CONTROL SINTOMÁTICO de la Demencia en fases avanzadas o terminal Francisco Uriz Otano Hospital San Juan de Dios

Manejo del Disconfort Dolor Estreñimiento e impactación fecal Retencion urinaria Negativa ingesta Trastorno comportamiento alimentario Anorexia e hiporexia Xerosis y mucositis Disfagia El envejecimiento progresivo de la población lleva consigo un aumento progresivo de enfermedades crónicas no oncológicas, con fases de terminalidad . Un área en el que existe menor investigación y conocimiento que el desarrollado en las enferemedades malignas ( previsibles en su evolúción , terminalidad y tratamiento) A medida que la población envejece , el patrón de enfermedades también cambia, actualmente las personas mueren de enfermedades crónicas ( demencia) y en muchas ocasiones es difícil establecer cual es la causa fundamental de la muerte . La mayor parte de estos enfermos fallecen en hospitales , instituciones , sin una atención adecuada al final de la vida, pocos fallecen en su propio domicilio .-Una de dichas patologías es la demencia, Algunos autores hablan de la gran epidemia Siglo XXI. ( Un 20-25% personas mayores de 80 años padecen o presentaran este problema. La demencia es una enfermedad progresiva y no curable, y su gestión en las últimas etapas debe seguir un enfoque de cuidados paliativos. Sin embargo, la realidad es otra, muchos pacientes con demencia avanzada sostener las intervenciones agresivas con intención de curar o prolongar la vida, pero que realmente no mejoran su supervivencia y podrían obstaculizar su comodidad y calidad de vida. Esto se explica probablemente por varios motivos: 1- Es dificil identificar la fase de terminalidad de estos procesos no oncológico, y cuando se identifica es díficil aceptarla por parte de los profesionales , y familiares a diferenicas enfermedades oncológicas 2- Visión dicotómica de la medicina tradicional de los cuidados curativos que prolongan la vida son incompatibles con las medidas terapeuticas que evitan sufrimiento, asegura el confort y la calidad de vida del paciente . Esto hace que estos cuiados palitivos lleguen tarde 3- Falta de conocimiento o investigación sobre la evolución de estas patologías en esta fase, y de las medidas terapéuticas realizadas , evitando la futilidad y sufrimiento ( antibioterapia etce) En el estudio de Mitchell et al26 en pacientes con demencia avanzada destaca que el 67% de muertes relacionadas con demencias ocurre en instituciones. Llama la atención el hecho de que al ingreso, sólo el 1% de estos enfermos son reconocidos como terminales, en cambio un 71% de los pacientes con demencia avanzada muere en los primeros seis meses del ingreso. Esto implica que los cuidados paliativos sean poco utilizados y, en cambio, sea frecuente la utilización de otras terapias y técnicas agresivas, como Dado que el curso evolutivo de las enfermedades crónicas en los ancianos es difícil de predecir, la aproximación paliativa a los pacientes tiene que basarse mas en cubrir las necesidades y los problemas de los enfermos y de la familia que en el pronóstico de la enfermedad

Demencia y dolor Importancia La edad factor riesgo: Demencia y dolor Prevalencia: 75% >77 a, 68% >85 a. Residencias: 70-85%. 60% 80% Demencias estadio grave Infradiagnosticado e infravalorado (Profesionales) Conceptos erroneos Dificultad para reconocerlo ( Demencia) Consecuencias: ↑ Trastorno conductual, consumo psicotropos Uso servico urgencias , No ↑ mortalidad RETO: Demencia Dolor Alaba j. Rev Soc Esp Dolor-2009, 2011 Aida B, JAGS 2004 El dolor es resultado de un proceso natural del envejecimiento La percepción dolorosa o sensibilidad disminuyen con la edad Los efectos secundarios del tratamiento ( narcótico) lo hacen peligroso para el anciano Prescripción analgesia a Demanda Dificultad para reconocer los síntomas Ausencia de instrumentos validados Miedo por parte del familiar del significado sintoma Miedo de las consecuencias del tratamiento Consecuencias, en el estudio de Brummel Smith seguimiento a un año RETO: Alta prevalencia y sus conscuencias paciente y familiar. Dificultad diagnóstica. Dificultades en su tratamiento ( polifarmacia, interacciones , dificil predecir e identificar respuesta) Brummel -Smith, JAGS 2004

Demencia y Dolor 323 paciente Demencia severa, 18 meses 54,8% fallecen . Fiebre 53%, Neumonía 41%, Trastor aliment 86% Los síntomas que mayor disconfort : disnea 46%, dolor 39,1% úlcera de presión 38,7%, agitación 53,6% y aspiración 40,7%. Ultimos 3 meses : 40.7% reciben una intervención cruenta 29% cuidados para enfermos terminales (3 meses) En un estudio realizado por Mitchel et al que realiza un seguimiento clínico en 18 meses en 323 paciente con demencia severo en 22 residencias observan: 54,8% fallecen . Los síntomas que mayor disconfort producen: disnea 46%, dolor 39,1% úlcera de presión 38,7%, agitación 53,6% y aspiración 40,7%. En los últimos 3 meses de vida el 40.7% habían recibido una intervención cruenta definido como: hospitalización, visita a urgencias, terapia parenteral o nutrición enteral con sonda nasogastrica o PEG. Solo un 29% de los enfermos recibieron cuidados para enfermos terminales (la mayor parte en los 3 últimos meses) Los enfermos que recibieron planifiacion cuidados paliativos se beneficiaro de menores intervenciones cruentes

Demencia y dolor Importancia La edad factor riesgo: Demencia y dolor Prevalencia: 75% >77 a, 68% >85 a. Residencias: 70-85%. 60% 80% Demencias estadio grave Infradiagnosticado e infravalorado (Profesionales) Conceptos erroneos Dificultad para reconocerlo ( Demencia) Consecuencias: ↑ Trastorno conductual, consumo psicotropos Uso servico urgencias , No ↑ mortalidad RETO: Demencia Dolor Alaba j. Rev Soc Esp Dolor-2009, 2011 Aida B, JAGS 2004 El dolor es resultado de un proceso natural del envejecimiento La percepción dolorosa o sensibilidad disminuyen con la edad Los efectos secundarios del tratamiento ( narcótico) lo hacen peligroso para el anciano Prescripción analgesia a Demanda Dificultad para reconocer los síntomas Ausencia de instrumentos validados Miedo por parte del familiar del significado sintoma Miedo de las consecuencias del tratamiento Consecuencias, en el estudio de Brummel Smith seguimiento a un año RETO: Alta prevalencia y sus conscuencias paciente y familiar. Dificultad diagnóstica. Dificultades en su tratamiento ( polifarmacia, interacciones , dificil predecir e identificar respuesta) Brummel -Smith, JAGS 2004

Demencia y dolor Valoración Percepción del dolor en la Enfermedad Alzheimer Experimentan menor dolor (no estadiaje enfermedad) En fase temprana más dolor que fase tardía Mismo umbral del dolor, mayor tolerancia Presentan umbral más alto para la activación autonómica Reducción de los aspectos emocionales, afectivos del dolor La capacidad analgésica del placebo desaparece Son más sensibles al dolor agudo que al crónico Aida B, JAGS 2004 Las personas sin demencia experimentan más dolor que los pacientes con EA con independencia estadiaje enfermedad Los pacientes EA fase temprana reportan más dolor que aquellos fase tardía Los pacientes con EA tienen mismo umbral del dolor pero una significativa mayor tolerancia al mismo Presentan umbral más alto para la activación autonómica Reducción de los aspectos emocionales, afectivos del dolor La capacidad analgésica del placebo desaparece Son más sensibles al dolor agudo que al crónico J Alava Rev Soc Esp Dolor 2011

Demencia y dolor: Etiología Enf musculoesqueléticas: Artrosis. Osteoporosis etc Cancer Isquemia arterial crónica Neuropatías ( herpes, diabético) Inmovilidad Contracturas, distonías, Demencia: dolor central ,neuropático Desnutrición , Ulceras de presión Infecciones Procesos invasivos ( vías, sondas etc) 80% mayores de 65 años tiene sufre artrosis o artritis: gonalgia, lumbagos Demencia parkinson vascular, frecuente dolor radicular, neuropático etc Olson E . Geriatric Palliative Care . 2003. Herr K . Clin Geriatric Med 2001.

Demencia y dolor Valoración Dolor versus Disconfort Conductas que pueden reflejar dolor Expresiones faciales: Boca cerrada, ceño fruncido Verbalizaciones , vocalizaciones , gemidos , gritos Movimientos corporales: puños cerrados roces cutáneos Cambios en las interacciones personales : agresividad , Cambios de los parámetros de actividad o rutinas : rechazar el alimento , cambio apetito, cambio patrón sueño Cambios del estado mental; llanto, confusión Warden . JAMDA 2003 Aida B, JAGS 2004 DOLOR-SUBJETIVO, MANIFESTACIONES AUTONOMICAS O TRASTORNO COMPORTAMIENTO. Disconfort es usado para referirse la objetiva evaluacion del dolor. Se define como la presencia de comportamientos del paciente que expersan estados físicos o emocionales negativos que podrían ser manifestaciones del dolor PREVALECE LOS TRASTORNO S CONDUCTA DOLOROSA CON RESPECTO TRASTORNO AUTONÓMICO. HIERRO SONDA URINARIA Expresiones faciales: Boca cerrada , labio superior montado , ceño fruncido, omega frontal Verbalizaciones , vocalizaciones , gemidos , gritos Movimientos corporales: puños cerrados dificil abrir, agarrarse , movimientos incoordinados, roces cutáneos repetitivos Cambios en las interacciones personales : agresividad , combatividad , descenso de las interacciones sociales Cambios de los parámetros de actividad o rutinas : rechazar el alimento , cambio apetito, cambio patrón sueño Cambios del estado mental; llanto, confusión , irritabilidad , estrés AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Demencia y dolor Valoración-Instrumentos Autoinformes, Medidas fisiológicas, Comportamiento PAINAD 1 2 Punt Respiración independiente de la verbalización – vocalización del dolor Normal Respiración dificultosa ocasionalmente. Cortos periodos de hiper-ventilación Respiración dificultosa y ruidosa. Largos periodos de hiperventilación . Respiración de Cheyne-Stockes Vocalización-verbalización negativa Ninguna Gemidos o quejidos ocasionales. Habla con volumen bajo o con desaprobación Llamadas agitadas repetitivas. Gemidos y quejidos en volumen alto. Llanto Expresión facial Sonriente o inexpresivo Triste , atemorizado. Ceño fruncido Muecas de disgusto y desaprobación Lenguaje corporal Relajado Tenso. Camina de forma angustiada . No para quieto con las manos Rígido. Puños cerrados, Rodillas flexionadas. Agarra o empuja Agresividad física Consolabilidad No necesita que se le consuele Se distrae o tranquiliza hablándole o tocándole Es imposible consolarle, distraerle o tranquilizarle Disconfort es usado para referirse la objetiva evaluacion del dolor. Se define como la presencia de comportamientos del paciente que expersan estados físicos o emocionales negativos que podrían ser manifestaciones del dolor Expresiones faciales: Boca cerrada , labio superior montado , ceño fruncido, omega frontal Verbalizaciones , vocalizaciones , gemidos , gritos Movimientos corporales: puños cerrados dificil abrir, agarrarse , movimientos incoordinados, roces cutáneos repetitivos Cambios en las interacciones personales : agresividad , combatividad , descenso de las interacciones sociales Cambios de los parámetros de actividad o rutinas : rechazar el alimento , cambio apetito, cambio patrón sueño Cambios del estado mental; llanto, confusión , irritabilidad , estrés Liu JY et al . J Pain Symtom Manage. 2010

Demencia y dolor Manejo y tratamiento La dificultad de relación con el medio condiciona una infravaloración de este problema por parte de los cuidadores y profesionales Debemos anticiparnos y asumir la existencia del dolor Conducta dolorosa (no solo síntomas obvios) versus disconfort Relacionado con el movimiento Necesidades básicas cubiertas Factores desencadenantes Si la presencia del dolor es dudosa , la intervención analgésica podría ser considerada Aida B, JAGS 2004 Desde el punto de vista práctico ante cualquier conducta sospechosa de ser causado por dolor, debemos valorar si se incrementa o no con el movimiento considerando las medicaciones previas , intentando modificar el dolor provocado con el movimiento y tranquilizar el temor relacionado con la conducta . Si la conducta no se relaciona con el movimiento debe garantizarse que las necesidades básicas de confort estan resuelto ( higiene (deposición), hambre, sed , calor o frío) e iniciar la busqueda de posibles factores desencadenante ( estreñimiento, infeccion urinaria, retencion orina , infeccion respiratoria, fiebre, malnutricion, úlcera presion etc AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Demencia y dolor Manejo y tratamiento No se dispone de evidencias de eficacia y seguridad Consenso expertos (Trabajo intuitivo) El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico Vía oral de elección, escala analgésica Inicio lento y continuacion lenta Paracetamol primera elección Cuidado Aines ( toxicidad cardiovascular, renal , HAD ) Los opiaceos son útiles, adelantarnos efectos secundarios Objetivos, y seguimiento , tiempo??? Aida B, JAGS 2004 No se dispone de evidencias de seguridad y eficacia de los diferentes fármacos analgésicos en este grupo poblaciión y muchos menos en ancianos con demencia , ya que estos pacientes están excluidos de los ensayos clínicos Dos estudios paracetamol y con cloruro morfico 10 mg el primero no cambios, el segundo mejoria trastorno conductual El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico ( Fisioterapia, terapias conductuales, movilidad etc) Vía oral de elección, escala analgésica Inicio lento y continuacion lenta Paracetamol primera elección Cuidado Aines ( toxicidad cardiovascular, renal , HAD ) Los opiaceos son útiles, adelantarnos efectos secundarios AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Demencia Estreñimiento 80% de éstos enfermos, Infradiagnosticado. Evitar errores Síntoma: <2/semana, heces duras, dificultad, evacuación incompleta Impactación fecal Etiología: Inmovilidad, Fármacos sedantes, Dolor . AGUA . Idiop. Sintomatologia: Disconfort, Dolor , Hiporexia, Nauseas y vómitos Complicaciones: Pseudo diarrea, Agitación Delirium, incontinencia, RAO. Mareo e hipotensión , perforación Tratamiento: solucionar factor desencadenante. Medidas no farmacológicas ( Prevención) Aida B, JAGS 2004 Es normal que no haga de vientre por que no come nada Toda la vida ha sido un reloj , no te preocupes que no se estriño Estos dias no hemos dados sobre ya que realiza heces blandas Lleva una semana estreñido y ahora descomposición AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Demencia Estreñimiento Medidas no farmacológicas: Abundante AGUA, y fibra. Ejercicio Horario regular (hábito), baño (evitar cama o bacinilla o pañal) Aceite oliva ayunas, vaso agua caliente, kiwi Evitar alimentos astringentes. Cuidado medicación Tratamiento farmacológico: ¿Cuando? Tipos :Formadores bolo, laxantes osmóticos, Reblandecedores fecal. Secretagogos, Agonistas 5HT, Biofeedback Impactación fecal: Extracción digital, Enema Aida B, JAGS 2004 Abundante AGUA,2LITROS y fibra Horario regular (hábito), baño (evitar cama o bacinilla o pañal) Aceite oliva ayunas y comidas, vaso agua caliente, kiwi Evitar alimentos astringentes. Cuidado medicación Medicacion de por vida, a no ser factor precipitante, fármacos seguros, mucha agua) + de 3 dias enema micralax, 5 días enema Cassen, ( aceite oliva) PRUCALOPRIDE, SEN AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Demencia Retención urinaria Incapacidad para vaciar la vejiga. Agudo o crónico Etiología: contracción deficiente (Hombres mixta), Estreñimiento, dolor , inmovilidad, fármacos Sintomatologia: Dificultad para orinar. Disuria Plenitud vesical. Dolor suprapúbico. Flujo de orina lenta por cambios .TENESMO y POLAQUIURIA Complicaciones: ITU, incontinencia urinaria goteo Tratamiento: solucionar factor desencadenante. Sondaje , micciones programadas Aida B, JAGS 2004 Etiología: Fuerza de contracción deficiente del músculo detrusor ( Neurologico , diabetes, fármacos) (Hombres mixta) Sintomatologia: Cambios ritmo y cantidad diuresis, polaquiuria, dolor Disminución de la diuresis. Dificultad para orinar. Incapacidad para orinar. Micción dolorosa (disuria). Plenitud vesical. Dolor suprapúbico. Flujo de orina lenta por cambios (puede desarrollarse tanto repentina como gradualmente). No agua por la noche AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Demencia Anorexia .Hiporexia 80% en fases avanzadas Definicion. Déficit ingesta. Puede indicar terminalidad Relacionado trastorno del comportamiento Multifactorial Inmovilidad. Sitiofobia Disfagia Problemas bucales, xerosis, ulceras, infeccion Enfermedad subyacente ( dolor , estreñimiento , infeccion etc) Medicamentoso Dispraxia bucolingual Aida B, JAGS 2004 Negativa ingesta , cierra la boca, escupe la comida, No traga Base inflamatoria, caquexia , sarcopenia Miedo a comer

Demencia y dolor Trastorno comportamiento alimentario Dispraxia – Trastorno de la atención Comportamiento de oposición Componente selectivo Apraxia bucal de la alimentación Disfagia orofaringea Blandford , SERDI 1998 Dispraxia-Transtorno de la atención (necesita ser incitado, engatusado y/oguiado)1. Hay que entretenerlo para que coma.2. Mezcla y juega con la comida antes de comérsela.3. Habla contínuamente durante la comida y no come.4. Abandona la mesa durante la comida.5. Come cosas no comestibles.6. Utiliza las manos en lugar de los cubiertos. Comportamientos de oposición 1. Pone las manos delante de la boca.2. Rechaza la comida o a quien se la dá.3. Agarra, golpea o muerde a quien intenta darle de comer.4. Mueve la cabeza cuando se le quiere dar de comer.5. Escupe o tira la comida.6. Intenta hacer desaparecer la comida ( la tira al WC...). Componentes selectivos (exigen cambio de régimen)1. Solo come la comida troceada.2. Solo come purés.3. Acepta esencialmente líquidos.4. Solo acepta líquidos.5. Solo come lo que le gusta. Apraxia bucal de la alimentación RUMIACION 1. No abre la boca espontáneamente cuando se le presenta la comida.2. Solo abre la boca si se le guía.3. Aprieta los labios, impidiendo la entrada de la comida.4. Cierra la boca, aprieta los dientes y los labios.5. Acepta la comida y después la escupe.6. Acepta la comida, pero no la traga.7. La comida le resbala dela boca.8. Realiza continuos movimientos con la boca y la lengua que impiden ladeglución. Disfagia faringoesofágica 1. Atragantamientos, sofoco, ahogo.2. Tos.3. Voz ronca. QUE COMA EL SOLO

Demencia Xerostomía mucositis Evitar factores desencadenantes Hidratacion de la mucosa oral ( agua, yogures etc) Alimentos fríos y dulces Limpieza bucal, Bicarbonato Evitar alimentos ácidos y calientes Añadir aceite, mantequilla , crema bechamel, suaviza la mucosa evita el dolor Manzanilla, llagas ( sucralfato) Utilizar consistencia Líquida Pequeñas cantidades , varias veces Aida B, JAGS 2004 Urbal

Demencia Anorexia- hiporexia Evitar factores desencadenantes Ambiente tranquilo, mesa, acompañado, hábito, cuidado la presentación . no distraer Cambio actividad antes de las comidas ( paseo, etc) Varias veces al día, pequeñas cantidades, Aprovechar desayuno . Darle lo que le gusta , evitar comida insipida (sal) Poca agua con las comidas , 1,5 litros-2 durante dia Alimentos acidos, zuma frutas estimulan apetito Suplementos con concentrados proteicoenergético naturales ( huevo rallado, natillas, jamon picado etc Cuidados suplementos enterales??? Disgeusia : alimentos horno o cocidos Aida B, JAGS 2004 Es normal que no haga de vientre por que no come nada Toda la vida ha sido un reloj , no te preocupes que no se estriño Estos dias no hemos dados sobre ya que realiza heces blandas Lleva una semana estreñido y ahora descomposición AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Demencia Disfagia orofaringe Evitar factores desencadenantes , medicación Problema muy común fases terminales Más frecuente para líquidos Síntomas: Tos, voz ronca humedecida, comida boca, atragantamiento estertores Complicacion: atragantamiento , aspiración Manejo: Coma tranquilo, despacio, erguido, flexion tronco Textura uniforme Líquidos con espesante No indicado sondaje Aida B, JAGS 2004 Es normal que no haga de vientre por que no come nada Toda la vida ha sido un reloj , no te preocupes que no se estriño Estos dias no hemos dados sobre ya que realiza heces blandas Lleva una semana estreñido y ahora descomposición AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Manejo del Disconfort Conducta dolorosa Disconfort Disconfort mecánico Relacionado con el movimiento Sí No Disconfort mecánico Necesidades básicas Factores desencadenantes Importancia medidas no farmacológicas como farmacológicas Factores desencadenante: a parte dolor mecánico. Impactacion fecal y retención Necesidades básicas cubiertas ( sed, hambre, eliminación???, higiene) Fractura de cadera????? PREVENCION DISTONIAS, FLEXIONES ARTICULARES, TIC, TEMBLORES, EPILEPSIA Tratamiento Monitorizar síntomas - Vigilancia

Gracias…… El envejecimiento progresivo de la población lleva consigo un aumento progresivo de enfermedades crónicas no oncológicas, con fases de terminalidad . Un área en el que existe menor investigación y conocimiento que el desarrollado en las enferemedades malignas ( previsibles en su evolúción , terminalidad y tratamiento) A medida que la población envejece , el patrón de enfermedades también cambia, actualmente las personas mueren de enfermedades crónicas ( demencia) y en muchas ocasiones es difícil establecer cual es la causa fundamental de la muerte . La mayor parte de estos enfermos fallecen en hospitales , instituciones , sin una atención adecuada al final de la vida, pocos fallecen en su propio domicilio .-Una de dichas patologías es la demencia, Algunos autores hablan de la gran epidemia Siglo XXI. ( Un 20-25% personas mayores de 80 años padecen o presentaran este problema. La demencia es una enfermedad progresiva y no curable, y su gestión en las últimas etapas debe seguir un enfoque de cuidados paliativos. Sin embargo, la realidad es otra, muchos pacientes con demencia avanzada sostener las intervenciones agresivas con intención de curar o prolongar la vida, pero que realmente no mejoran su supervivencia y podrían obstaculizar su comodidad y calidad de vida. Esto se explica probablemente por varios motivos: 1- Es dificil identificar la fase de terminalidad de estos procesos no oncológico, y cuando se identifica es díficil aceptarla por parte de los profesionales , y familiares a diferenicas enfermedades oncológicas 2- Visión dicotómica de la medicina tradicional de los cuidados curativos que prolongan la vida son incompatibles con las medidas terapeuticas que evitan sufrimiento, asegura el confort y la calidad de vida del paciente . Esto hace que estos cuiados palitivos lleguen tarde 3- Falta de conocimiento o investigación sobre la evolución de estas patologías en esta fase, y de las medidas terapéuticas realizadas , evitando la futilidad y sufrimiento ( antibioterapia etce) En el estudio de Mitchell et al26 en pacientes con demencia avanzada destaca que el 67% de muertes relacionadas con demencias ocurre en instituciones. Llama la atención el hecho de que al ingreso, sólo el 1% de estos enfermos son reconocidos como terminales, en cambio un 71% de los pacientes con demencia avanzada muere en los primeros seis meses del ingreso. Esto implica que los cuidados paliativos sean poco utilizados y, en cambio, sea frecuente la utilización de otras terapias y técnicas agresivas, como Dado que el curso evolutivo de las enfermedades crónicas en los ancianos es difícil de predecir, la aproximación paliativa a los pacientes tiene que basarse mas en cubrir las necesidades y los problemas de los enfermos y de la familia que en el pronóstico de la enfermedad

Definición Palliative Care ( World Health Organization, 2002). "Un enfoque o método que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan los problemas asociados con una enfermedad potencialmente mortal, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y "espiritual (Organización Mundial de la Salud, 2002)." "Un enfoque o método que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan los problemas asociados con una enfermedad potencialmente mortal, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y "espiritual (Organización Mundial de la Salud, 2002)." El instituto de Medina Americano define como buena muerte aquella que ocurre libre de sufrimiento , para el paciente y su familia, respetando los deseos del paciente y donde la atención realizada sea razonableente consistente con los valores y la cultura de la sociedad donde ésta transcurre.