NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIOLOGIA 2006 NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA Manuel Jiménez Navarro Servicio de Cardiologia. Hospital Clinico Universitario Virgen Victoria de Málaga

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol. 2006 Jan;22(1):23-45.

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NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Revascularizacion coronaria: Si angina (I/IIa; A/B) Programas de intervención: Clase I/IIa. No hay acuerdos sobre beneficio (muerte o rehospitalizacion);ni sobre subgrupos ¿ Por qué tantas guidelines, incluso tres en Norte America ? ¿ Por qué tanta discrepancias sobre terapias farmacológicas recientes sobre la base del mismo conocimiento científico ?

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 3580p incluidos por hospitales voluntarios (Octubre 2004-Agosto 2005) (42% Mediterraneo) 63% IC crónica vs 37% IC de novo 69.9 años de edad media (61% hombres) 47% Fibrilación auricular SCA factor desencadenante más frecuente 90% se realiza ecocardiograma (66% en EHS I)(34% FEconservada) 80% IECAs/ARA II al alta (66% EHS I) 61% Beta-bloqueantes (30% EHS I)

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 CHARM-PRESERVED. Lancet 2003;362:767

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Estudio ingresos hospitalarios (6076p) por IC en Clínica Mayo (1987-2001) Aumento de la prevalencia de IC con FE preservada (FE >50%) en 15 años Aumento a lo largo de los años de hipertensión arterial, FA y diabetes Mortalidad global fue algo menor en ICFEC que IC FEdeprimida (29 vs 32% 1er año; 65 vs 68% a 5 años). Supervivencia mejoró algo en pacientes con FE deprimida en este periodo, pero no en los pacientes con IC FE preservada

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Limitaciones: - Sólo el 74% tenían determinada FE en el mes del ingreso - No se describen criterios de ingreso hospitalario o si estos han variado a lo largo de los años con la disponibilidad de nuevas técnicas diagnósticas. - No se decriben las características de los médicos que atienden a los pacientes - Desconocemos el tratamiento a lo largo del estudio - Desconemos la causa de muerte sólo mortalidad global La etiología isquémica no se asocia a una mayor mortalidad global en los pacientes con IC con FE preservada a diferencia de otros estudios en nuestro entorno más cercano

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 2802 (9945) primer ingreso IC en Ontario (Cánada) 1999-2001 y FE medida al ingreso y se dividieron en 3 grupos: * FE < 40% ; FE 40-50% (no se describen resultados) y FE > 50% Los pacientes con IC y FE preservada tienen el mismo riesgo de muerte al año que aquellos con FE<40% (22.2 vs 25.5%; p=0.07) y de rehospitalización (13.5 vs 16.1%; p=0.09) pero menor de forma combinada (31.1 vs 36%)(p<0.01) Los pacientes con IC y FE preservada son predominantemente mujeres, de edad con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular. La edad podria justificar las diferencias

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Criterios de inclusión: 1. Paciente ≥ 70 años en tto con diuréticos (BNP 375) 2. Diagnóstico clínico IC con FE conservada (FE>40%) 3. Ingreso cardiovascular en 6 meses previos. 4. Posibilidad de caminar sin ayuda. Variable de resultado primaria: Muerte total o ingreso por IC

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 852 pacientes incluidos entre 2000-2003

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NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 EFFECT STUDY Circulation 2006; 113: 2572-80

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Limitaciones: Datos obtenidos de una gran base de datos con otro objetivos: - No sabemos cambios en el tratamiento en el seguimiento - Toma de medicación concomitante Limitaciones estudios obervacionales en terapeútica cardiovascular 44% IC no isquémicos pero el porcentaje que toma AAS es mayor Alto porcentaje de enfermos con FE conservada (utilidad IECA menos demostrada) Otras fuentes de información subgrupos de grandes ensayos clínicos (active-w) Las guidelines ESC recomiendan evitar AAS en pacientes con multiples ingresos por IC, las guidelines americanas dicen que pueden haber una interacción entre ambos fármacos y las de la HFSA no recomiendan su uso en pacientes con Miocardiopatía no isquémica.

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 TERAPIA CON ESTATINAS E INSUFICIENCIA CARDIACA Se han publicado varios estudios observacionales y análisis post-hoc en el que se evidencian mejoras pronósticas

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NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Mecanismos * Disminución eventos cardiovasculares enfermedad aterosclerótica * Función endotelial (Atorv en postinfarto. Gómez-Doblas et al. Medicina Clínica) * Reducir incidencia de fibrilación auricular * Efectos antiinflamatorios * Angiogénesis * Stress oxidativo * Remodelado ventricular : UNIVERSE trial (ACC 06) Efecto de roxubastatina sobre remodelado ventricular medido por resonancia ni respuesta neurohormonal CORONA: Roxubastatina in HF

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA CARDIACA Se han publicado varios estudios observacionales, metanalisis y estudios post-hoc en el que se evidencian la asociación entre insuf. Renal y pronóstico

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Correlación TFG con cifras creatinina en sangre

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NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 INSUFICIENCIA COMBINADA CARDIORRENAL Se desconocen las razones exactas de la potenciación mutua Dificultades en el tratamiento de líquidos y electrolitos Factores de riesgo clásicos (diabetes) Factores de riesgo no tradicionales Producto Ca x P elevado Aumento de citoquinas circulantes Elev. De inhibidores de acido nítrico sintasa (dimetilarginina)

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 NOVEDADES TERAPEÚTICOS COMUNICADAS EN LOS CONGRESOS INTERNACIONALES

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 UNLOAD TRIAL Ultrafiltración vs diurético iv en pacientes con IC sobrecarga volumen Objetivo primario: Mayor pérdida peso a 48 h pero no mejora disnea Se aprecia a 90 días menos rehospitalizaciones por IC (igual Mort,) No diferencias en empeoramiento de la función renal

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 Darbepoetin alfa Trial Proteína estimulante eritropoiesis (subcutánea) Objetivo primario: Calidad de vida, grado funcional Bien tolerada. No mejoría en calidad de vida ni grado funcional. Tendencia a menos eventos cardiovasculares Nuevo ensayo clínico de mortalidad y morbilidad acaba de empezar (RED-HF Trial) FERRIC-HF (Fe iv) Mejoría de calidad de vida

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 ACCLAIM TRIAL Terapia inmunomodulación en IC avanzada (Celecade) Reducir activación inmune con inyección intramuscular de células Autólogas sanguíneas (▲citokinas antiinflamatorias) 2414p NYHA II-IV bien tratados farmacológicamente (87%BB) con FE < 30% (1,2,14 y cada 28 días) Variable de resultado principal: Mortalidad total y hospitaliz CV Efecto neutral (33,1 vs 35%) Mejoría en pacientes sin IAM previo y clase funcional II (?)

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 CARDIAC CONTRACTILITY MODULATION: FIX CHF-4 Estimulo eléctrico (marcapaso) en periodo refractario absoluto miocito para mejorar la contractilidad   Objetivo primario: Tolerancia al esfuerzo y calidad de vida 129p en NYHA II-III diseño: On/off durante 12 semanas Mejoría de calidad de vida y tolerancia al esfuerzo (consumo pico O2)

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 SALT 1 -2 (TOLVAPTAN) Tolvaptan vs placebo en corrección de hiponatremia cualquier etiología Tolvaptan es efectivo en mejorar hiponatremia basal (129) A los 4 y 30 días de inicar tto oral con 15 mgr. EVEREST: ACC 2007 tolvaptan vs placebo en IC con objetivo clinico que incluye mortalidad

NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006 CONCLUSIONES: Se conocen mejor las características epidemiológicas de la Insuficiencia Cardiaca con FE conservada. El primer estudio con ARA-II como base de su tratamiento presenta beneficios “limitados” Estudios observacionales en espera de ensayos clínicos parecen indiciar una mejor pronóstico en los pacientes con IC en tratamiento con estatinas. Debemos estudiar el “síndrome cardiorrenal” para mejorar el Tratamiento y pronóstico en la IC