Polipectomía y biopsias Dra. Paula Rey/ Dr. Allan Sharp. Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile Abril 2012 1

Introducción “La mejor biopsia de un pólipo es la polipectomía”. Interrumpe la secuencia adenoma→carcinoma. Se considera la mejor herramienta para prevenir CCR. Mortalidad: 6.2 / 100.000 hbts (INE 2003) La colonoscopía y polipectomía reduce la incidencia de CCR 53-72% y la mortalidad hasta en un 15 -33% (NEJM 2009) 2

Clasificación Pólipos Morfología base Tb planos 3

Clasificación Pólipos Paris-Japonesa

Clasificación Pólipos Paris-Japonesa Las lesiones ulceradas o profundas tienen mayor riesgo de invasión submucosa.

Patrón de Kudo: No neoplásico Cromoendoscopía + magnificación GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006

Patron de Kudo: Adenoma GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006

Patrón de Kudo: Cáncer GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 1996

Ubicación Pólipos

Clasificación Pólipos Histología Aserrado sesil hasta 15% de los CCR 10

Polipectomía Normas básicas: La mayoría de los pólipos son subsidarios de polipectomía endoscópica. Normas básicas: Técnicamente posible y suficientemente segura. Adecuada visualización de pólipo y pedículo. Momento: generalmente en retirada. Asas: elección, comprobar apertura y cierre. Corriente pura de coagulación, 30-40% de la potencia máxima del equipo. 11

Polipectomía Normas básicas: TAMAÑO/FORMA: Pediculados y sésiles/submucosos <1.5-2 cm. Mayor tamaño→ fragmentado. Inyección submucosa: lesiones sesiles, planas. Non-lifting sign: sugerente de neoplasia con invasión submucosa. Ante contraindicación resección o incompleta: marcar con tinta china. UBICACIÓN: Dificultad de maniobras y visualización: Ángulos, arriba, detrás de pliegues. Ciego y colon d°: riesgo perforación. 12

Contraindicaciones de resección endoscópica Pólipo que ocupa más de un 1/3 de la circunferencia del colon. Pólipo que se extiende por toda una haustra afectando ambos pliegues haustrales. Pólipo en el orificio apendicular. Relativas: Paciente con TACO. Deficiente preparación de colon. Paciente con marcapaso o desfibrilador. 13

Complicaciones Tasa de complicaciones: Hemorragia (1-2%). > tamaño, sésiles, pedículo grueso, ciego, edad avanzada, musculares, muy vascularizados, uso anticoagulantes, modo de corte. Inmediatamente post procedimiento hasta 15 días. 14

Manejo hemorragia: Pediculado: inyecto, enlazar (con coagulacion), coagulacion con argon o toques de asa bipolar o sonda de calor , endoloop, clips Sin pediculo: inyeccion, clip, argon

Complicaciones Perforación (1%) Quemadura transmural. Colon derecho. Reparación endoscópica: < 15 mm. Sd post polipectomía (1%) Quemadura transmural sin perforación libre. Manejo expectante. Pérdida de pólipos (15%) Sistema de canasta en aspiración, Red de Roth. Perforacion:Quemadura transmural, mas frec q por asa directamente. Manejo qco. Sd postpolipectomia: Dolor abdominal • Fiebre • Leucocitosis • Irritación peritoneal sin perforación franca • Frecuentemente a las 12 hs del procedimiento 16

Polipectomía Pólipos diminutos (<5 mm) Pinza de biopsia. Asa fría. Asa con coagulación. Pinza de biopsia caliente. 17

Prevención hemorragia en pólipos pediculados. Polipectomía Prevención hemorragia en pólipos pediculados. 18

Polipectomía Ubicar el pólipo a las 5 hrs. Dirigir el asa hacia la base . Cierre del asa concomitante se acerca la cánula a la base. Antes de cortar levante el pólipo sin tocar las paredes del colon 19

Polipectomía Precaución 20

Polipectomía Pólipo gran tamaño 21

Pólipo sesil, lesiones planas Polipectomía Pólipo sesil, lesiones planas 22

Pólipo y cáncer Adenocarcinoma en pólipos colónicos: 2-9 %. Polipectomía es curativa en carcinoma in situ. Carcinoma invasor: compromiso muscular de la mucosa. Polipectomía como tto suficiente (<2% metastasis ganglionares) si: Cáncer bien o moderadamente diferenciado. Borde de resección libre (2-3 mm). Sin compromiso vascular o linfático 23

Tamizaje según riesgo basal Intervalo Riesgo promedio 10 a (inicio a 50 a) Cáncer (o adenomas avanzados) en familiar único de primer grado (FPG) con edad ≥ 60 a ó > 2 familiares 2º grado (FSG) 10 a (inicio a 40 a) ≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas) o 1 FPG diagnosticado a ≤ 60 a 5 a (inicio a 40 a o 10 a previo a diagnóstico FPG, lo que ocurra primero) Cáncer endometrial o de ovario previo diagnosticado ≤ 50 a 5 a Diagnóstico o sospecha de FAP (inicio 10-12 años) Rectosigmoidoscopía anual si test genético (+)  colectomía HNPCC o Sd Lynch (inicio 20-25 a) 1-2 a Enfermedad inflamatoria: 8-10 años pancolitis; 12-15 años colitis izquierda AGA 2008

Recomendaciones de seguimiento Hallazgo en Colonoscopía Intervalo de seguimiento Sin pólipos o pólipo hiperplástico 10 á 1-2 adenomas tubular <1 cm 5-10 á 3-10 adenomas o adenoma velloso, un adenoma de ≥1cm o con alto grado de displasia 3 á > 10 adenomas (considerar enfermedad poliposa) <3 á después de 1º colonoscopía. Gran adenoma sésil removido parcialmente 2-6 meses AGA 2008

Post Cirugía Cáncer Colorrectal Screening Intervalo Pacientes sin screening preoperatorio completo (obstrucción intestinal) 3-6 meses post cirugía si no hay evidencia de enfermedad diseminada Pacientes con colonoscopía completa preoperatoria 1 años; 3 años y a los 5 años AGA 2008

Biopsias Esofago de Barrett 4 cuadrantes cada 2 cm. 4 cuadrantes cada 1 cm en paciente con displasia conocida o sospechada. Biopsia específica a áreas irregulares (frasco separado). AGA Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus, Gastroenterology 2011 27

Biopsias Esofagitis eosinofílica Múltiples biopsias, esófago proximal y distal. Gonsalves et al: retrospectivo 341 biopsias EE. 1 biopsia→ S= 55%; 5 biopsias → S= 100% Biopsiar estómago y duodeno (Dg diferencial: GE eosinofilica, E Crohn) Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review and Consensus Recommendations for Diagnosis and Treatment, Gastroenterology 2007 28

Biopsias Enfermedad Celiaca Retrospectivo, 247 pac EC (1) 2 biopsias: S= 90%, 3 biopsias: S=95%, 4 biopsias: S=100%. Prospectivo, 211 EC vs 250 controles (2). Bp bulbo y D2. 52/211 discrepancia entre severidad lesiones bulbo y D2. Más frec > compromiso bulbo. (1)How many duodenal biopsy specimens are required to make a diagnosis of celiac disease? Gastrointestinal Endosc 2008 (2) A Prospective Study of Duodenal Bulb Biopsy in Newly Diagnosed and Established Adult Celiac Disease Am J Gastroenterol 2011 29

Biopsias Gastritis atrófica Protocolo Houston- updated Sydney System Al menos 5 biopsias: (2) Curvatura mayor y menor distal al antro (A1-A2). Curvatura menor a nivel del ángulo. (A3) (2) Pared anterior y posterior del cuerpo proximal (C1-C2) * Se toma biopsia de lesiones focales detectadas EDA Digestive and Liver Disease 40 (2008) 650–658 30

Biopsias Diarrea crónica/ colitis microscópica (CM) Al menos 2 biopsias en cada segmento (ciego, ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto). 103 pacientes, 13 CM: 10 difuso, 3 sólo transverso y ascendente. (1) 162 pacientes, 52 pacientes con alteraciones histológicas significativas, de estos 15.4% sólo hallazgos en colon proximal. (2) Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhoea. The Journal of Medicine 2005 Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. J Clin Gastroenterol 2006. 31

Biopsias EII, vigilancia endoscópica DALM/CCR Inicio: desde 8-10 años del dg. Seguimiento: c/1-2 años. Pancolitis: 4 cuadrantes, cada 10 cm, ciego a recto, mínimo 32 muestras. ASGE guideline 2006: endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease 32

Preguntas Cual de las siguientes afirmaciones es correcta Está contraindicado realizar polipectomía en paciente con tratamiento anticoagulante. B) Un pólipo que compromete más ½ lumen debe ser resecado endoscópicamente. No es necesario resecar los pólipos diminutos dado su bajo potencial maligno. D) La deficiente preparación de colon es una contraindicación relativa para la polipectomía. 33

Preguntas Un pólipo pediculado debe ser resecado A) En la base del pólipo para no perder tejido alterado. B) En el centro o en el cuello del pólipo para evitar el riesgo de perforación. C) Sólo si previamente se realizó inyección submucosa de SF. D) Ninguna de las anteriores 34

Preguntas Si en una colonoscopía se encuentra un adenoma velloso, la recomendación es repetir al colonoscopía en: A) 10 años B) 5 años C) 3 años D) 6 meses 35