PROCESO CONJUNTO CON ATENCIÓN PRIMARIA EN EL PACIENTE TERMINAL CONSOL IVERN DIAZ SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HOSPITAL DEL MAR. BARCELONA III CURSO de FORMACIÓN Programa ITERA 17 y 18 de Septiembre de 2010 17 y 18 de Septiembre de 2010 www.parcsalutmar.cat

ATENCIÓN DOMICILIARIA (ATDOM) Conjunto de actividades de carácter bio-psico-social y de ámbito comunitario que se realiza en el domicilio del paciente. Objetivo principal: detectar, valorar, dar soporte y hacer seguimiento de los problemas de salud y sociales del individuo y su familia, potenciando la autonomía y mejorando su calidad de vida. Médico de familia, Enfermera y Trabajadora Social Se activa a nivel hospitalario a través de la enfermera de enlace y Pre-Alt

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DE EQUIPOS DE SOPORTE (PADES) Objetivo: Proporcionar cuidados paliativos.  cuidado integral y activo de pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos. Médico de familia, 2 enfermeras y Trabajadora social El médico de UIC /Médico de familia/ PADES Da soporte al equipo de ATDOM

PADES SAP LITORAL-MAR P. MUTUAM Clot P. CIUTAT VELLA P. FORUM 10H 10I 10J 10I 10D 10C 10B 10A 1C 1E 1B 10Z Raval N. Gòtic Casc Antic 10G Poblenou Ramón Turró Besós La Mina Pau S. Martí N. S. Martí S. Clot Vila Olimpica Raval S. Barceloneta P. MUTUAM P. FORUM P. CIUTAT VELLA 4

PACIENTE CANDIDATO A ATENCION DOMICILIARIA POR IC No Terminal UIC 5

CONCEPTO DE PACIENTE NO TERMINAL EN UNA UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA (UIC) Paciente ingresado con buena respuesta al tratamiento depletivo y betabloqueantes Imposibilidad de desplazamiento a HD/CAP debido a su imposibilidad física 6

CONCEPTO DE PACIENTE TERMINAL EN UNA UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA (UIC) Paciente ingresado y refractario al tratamiento depletivo y estandar Presenta efectos secundarios (bradicardia o hipotensión) Mal control sintomático a pesar del tratamiento correcto No tributario de Cirugía Cardíaca, solo tratamiento paliativo (NYHA IV) 7

PROTOCOLO INICIAL ANTE UN PACIENTE TERMINAL EN LA UIC Médico UIC contacta con Médico de familia Conexión directa entre cardiólogo y médico de familia para consultas post-alta Se informa a la enfermera/o de enlace a través de Pre-alt O2 domiciliario en todos los casos 8

PACIENTE CANDIDATO A ATENCION DOMICILIARIA POR IC No Terminal UBA UIC 9

UNIDAD BASICO ASISTENCIAL (UBA) CAP? PADES? Médico de familia + enfermera/o del CAP Asume al paciente, o bien lo deriva a PADES La enfermera de enlace coordina el alta a domicilio 10

PACIENTE CANDIDATO A ATENCION DOMICIALIARIA POR IC No Terminal UBA PADES Gestora de casos UIC 11

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DE EQUIPOS DE SOPORTE (PADES) El médico de familia informa del paciente a PADES Proceso a seguir: Garantizan 1ª visita antes de las 48h y las posteriores según estado del paciente Cobertura de lunes a domingo Teléfono de consulta Administración de medicación endovenosa 12

CASO CLÍNICO (Antecedentes y patologia actual) Paciente de 78 años Disnea, aumento de la ortopnea y dolor torácico Antecedentes : EAP CI, FE 34% Anemia multifactorial IRC en estadio IV HTA Flutter paroxístico Vasculopatia periférica severa (amputación EII) 13

CASO CLÍNICO (Tratamiento en planta) EAP : Furosemida en BPC y bolus Levosimendan =valorando el balance riesgo/ beneficio IRC : No dialisis peritoneal = Tto. conservador Anemia : Transfundir concentrados de hematies y hierro e.v Flutter auricular: conducción variable y anticoagulación (SINTROM) No IY FE 32% 14

CASO CLINICO (Valoración social) Movilización en silla de ruedas Vive con su mujer, invidente Apoyo de una vecina y su sobrina Durante el ingreso se avisa a Trabajo social para evaluar situación y tomar las medidas oportunas. 15

CASO CLÍNICO (Actitud clínica y seguimiento) UIC decide Tratamiento Paliativo (el paciente es refractario al tto. y tiene patologías asociadas). El paciente decide ATDOM/ PALIATIVOS Se avisa al médico de familia para cuidados en domicilio El CAP avisa a PADES de zona para coordinar la atención al paciente al alta. Enfermera de enlace se avisa a través del Pre-alt y alta de enfermería 16

CASO CLINICO Se plantea al paciente situación clínica Alta PADES/Centro de Paliativos Si Paliativos : IC UFISS PALIATIVOS y se busca centro Si PADES: 17

CASO CLÍNICO (Actitud clínica y seguimiento PADES) UIC decide Tratamiento Paliativo (el paciente es refractario al tto. y tiene patologías asociadas). El paciente decide ATDOM/ PALIATIVOS Se avisa al médico de familia para cuidados en domicilio El CAP avisa a PADES de zona para coordinar la atención al paciente al alta. Enfermera de enlace se avisa a través del Pre-alt y alta de enfermería 18

CASO CLINICO 19

CASO CLINICO (Situación actual) Visita a domicilio (martes) UBA 2 veces/semana visita domiciliaria Sintrom (control en domicilio) Gestora de casos – contacto hospitalario para la receta de eritropoyetina Cuidador particular 24h/dia Sale a la calle 20

MUCHAS GRACIAS 21