Fisiopatología de la Diarrea 2004 Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterología Escuela de Medicina Pontificia universidad Católica de Chile

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Fisiopatología de la diarrea Definición objetiva: Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h) Definición Clínica Deposiciones de consistencia disminuida Aumento de la frecuencia (generalmente  3 veces/día) Puede asociarse a evidencias de lesión estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Fisiología hidrosalina intestinal Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática = 290.

Gap osmótico fecal Definición: Diferencia de osmolalidad en la deposición entre el teórico (290) y el real (medido en la deposición) 290 - 2 (Na+ + K+) fecal. Normal < 100 (Usualmente es < 50)

Fisiopatología de la diarrea: Clasificación Alteración de la absorción () Osmótica Alteración de la secreción () Secretora Alteración de la motilidad ( o  ) Inflamación de la mucosa intestinal Inflamatoria

Fisiopatología de la diarrea osmótica Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas). Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular Disminuye la osmolaridad intraluminal. Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+). GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Fisiopatología de la diarrea osmótica: causas Exógenos Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Antiácidos (Mg+2 ) Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina) Endógenos Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas) HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos) Ayuno : cede la diarrea Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I. Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) Luminal (enterotoxina) Local Sistémica  AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secreción de H20 hacia el lumen Inhibición de la absorción.

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción. NaCl CL- HCO3- Agonistas de la secreción NaCl Vellosidad  AMPc CL- HCO3- Cripta ENTEROCITO VELLOSIDADES

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción II. Estímulo a las celulas enterocromafines Quimiosensibles Mecanosensibles Secreción de sustancias neuroendocrinas. Hormonas Secreción Abertura de canales de Cl  GMPc  Ca+2 Sistema Nervioso Entérico Célula Enterocromafin Enterocito

Fisiopatología de la diarrea secretora: GAP osmótico fecal (Ausencia de sustancias osmóticas luminales) (Sin dilución de iones inorgánicos) 290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90) Ayuno : No cede la diarrea * Diarreas acuosas *: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo

Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según mecanismo fisiopatológico Mediados por  AMP cíclico (la mayoría) Enterotoxinas bacterianas Ácidos orgánicos (OH) Prostaglandinas Medicamentos VIP Mediado por sustancias neuroendocrinas Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc. Desconocidos Adenoma velloso, medicamentos, etc

Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según el tipo de agente clínico Exogenas Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc) Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc) Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos) Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc) Alergia intestinal sin inflamación Endógenas Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli ) Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados) Tumores productores de hormonas

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. Infecciosa es un buen ejemplo Colonización y adherencia. Invasión o entrega de citotoxinas. Respuesta inflamatoria Célular Humoral Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria  secreción intestinal  motilidad. Daño al epitelio (enterocitos)  disacaridasas, proteasas, transportadores Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos. Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas Efectos locales y sistémicos Diarrea acuosa secretora-D disentérica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria: causas Infecciosas Invasoras (bacterias, virus, parasitos) Producción de citotoxinas (bacterias) inflamatorias (autoinmunes) Tóxicas Vasculares Idiopáticas

Fisiopatología de la diarrea: Dismotilidad En toda diarrea por el  H2O intraluminal hay  motilidad. Evento único y primario es menos frecuente. Aumento de la motilidad  tiempo insuficiente para absorción. Mecanismos no están dilucidados Sistema Nervioso Entérico y extrínseco. Sustancias neurohumorales Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad Sustancias neuroendocrinas Catecolaminas Acetil colina Serotonina Histamina Opioides Colecistoquinina Motilina Somatostatina VIP Sustancia P Óxido nítrico PACAP Oral Caudal > VIP NO PACAP Sustancia P A Colina <   - +   Receptor 5-HT4  Serotonina

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad causas Hipertiroidismo Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico. Diabetes mellitus Carcinoide? Otras disautonomías?