TUMORES GASTROINTESTINALES Ana Milena Roldán Oncología Clínica

CONTENIDO 1. CÁNCER DE ESÓFAGO 2. CÁNCER GÁSTRICO 3. CÁNCER COLORRECTAL

ANATOMÍA DEL ESÓFAGO

CÁNCER DE ESÓFAGO 3959 (14.3%) 549 ( 2%) 507 (3%) MEN WOMEN

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia muy variable en el mundo..

ETIOLOGÍA ADENOCARCINOMA Hombre : Mujer 6:1 Reflujo gastroesofágico. Obesidad Esófago de Barret. Infección por H.Pylori ESCAMOCELULAR Hombres > de 50 años, con mayor incidencia en raza negra . Alcohol/Tabaco Nitritos, toxinas, cáusticos, radiación, Acalasia, Bisfosfonatos, Tilosis, S. Plummer Vinson, HPV. Tamizaje en Esófago de Barrett con EDS (Intervalo condicionado por el grado de displasia). DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition.

CLÍNICA Características clínicas Disfagia (sólidos y/o líquidos) 10% en el tercio superior (cervical) 35% en el tercio medio (torácico) 55% en el tercio inferior (abdominal) Disfagia (sólidos y/o líquidos) Compromiso circunferencial ≥ 60%. Odinofagia, dolor torácico, vómitos, regurgitación, epigastralgia, pérdida de peso. DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition.

CLÍNICA Patrón de extensión Síndrome Paraneoplásico G. linfáticos regionales y supraclaviculares. Hígado, pulmón, pleura y hueso. Fístulas traqueoesofágicas. Síndrome Paraneoplásico Hipercalcemia Tumoral (PTHrP) DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition.

DIAGNÓSTICO ESOFAGOSCOPIA de elección. Evaluación de laringe/faringe y Visualización de la lesión y biopsia. 30% negativos (se recomiendan varias biopsias) Evaluación citológica de rutina. Evaluación de laringe/faringe y estómago. TAC contrastado de Tórax y Abdomen. Ecoendoscopia y PET (Enfermedad resecable). DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition.

ESTADIFICACIÓN: TNM

ESTADIFICACIÓN: TNM

TRATAMIENTO CIRUGÍA: RADIOTERAPIA: -Sólo posible en 45% - Operador dependiente. -Márgenes quirúrgicos positivos con frecuencia. -Mortalidad postoperatoria relevante (Fístulas, abscesos subfrénicos, complicaciones respiratorias). RADIOTERAPIA: -Similar a Cirugía en supervivencia. -Menor control de síntomas obstructivos. QUIMIORRADIOTERAPIA: -Combinación con Platino (Incrementa tasa de respuestas y supervivencia en pacientes seleccionados). MAL PRONÓSTICO: Supervivencia a 5 años ≤ 5%. TRATAMIENTO

CÁNCER GÁSTRICO Recordemos Anatomía…..

CÁNCER GÁSTRICO 3959 (14.3%) MEN WOMEN 3959 (14.3%) 3080 (18%) 3959 (14.3%) 3959 (14.3%) 3080 (18%) 2679 (8.7 %) 2065 (11.9%) MEN WOMEN

EPIDEMIOLOGÍA Existen diferencias geográficas…

ETIOLOGÍA Ingestión de nitratos (alimentos secos, ahumados, embutidos o salados). Bacterias convierten nitratos a nitritos carcinogénicos. H. pylori. Pérdida de acidez gástrica . Aclorhidria (Antrectomía previa, Gastritis atrófica, Anemia perniciosa, Grupo sanguíneo A). Hipertrofia de los pliegues gástricos (E. de Ménetrier) Mutación de la línea germinal del gen CDH1 (E. cadherina) Carcinoma gástrico difuso familiar. DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

HISTOPATOLOGÍA 90% Adenocarcinomas 10% Linfomas, GIST… Histología: clasificación Lauren (1965) DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA Disminución de la incidencia de cáncer gástrico distal en el mundo Occidental….. … pero incremento de la incidencia de cáncer proximal y adenocarcinomas de la UGE Adenocarcinoma de UGE Más agresivo. Peor pronóstico que los distales. Mayor tendencia a la afectación ganglionar y linfática. Predominancia masculina. Incrementando dramáticamente en incidencia. Puede tratarse como cáncer de esófago o estómago.

CLÍNICA Asintomático hasta enfermedad avanzada Dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia, astenia. SÍNTOMAS LOCALIZADORES: Disfagia: cardias Nauseas y Vómitos: Síndrome pilórico Saciedad precoz. Sangrado digestivo. Ascitis, ictericia, masa palpable: C. AVANZADO SÍNTOMAS POR DISEMINACIÓN: Carcinomatosis peritoneal Metástasis supraclaviculares: Ganglio de Virchow- Troisier Metástasis axilares: Ganglio de Irish. Metástasis al ovario: Tumor de Krukenberg. Metástasis periumbilicales : Ganglio de la hermana María José Afectación tumoral de Saco Douglas: Tabique rectal de Blummer.

CLÍNICA Cuando sospechar ??????? Presentaciones clínicas raras: Anemia ferropénica en hombres. Sangre oculta en fecales. Presentaciones clínicas raras: Tromboflebitis migratorias (S. De Trousseau). Anemia hemolítica microangiopática. Queratosis seborreica difusa (S. de Leser-Trélat). Acantosis nigricans.

CLÍNICA

CLÍNICA

DIAGNOSTICO ESTUDIOS BARITADOS: Puede detectar lesiones y pérdida de la distensibilidad. Falsos negativos hasta en el 50%. Detección de Neoplasias en estadios tempranos 14%. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR GOLD-STANDARD Mayor Sensibilidad y Especificidad. Permite visualización y localización tumoral. Obtener el diagnóstico: Biopsia y citología. Planificar estrategia de tratamiento. No existen marcadores tumorales específicos para este tumor. Programas de screening son costo-efectivos en áreas de alto riesgo (Asia). DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

ESTADIFICACIÓN AJCC TNM 7th Ed, 2010

ESTADIFICACIÓN > 50% de los pacientes al diagnóstico presentan enfermedad localmente avanzada o metastásica. Estadio I : SV los 5 años: 50%, Estadio II: SV a los 5 años: 29%, Estadio III: SV a los 5 años: 13%, Estadio IV: SV a los 10 años: 3%. AJCC TNM 7th Ed, 2010

BIOLOGÍA MOLECULAR

TRATAMIENTO ENFERMEDAD NO METASTÁSICA Gastrectomía (con vaciamiento ganglionar) Única opción curativa. Subtotal para tumores distales. Total para tumores proximales. Quimioterapia y/o Radioterapia en enfermedad resecable. QT-RT postoperatoria (MacDonald) QT perioperatoria (MAGIC) Quimioterapia adyuvante (CLASSIC)

TRATAMIENTO Gastrectomía Total/ Subtotal. Linfadenectomía > = 15 G. aislados (D1+). Al menos una D1 (G. perigástricos) D2 (G. eje celíaco) Recomendación. Márgenes negativos No de rutina esplenectomía ni pancreatectomía.

TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTÁSICA Gastrectomía paliativa. Stent +/- Radioterapia Si hay obstrucción y no es candidato a cirugía. Quimioterapia paliativa Primera línea Segunda línea

TRATAMIENTO Segunda línea Primera línea: 4 meses vs 11 meses. 3 drogas > 2, 2 > 1, 1 > 0. 3 drogas > Toxicidad. Epirrubicina + Platino + Fluoropirimidina (ECF, EOF, ECX, o EOX) Docetaxel + Cisplatino + Fluoruracilo (DCF) Her2+: Adicionar Trastuzu6mab (supervivencia 13.8 meses) Segunda línea Irinotecán o Docetaxel > Terapia de soporte (en pacientes seleccionados) Bang YJ, Lancet. 2010, J Clin Oncol 2000;24:2903-2909

CÁNCER COLORRECTAL Recordemos Anatomía…

CÁNCER COLORRECTAL 3959 (14.3%) MEN WOMEN 1832 (6.6%) 2275 (7.4%) 3959 (14.3%) 1832 (6.6%) 2275 (7.4%) 1104 (6.6%) 1284 (7.4%) MEN WOMEN

EPIDEMIOLOGÍA Existen diferencias geográficas…

PÓLIPOS PÓLIPOS ADENOMATOSOS (60-70%) Tubulares, tubulovellosos y vellosos. 30% edad media, 50% ancianos. 1% terminan en Cáncer. Los pólipos sésiles y grandes son los de mayor riesgo (10% en ≥ 2.5 cm). Pólipos sincrónicos en 30%. Recurrencia en 30-50% Intervalo inicio-evidenciable: aprox. 5 años. Colonoscopia máximo cada 3 años. DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

FACTORES DE RIESGO CÁNCER ESPORADICO ( 80%) Obesidad: Grasas animales aumentan las bacterias anaerobias intestinales, transforman sales biliares a carcinógenos. Grasas animales aumentan colesterol y este aumenta pólipos. Obesidad (inactividad) aumenta IGF-1. Enfermedad inflamatoria intestinal. Bacteremia por Streptococcus Bovis. Tabaquismo DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

FACTORES DE RIESGO Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerativa: 30% a los 25- 30 años. Riesgo mayor en pacientes jóvenes con pancolitis. La colonoscopia es ineficaz como tamizaje en este grupo. Se recomienda colectomía total en pacientes con más de 15 años de enfermedad NO controlada (con exacerbaciones) DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

FACTORES DE RIESGO CÁNCER HEREDITARIO (20%) Poliposis Adenomatosa Familiar (P.A.F.) 1 % de todos los CRC. Autosomico Dominante, (pérdida alélica del 5q (APC)) Múltiples pólipos adenomatosos (>100), que tapizan la mucosa rectocolónica. Riesgo de cáncer de colon: 100% Tratamiento: Colectomía total Tamizaje: Rectosigmoidoscopia 15-35 años de edad Síndrome de Gardner. Síndrome de Turcot. DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

FACTORES DE RIESGO Cáncer de colon hereditario no polipósico (S. Lynch) Autosomico dominante, 2-4 % de todos CRC. 3 o más familiares con cáncer de colon o recto Al menos 1 familiar afecto de 1º con los otros dos: Cáncer de colon en menor de 50 años. Cáncer de colon que afecta a 2 generaciones sucesivas. hMSH2 (Cromosoma 2), hMLH1 (Cromosoma 3) Daño en la reparación del DNA, inestabilidad microsatelital Neoplasias sincrónicas y metacrónicas. Colonoscopia cada 2 años, a partir de los 25 años. DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

PREVENCIÓN PRIMARIA Aspirina y NSAIDs Ácido fólico y calcio oral Reduce el riesgo de adenomas, regresión de pólipos (Estudios observacionales) Ácido fólico y calcio oral Reduce el riesgo de pólipos adenomatosos. Vitamina D Puede prevenir el Cáncer de colon “Antioxidantes” Ineficaces (No estudios definitivos) Estrógenos exógenos Disminuyen el cáncer de colon DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

TAMIZAJE Tacto Rectal anual > 40 años. Sangre Oculta anual > 50 años. Sigmoidoscopia cada 5 años en > 50 años. Alta proporción de falsos positivos 2-4% de los pacientes son positivos 10% con cáncer, 20-30% con pólipos Colonoscopia con doble contraste cada 10ª Iniciando a los 50 años. Colonoscopia completa Costo-efectiva? DNA en fecales

TAMIZAJE

TAMIZAJE

COLON TRANSVERSO Y DESCENDENTE CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO COLON ASCENDENTE Sangrado. Anemia Ferropénica. COLON TRANSVERSO Y DESCENDENTE Cólicos. Alteración del hábito intestinal Obstrucción , perforación. SIGMOIDES-RECTO Hematoquecia. Tenesmo. Heces acintadas. Diagnóstico: Colonoscopia completa + Biopsia. DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN TAC contrastado de Tórax y Abdomen total. Analítica completa + CEA preoperatorio. Colonoscopia total (que incluya ciego). Para Cáncer de recto, adicionar: RM de pelvis (Evaluar N y fascia mesorrectal) Ultrasonido endoscópico rectal (Evaluar T) DeVita. Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

ESTADIFICACIÓN

ESTADIFICACIÓN AJCC, TNM 7º Ed., 2010

ESTADIFICACIÓN ESTADIOS AL DIAGNÓSTICO: ESTADIO I: 15 % ( SV a los 5 años 85-95% ). ESTADIO II: 20-30% (SV a los 5 años 65-80%). ESTADIO III: 30-40% (SV a los 5 años 30-60%) ESTADIO IV: 20-25% ( SV a los 5 años <10%)

FACTORES PRONOSTICOS Número de ganglios linfáticos regionales comprometidos (mínimo 12 ganglios examinados) Extensión de la pared colónica. Pobre diferenciación (Grado 3). Debut con Perforación o Obstrucción. Compromiso de órganos vecinos (por extensión directa T4). Invasión venosa, linfática o perineural. Elevación preoperatoria del CEA (>5 ng/mL). Variantes histológicas (anillo de sello, mucinosos..) Aneuploidia. 18q-.

PATRONES DE DISEMINACIÓN Ganglios linfáticos regionales. Hígado Vía porta. Sitio inicial en 30%. Comprometido en 2/3 al momento de la muerte. Raro enf. Metastásica a otros niveles sin previo compromiso hepático. Pulmón Puede ser sitio inicial en cáncer de recto distal. Vía plexo venoso paravertebral Ganglios supraclaviculares Puede ser sitio inicial en cáncer de recto distal Otros: Hueso , cerebro, etc…. DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

ANTES DE TOMAR CUALQUIER DECISIÓN…. EDAD (> o < 70 años) ESTADO FUNCIONAL (ECOG 0-4) NEOPLASIA (Colon /Recto) CIRUGÍA : -R0-R1-R2. -Número de ganglios resecados. -Invasión vascular, linfática o perineural. -TME en Recto. BIOMARCADORES MSI (Estadío II). Mutación del KRAS (Enfermedad metastásica) DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

ANTES DE TOMAR CUALQUIER DECISIÓN…. ESTADÍO Estadio I Estadio II (T3-4N0M0) +/- Factores de riesgo. Estadio III (N+) Estadio IV M1a (Resecable y/o Potencialmente convertible). M1a no resecable y M1b. Intervalo Cirugía e inicio terapia adyuvante. < 4 semanas 4 - 12 semanas >de 12 semanas

QUMIOTERAPIA ESTANDAR 5-FLUORACILO Modulado por folinato para incrementar eficacia. Infusión intravenosa. Toxicidad Diarrea Mucositis Mielosupresión CAPECITABINA Prodroga de Fluoruracilo Vía oral. Síndrome mano-pie Harrison’s PIM, 18th Ed, 2012 – Chapter 91 (Robert Mayer)

ANTICUERPOS MONOCLONALES BEVACIZUMAB : K-RAS MUTADO (40%) o K-RAS NATIVO Anticuerpo monoclonal anti VEGF Se combina con Quimioterapia Toxicidad: Hipertensión, Proteinuria, Eventos tromboembólicos, Perforación intestinal CETUXIMAB: K-RAS NATIVO Anticuerpo monoclonal anti EGFR Activo como agente único Toxicidad: Rash acneiforme, Diarrea, Hipomagnesemia DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO: COLON: Hemicolectomía (electiva o urgente) Hemicolecotomía ampliada o Colectomía total según la localización tumoral. Resección ganglios (≥ 12) regionales RECTO: Resección local. Resección Anterior (preservando esfínteres). Amputación abdomino-perineal (colostomía permanente). DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

TRATAMIENTO TME (Excisión transmesorrectal) en cáncer de recto Disminuye el riesgo de recurrencia local a 10% (de 25%). Resección ganglios (≥12) regionales. Radioterapia Se recomienda en Cáncer de recto (estructura fija) Disminuye el riesgo de recurrencia local en E. II y III. QT-RT adyuvante (5-FU o Capecitabina) Disminuye recurrencia local y aumenta supervivencia global. Neoadyuvante es preferida para Estadíos II y III. DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 9th Edition

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Incrementa la supervivencia en estadíos III (ganglios +) en 30%. Indicada en estadíos II + factores de riesgo . Iniciar antes de 4 semanas post –cirugía. FOLFOX o XELOX por 6 meses. Fluoropirimidinas sin oxaliplatino. Junto con Radioterapia ≥ 70 años de edad. Estadíos II de alto riesgo. André T, N Engl J Med. 2004

TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTÁSICA Cirugía Quimioterapia Colectomía si hay síntomas locales Obstrucción, perforación, sangrado, dolor Metastasectomía hepática o pulmonar, si es posible Contraindicada si metástasis en otros sitios Supervivencia a 5 años de 25-30% Se continúa con quimioterapia “adyuvante” por 6 meses Quimioterapia Incrementa la supervivencia (de 6 a 24 meses) Fluoropirimidinas + (Oxaliplatino o/y Irinotecán) +/- (Bevacizumab o Cetuximab) Cetuximab INEFICAZ con mutación del K-ras

TRATAMIENTO ENFERMEDAD METASTÁSICA No resecables Potencialmente convertibles a quirúrgicos Quimioterapia de alta eficacia x 2-3 meses y reevaluar respuesta. FOLFIRINOX (FU + Oxaliplatino + Irinotecán) Bevacizumab + FOLFIRI Cetuximab + FOLFIRI (si K-ras nativo) Metastasectomía si se obtiene la conversión. No convertibles Secuenciar los esquemas de tratamiento disponibles. Fluoropirimidina infusional o capecitabina óptimos. Bevacizumab + Quimioterapia. Cetuximab en primera línea, o luego de progresión :Sólo si K-RAS nativo

GRACIAS anamileroldan@hotmail.com