagnoses and their approximate distributions are colloid nodules, cysts, and thyroiditis (in 80 percent of cases); benign follicular neoplasms (in 10 to 15 percent); and thyroid carcinoma (in 5 percent). Aprox. 1/3 parte de los nódulos palpables corresponden a quistes tiroideos The annual estimate has been increasing faster than the population for several decades.The proportion of these carcinomas that are papillary carcinomas is increasing as well. The average tumor size at detection is probably decreasing, because more tumors are being detected by means of imaging. Utoger Robert. The multiplicity of thyroid nodules and carcinomas. N Eng J Med 2005; 352(23):2376-78

Nódulo tiroideo Lesiones comunes: 5-10% de los adultos Más comunes en pacientes con deficiencia de yodo, mujeres y pacientes de edad avanzada. La mayoría de los nódulos palpables son > 1cm. > 20% de nódulos tiroideos por USG y patología. Adenomas (macro y microfoliculares: bajo riesgo de malignidad). Quistes: recurrencia frecuente, aún con aspiraciones repetidas  etiología sospechosa  excisión qx. A functioning nodule, is nearly always benign; a nonfunctioning nodule, constituting approximately 90 percent of nodules, has a 5 percent risk of being malignant.

Nódulo tiroideo Distribución más frecuente: 80% nódulos coloides, quistes y tiroiditis. 10-15% neoplasias foliculares benignas 5% carcinomas tiroideos. 90% diferenciados (Papilar y Folicular) 5-9% tumores medulares 5% linfoma. Se asocian a tiroiditis de Hashimoto. 1-2% tumores anaplásicos < del 1% sarcomas y otros tumores raros. Nearly all patients with thyroid cancer are euthyroid. Hegedüs Laszlo. The thyroid nodule. N Eng J Med 2004;351:1764-71

Nódulo tiroideo La mayoría de los pacientes con nódulos tienen PFT normales. Niveles de TSH, pueden estar suprimidos por 1 o más nódulos funcionantes. Si TSH suprimida  escaneo con radioisótopos para determinar tipo de lesión Lesiones “calientes”: casi nunca son malignas. Por tanto no es necesario BAAF. Radionuclide scanning may be used to identify whether a nodule is functioning. A functioning nodule, is nearly always benign; a nonfunctioning nodule, constituting approximately 90 percent of nodules, has a 5 percent risk of being malignant. Fine-needle aspiration provides the most direct and specific information about a thyroid nodule. Fine-needle aspiration has diagnostically useful results in about 80 percent of cases. The number of cases in which sufficient samples are obtained increases if aspiration is guided by ultrasonography, especially in nodules that are partly cystic.

Nódulo tiroideo Abordaje: Monitorización del tamaño sin supresión. Supresión con levotiroxina disminuye el tamaño en aprox 30% de los nódulos. Si no hay disminución del tamaño después de 6-12 meses de supresión, descontinuar por baja probabilidad de éxito.

Radiaciones, dieta, condiciones demográficas Oncogénesis Factores ambientales Radiaciones, dieta, condiciones demográficas Iniciadores Crecimiento tumoral Promotores Inteferencia con la disponibilidad de yodo para la tiroides: Trigo, maíz, papas, legumbres, vegetales crucíferos (col, brócoli, col de bruselas y nabo). Plaguicidas Factores Genéticos Oncogenes

Oncogénesis Sobrevivientes bomba atómica Chernobyl 1986 Incremento del riesgo 100 veces en cáncer de tiroides papilar, muy agresivo e invasor.

Oncogénesis La radiación externa predispone a rupturas cromosómicas, que llevan a re-arreglos genéticos y pérdida de genes supresores de tumores. La exposición a radiación incrementa el riesgo para nódulos tiroideos, tanto benignos como malignos. > riesgo en edades tempranas. Los niños están más predispuestos a los efectos de la radiación. No se incrementa riesgo después de los 15-20 años. Mutación del RAS es encontrada en 20-30% de las neoplasias tiroideas.

Oncogénesis Adenomas: mayor expresión de c-myc Papilar: Folicular: Rearreglos de los dominios tirosin cinasa en genes RET y TRK con las secuencias amino-terminales de genes no ligados. 3-33% de los pacientes no asociados a radiación. 60-80% de los casos postradiación La frecuencia de los rearreglos TRK es mucho menor Folicular: Mutaciones puntuales en los genes RAS y PPAR Medular: oncogen RET Anaplásico: Mutaciones puntuales del gen supresor tumoral p53.

Clasificación I) Adenomas Folicular Papilar Teratoma Coloide Embrionario Fetal Variante de las células de Hürtle Papilar Teratoma II) Tumores malignos Adenomas foliculares

Clasificación Tumores malignos Diferenciados Carcinoma medular Adenocarcinoma papilar Adenocarcinoma folicular Carcinoma medular Indiferenciados Células pequeñas Células gigantes Coriocarcinoma Misceláneos

Clasificación Misceláneos Linfoma Sarcoma Carcinoma epidermoide de células escamosas Fibrosarcoma Carcinoma mucoepitelial Tumor metastásico

Papilar y folicular Raros en niños y adolescentes. Incidencia  con la edad. Media 45-50 años. 2-4 veces más frecuentes en mujeres. Muchos cánceres bien diferenciados de tiroides expresan receptores para TSH, haciéndolos susceptibles a supresión con T4 y manejo con I131 5-20% recurrencias locales. In countries where iodine intake is adequate, differentiated cancers account for more than 80 percent of all thyroid carcinomas, with the papillary histologic type being the more frequent (accounting for 60 to 80 percent of cases). There is no increase in the incidence of thyroid carcinomas in countries where iodine intake is low, but there is a relative increase in follicular and anaplastic carcinomas.3 Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998: 338(5); 297-306.

Papilar Variedades: Encapsulado Folicular Células altas Células columnares Células claras Esclerosante difusa Tipo más común (70-90% de los tumores bien diferenciados de tiroides). Excelente pronóstico cuando son identificados en etapas tempranas (I o II). 2/3 partes de neoplasias papilares tienen elementos foliculares. La historia natural de estos es igual a la de carcinomas papilares puros. Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998: 338(5); 297-306.

Papilar La variante células altas de carcinoma papilar: 10% - más agresivo.

Papilar Generalmente multifocal, invade localmente estructuras adyacentes del cuello. Diseminación linfática. Puede metastatizar hematológicamente a hueso y pulmón. Sobrevida a 10 años: 80-95%. Recurrencia 5-20% La mortalidad incrementa en etapa IV (metástasis a distancia) 1% de los pacientes. Variedades esclerosante difusa, células altas y células columnares: mal pronóstico

Folicular Variedades: Más común en regiones deficientes de yodo. Células de Hürtle Insular Más común en regiones deficientes de yodo. Meástasis más frecuentes por sangre: hueso, pulmón y SNC. (Mets a distancia 75% de los pacientes, rara vez ganglionares). < 2cm: 17% 2-4cm 32% 4-6cm 29% > 5cm 73%

Folicular Mayor invasión y metástasis localmente. Tienden a recurrir después de cirugía. Expresan ret/PTC

Folicular Factores de mal pronóstico Metástasis a distancia Edad > 40-45 años (mayor agresividad y actividad metastásica) Tumor >4cm Tipo histológico de células de Hürtle (gran tendencia a recaída, extensamente invasivo, pobre captación y respuesta a yodo radioactivo) Invasión vascular marcada.

Folicular Invasión capsular y vascular The distinction between a follicular adenoma and a follicular carcinoma is based on the absence or presence, respectively, of invasion of the capsule of the nodule or of blood vessels or lymphatics within the nodule. Invasión capsular y vascular

Manifestaciones clínicas Nódulo tiroideo discreto y asintomático Bocio: múltiples nódulos. Nódulo dominante: malgnidad asociada a tamaño y consistencia. Comportamiento invasivo: disfonía, disfagia, disnea, esputo hemoptóico. Enfermedad pulmonar metastásica. Edad > 40-45 años (mayor agresividad y actividad metastásica)

Diagnóstico Datos sugestivos de proceso maligno en USG: lesión sólida hipoecogénica c/ vasos intralesionales o microcalcificaciones BAAF: sensibilidad y especificidad 90% Gammagrama tiroideo: nódulo hiporcaptante o caliente rara vez maligno (1-3%). Nódulo frío (10-20%) Laringoscopía: motilidad cordal. TAC e IRM: en lesiones primarias grandes de cuello y mediastino, resecabilidad de recaídas locales o regionales. Tiroglobulina sérica: marcador tumoral útil. Puede detectarse en niveles < 1ng/mL. Los resultados pueden alterarse por anticuerpos anti-tiroglobulina. USG: Bajo valor predictivo.

USG Microcalcificaciones Carcinoma papilar con componente quístico Nódulo hiperplásico benigno

Diagnóstico: papilar

Diagnóstico: folicular

Seguimiento

Gammagrama tiroideo

Gammagrama con I131 (+) y PET (-)

Gammagrama I131 (-) y metástasis en PET/CT

Enfermedad recurrente

Metástasis

Estadiaje

Tratamiento Quirúrgico: generalmente tiroidectomía. Disección de cuello en presencia de metástasis ganglionares Bajo riesgo: Lobectomía. No es necesario el rastreo postoperatorio, ablación ni supresión de TSH. Riesgo intermedio y alto: Tiroidectomía total. Ablación con yodo radiactivo (4-6 semanas post, cuando TSH > 30mU/L). Aturdimiento: disminución significativa en la capacidad para captar yodo  menor eficacia terapéutica. Dosis de yodo 131 variable y en relación con la enfermedad residual (30-200 mCi). Evaluación de respuesta en 6 meses mediante rastreo (2-3).

Tratamiento Supresión de TSH con levotiroxina como mantenimiento (1-2mcg/kg hasta TSH alrededor de 0.01 mU/L). Monitorear T4 para evitar tratamiento excesivo. Uso de I131 para tratar las células tumorales residuales. Pacientes con cáncer papilar en estado I y tumores < 1.5cm pueden ser manejados con supresión, sin radiación. Tx qx y radiación en pacientes con tumores papilares de mayor tamaño, que invadan nódulos linfáticos, tumores foliculares o evidencia de metástasis. Eficacia del yodo 131 inversamente proporcional al volumen del tejido y proporcional a concentración de TSH. Después de la tiroidectomía, pueden quedar restos de tejido, particularmente alrededor de las paratiroides. Iodine-131 therapy is given postoperatively for three reasons. First, it destroys any remaining normal thyroid tissue, thereby increasing the sensitivity of subsequent iodine-131 total-body scanning and the specificity of measurements of serum thyroglobulin for the detection of persistent or recurrent disease. Tiroglobulina should not be detectable in patients who have undergone total thyroid ablation, and its detection in such patients signifies the presence of persistent or recurrent disease

Complicaciones Hipotiroidismo 2-11%. Hipoparatiroidismo  calcitriol 0.25mcg c/12h+1800 mg calcio. Profilaxis 1 mes Disfonía por parálisis cordal  rehabilitación foniátrica. Recurrencias locales: 5-20% Tx inicial incompleto (tejido tiroideo o nódulos linfáticos remantenes) Presencia de tumor agresivo. A local or regional recurrence that is palpable or easily visualized with ultrasonography or CT scanning should be excised. A total-body scan obtained four to seven days after the administration of 100 mCi of iodine-131 may identify additional tissue that should be excised. External radiotherapy is indicated in patients with soft-tissue recurrences that cannot be completely excised and do not take up iodine-131

Metástasis 10-15% de los pacientes. Vía linfática: papilar Hematógena: folicular. Pulmonares  poco sintomáticas. Óseas (ancianos)  dolor, fracturas, edema (80% de los pacientes). Lesiones osteolíticas, difíciles de visualizar en Rx. Radioterapia en lesiones visibles. TAC o IRM Quimioterapia: se reserva para los pacientes con metástasis progresivas que no responden a yodo 131. The pattern of lung involvement may range from macronodular to diffuse infiltrates.

Medular Representa 5-10% de los cánceres tiroideos. Dos veces más frecuente entre mujeres. Proviene de las células C productoras de calcitonina. Múltiples focos de tumor dentro de la glándula. En casi todos los casos se documenta mutación del protooncogen RET Calcitonina: marcador sensible y específico. Casi siempre elevada. 50% ACE elevado. If a patient has a family history of medullary thyroid cancer or multiple endocrine neoplasia type 2, a basal serum calcitonin level should be obtained; an elevated level suggests medullary thyroid cancer. Medullary carcinoma is present in only about 1 of 250 patients with a thyroid nodule

Medular Forma esporádica (65-75%) de los casos. Forma familiar AR, penetrancia 100%, expresividad variable NEM IIA 2ª-3ª década de la vida Feocromocitoma 42%, hiperplasia paratiroidea 35% NEM IIB Pacientes jóvenes (menores a 2ª). Comportamiento agresivo Feocromocitoma 50%, neuromas mucosos, ganglioneuromas difusos GI, anormalidades esqueléticas y aspecto marfanoide Carcinoma medular familiar sin relación con NEM 5ª-6ª década de la vida.

Medular

Medular Metástasis ganglionares numerosas de forma temprana, en relación con el tamaño del tumor. Puede presentarse sx paraneoplásico. Diarrea acuosa por secreción de péptido intestinal vasoactivo Sx de Cushing Sx carcinoide La edad al dx es el factor pronóstico más importante. Tratamiento quirúrgico No es yodo captante

Medular 2 meses después de la intervención qx se realiza determinación de calcitonina. Si es indetectable se realiza prueba de provocación. Si hay cifras persistentes, se considera reintervención qx. Los pacientes con cifras elevadas persistentes sin enfermedad demostrable por imagen, pueden alcanzar supervivencias significativas, sin tx específico. Metástasis  Radioterapia Supervivencia a 5 años: 80-90% en forma esporádica. NEMII: 35% a 5 años.

Anaplásico Cáncer pobremente diferenciado y agresivo. 2.5-5% de las neoplasias de tiroides Edad media: 61 años. (7ª década de la vida). Mujeres más afectadas que hombres. Crecimiento rápido e infiltración de estructuras adyacentes. Pronóstico pobre. La mayor parte de los pacientes mueren a los 6 meses de diagnóstico. Supervivencia a 5 años: 1-7% Puede intentarse la radiación externa.

Anaplásico

Anaplásico Mets cervicales frecuentes, a distancia (hematógenas) 50% (pulmón 88%, hueso 15%) Compromiso de tracto aerodigestivo 40% Evolución de síntomas 2 semanas-10 meses. Mejores resultados: qt como radiosensibilizador y rt hiperfraccionada concomitante. Factores de mal px: Variedad de células fusiformes y gigantes Tumor mayor a 6cm Resección incompleta Sexo masculino Ganglios positivos Metpastasis a distancia.

Estadiaje Edad< 45 años Edad > 45 años Papilar Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Cualquier T-N, Mo Cualquier T-N, M1 Ninguno T1, No, Mo T2 y T3, No T4 o N1, Mo Folicular T2, T3, No, Mo Medular Cualquier T, N1, Mo Cualquier T, N, M1 Indiferenciado Cualquier T, N, M

Linfoma tiroideo Frecuencia:  1% Crecimiento rápido con síntomas locales Más frecuente en mayores de 65 años Mujer: hombre 2:1 Hipotiroidismo: 0 a 60% Tiroiditis autoinmune: 30 a 87% BAFF: no siempre es diagnóstica

Linfoma tiroideo Generalmente surge posterior a una tiroiditis de Hashimoto. La posibilidad de este diagnóstico es sugerida por una masa tiroidea rápidamente expansiva. Estos tumores por lo común son altamente sensibles a radiación externa. Debe evitarse el tratamiento quirúrgico como primera opción.

Carcinomas metastásicos a tiroides Melanomas Tumores de mama Tumores de pulmón Tumores gástricos Tumores pancreáticos Carcinoma intestinal Carcinoma del cérvix Tumores de cabeza y cuello

Referencias Harrison’s Principles of Internal Medicine. Manual de oncología. 5a edición. 2010. INCAN NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2008. Hegedüs Laszlo. The thyroid nodule. N Eng J Med 2004;351:1764-71 Utoger Robert. The multiplicity of thyroid nodules and carcinomas. N Eng J Med 2005; 352(23):2376-78 Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998: 338(5); 297-306. Hubner, Houlston. Molecular advances in medullary thyroid cancer diagnostics. Clinica Chimica Acta 370 (2006) 2–8