INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL UNIDAD DE EMERGENCIAS MEDICAS ADULTO RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA Disertantes: Dra. Liliana Olmedo Dra. Paola Cuadros Dra. Silvia Martinez

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

REUNION CLINICA Caso Clínico: Filiación: Nombre: NN Sexo: Masculino Edad: 36 años E. Civil: casado Procedencia: Luque Fecha de ingreso:18/05/14 Hora:18:25 hs

Remisión facultativa (12 de junio) REUNION CLINICA Caso Clínico: Motivo de consulta: Remisión facultativa (12 de junio)

Antecedentes patológicos personales: REUNION CLINICA Caso Clínico: Antecedentes patológicos personales: DM tipo 2 insulino dependiente: NPH 40 – 20 UI No HTA, asmático ni alérgico a medicamentos comunes

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL REUNION CLINICA ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Datos aportados por el paciente y merecen fe Horas antes del ingresa presenta cuadro de dolor abdominal , acompañado de nauseas y vómitos en varias oportunidades en principio de contenido alimentario y luego acuosos. Consulta en dicho servicio y lo medican con metoclopramida + hidratación,. Se solicita control laboratorial el cual informa GB: 24.000 N: 86% Glic: 580 y lo derivan a nuestro servicio

Signos vitales de ingreso REUNION CLINICA Signos vitales de ingreso Pa: 130/80 mmHg Fc: 100 l/min Fr: 20 r/min Temp. Ax.: 37.7 º C HGT: 333 mg/dl

REUNION CLINICA EXAMEN FISICO Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos audibles Pulmones: limpios Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación Extremidades: simétricas Piel y mucosas: secas SNC: lucido, sin déficit motor ni sensitivo

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS REUNION CLINICA DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS Diabetes mellitus tipo 2 insulino requiriente descompensado Deshidratación al 5% Vomito de origen a determinar

Laboratorio del ingreso: REUNION CLINICA Laboratorio del ingreso: Gb: 17.300 N: :79% Hb 14.6 Hto: 42.7 Plt: 242.000 Linf: 20% Electrolitos: Na.:135 Cl.: 107 K.: 4.99

REUNION CLINICA Perfil renal: UREMIA....................................... 50 mg/dl CRATININA................................. 1.04 GLICEMIA................................... 413 mg/dl Orina simple: Proteinas: + Glucosa: ++ Cuerpos cetónicos: ++

CETOACIDOSIS DIABETICA ACTUALIZACION TERAPEUTICA DRA PAOLA CUADROS MAYO - 2014

CONCEPTO SE CARACTERIZA POR LA TRIADA COMPUESTA POR: HIPERGLUCEMIA (>250mg/dl), CETONEMIA (>o=3+) Y ACIDOSIS (pH <7,3 con Bicarbonato sérico <15mEq/l). COMPLICACION METABOLICA AGUDA DEBIDA A LA FALTA DE INSULINA, AFECTA SOBRETODO A PACIENTES CON DM TIPO 1. LA HIPERGLUCEMIA CAUSA DESHIDRATACIÓN INTRACELULAR PROGRESIVA, POLIURIA, DEPLECIÓN DE VOLUMEN, CON BAJO FLUJO URINARIO Y MAYOR RETENCIÓN DE GLUCOSA EN PLASMA. ESTA CADENA DE ACONTECIMIENTOS PRODUCEN LOS SIGUIENTES DÉFICITS: AGUA: 6L, O 100 ML/KG; SODIO: 7 A 10 MEQ/KG; POTASIO: 3 A 5 MEQ/KG; FOSFATOS: 1,0 MMOL/KG. HAY DESHIDRATACION Y ACIDOSIS METABOLICA NORMOCLOREMICA CON ANION GAP ELEVADO (>14) DEBIDO A LA FORMACION AUMENTADA DE AC GRASOS LIBRES Y CUERPOS CETONICOS. EVENTUALMENTE TAMBIEN SE OBSERVA CETOACIDOSIS EUGLICEMICO , SE VE EN PACIENTES QUE ESTAN EN AYUNO PROLONGADO Y GESTANTES

CRITERIOS DE GRAVEDAD: Acidosis Respiratoria Shock. Arritmias. Hipotensión. Insuficiencia Cardíaca. Hipokalemia. pH de ingreso menor de 7,10 (en la embarazada un pH menor de 7,20). Insuficiencia Renal Aguda.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Cetosis por ayuno prolongado Cetoacidosis alcohólica Acidosis láctica Intoxicación por salicilatos Intoxicación por metanol Intoxicación por metilen-glicol IRC Rabdomiolisis Pseudoketosis

TRATAMIENTO DE LA CAD FACTORES DESENCADENANTES INFECCIONES (35%) OMISIÓN O INADECUADA ADMINISTRACIÓN DE LA INSULINA (30%) DEBUT DE DIABETES (20%) ENFERMEDADES MÉDICAS (10%) SIN CAUSA APARENTE (5%). TRATAMIENTO DE LA CAD OBJETIVOS: CORRECCION DE LA DESHIDRATACION CORRECCION DE LA HIPERGLICEMIA CORRECCION DE LAS ALTERACIONES ELECTROLITICAS

LOS PILARES SOBRE LOS QUE SE SUSTENTA LA ACCIÓN TERAPÉUTICA SON: LA REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA LA UTILIZACIÓN DE INSULINOTERAPIA INTENSIVA. RECOMENDACIONES DE GRADO 1A ES LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y POTASIO RECOMENDACIONES DE GRADO 1B ES EL USO DE INSULINA POR VÍA INTRAVENOSA RECOMENDACIONES DE GRADO 2B ES EL USO DE BICARBONATO, SIEMPRE CONTROVERTIDO RECOMENDACIONES DE GRADO 2C ES EL USO DE FOSFATO ,SIENDO RECOMENDACIÓN 1A EL NO EMPLEO INDISCRIMINADO DEL MISMO.

CALCULO DE OSMOLARIDAD PLASMATICA 2 X NA + GLUCOSA + BUN 18 2.8 2 X NA + GLUCEMIA + UREA >= 330 18 5.6 OSMOLARIDAD EFECTIVA: 2(NA) +( GLICEMIA/18) VN:280-290

ANION GAP (AG): NA – (CL + HCO) AG AUMENTADO: HAY FRANCO AUMENTO DE ACIDOS HCL NORMAL AUMENTO AC ORGANICOS QUE CONSUMEN HC03 (ACIDOSIS LACTICA, IR, CAD, INTOX. METANOL) AG NORMAL: HAY DISMINUCION DE BASES HCL AUMENTADO, ACIDOSIS HIPERCLOREMICA QUE CONSUME HC03 VGR: DIARREAS, ACIDOSIS TUBULAR R, RIÑON FALLA EN REABS HCO3, HIPOALDOSTERONISMO, FISTULA ENTERICA, ILEOSTOMIA.

1. DESHIDRATACION S. FISIOLOGICO 0.9% 15–30 ML/KG/HORA NO SE DEBE REDUCIR LA OSMOLARIDAD MAYOR A 3 mOsm\lit\hora EN SHOCK USAR COLOIDES PA ESTABLE Y NA+ >155 mEq/dl USAR SOLUCION SALINA MEDIO OSMOLAR 0.45% (CONTRAINDICADO EN NIÑOS POR PRODUCIR EDEMA CEREBRAL) EN SHOCK CARDIOGENICO POR DEPRESION MIOCARDICA COMO CONSECUENCIA DE LA ACIDOSIS METABOLICA USAR INOTROPICOS EN SHOCK SEPTICO COMO FACTOR DESCENCADENANTE USAR VASOPRESORES (NORADRENALINA) + REPOSICION DE FLUIDOS

CALCULO DE DEFICIT DE AGUA: AGUA LIBRE: 0.5 X KG X ((NA REAL /140) – 1) CALCULO DE TIEMPO DE CORRECCION: 2 X ( NA REAL - 140) – 1 PASAR LA MITAD EN 12 HS, EL RESTO EN LAS HORAS CALCULADAS RESTANTES CUANDO GLICEMIA <250 AGREGAR DEXTROSA 5%. REALIZAR REPOSICION HIDRICA CON CUIDADO PARA EVITAR LA ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA; EAP; CAIDA BRUSCA DE LA GLICEMIA, POTASEMIA Y OSMOLARIDAD PLASMATICA MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA , INSUFICIENCIA RENAL, SHOCK SEPTICO, ENFERMEDAD PULMONAR SEVERA O HIPOTENSION REFRACTARIA A LIQUIDOS

2. HIPERGLICEMIA INSULINA + HIDRATACION PARA EVITAR EL EDEMA CEREBRAL LA GLUCEMIA DEBE DESCENDER LENTAMENTE A RAZÓN DE 50-70MG/DL EN LA PRIMER HORA. SI DESCIENDE MENOS DE 50MG/DL, LA INFUSIÓN EV DE INSULINA DEBERÍA SER DOBLADA O ADMINISTRAR UN BOLO EV ADICIONAL DE 10U CADA HORA. ESTUDIO REALIZADOS EN LOS ULTIMOS AÑOS COMPROBÓ QUE DOSIS BAJAS DE INSULINA CORRIENTE SON TAN EFECTIVAS COMO LAS ELEVADAS PARA REDUCIR LOS NIVELES SERICOS DE GLUCOSA, DISMINUYENDO EL RIESGO DE HIPOGLICEMIA E HIPOPOTASEMIA DURANTE ELTRATAMIENTO. VIA RECOMENDADA  EV BOLO INICIAL: 0.15 UI/kg EV 0,3 UI/kg IM INFUSION: 0,1\kp\hora

INICIAR TTO EN BOLO DE INSULINA 0. 15 – 0. 2 U/KG INICIAR TTO EN BOLO DE INSULINA 0.15 – 0.2 U/KG. REPETIR EL BOLO SI GLICEMIA NO DISMINUYE MAS DEL 10% DENTRO DE LA PRIMERA HORA DE SU ADMINISTRACION COMENZAR INFUSION CONTINUA DE INSULINA 0.1 U/KG/HORA. REALIZAR MEDICION DE GLICEMIA C/ 1 – 2 HS CUANDO LA GLICEMIA <250: REDUCIR LA DOSIS POR LA MITAD 0,05 UI/Kg/Hora UNA VEZ RESUELTA LA ACIDOSIS, CONTINUAR EL TTO CON INSULINA 0.3 – 0.5 U/KG/DIA PARA SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS E INSULINA SE DEBEN OBTENER POR LO MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES PARÁMETROS: BICARBONATO MAYOR DE 18 MEQ/L, PH ARTERIAL DE 7,3 O MAYOR, Y ANIÓN GAP MENOR DE 14 MEQ/L.  CUANDO SE DECIDE INDICAR LA ALIMENTACION DEL PACIENTE, ES CONVENIENTE SUSPENDER LA VIA EV O IM MEDIA HORA ANTES DE LA COMIDA,Y COMENZAR CON LA ADMINISTRACION SC. MEDIR LA GLICEMIA C/ 4 HS HASTA QUE SE LOGRE UN REGIMEN DE TTO ESTABLE.

3. TRASTORNOS METABOLICOS PERDIDAS DE K+ DURANTE LA CAD (3 – 10 mEq/ kg) SE PRODUCE POR SALIDA DE K+ HACIA EL ESPACIO EXTRACELULAR ANTE LA ACIDOSIS METABOLICA, AGRAVADA POR LA DIURESIS OSMOTICA INICIAR REPOSICIÓN DE K+ DESPUES DEL 1er LITRO DE S. FISIOLOGICO ADMINISTRADO Y EL PCTE RECUPERÓ EL RITMO DIURETICO > 1 ml/kg/h 3,3 a 5,5 : 20 a 30 mEq EV <3,3 : 40 A 60 mEq \L ( SUSPENDER INSULINA ) POTASIO CORREGIDO EN CAD: K + (0.6 mEq/L por cada 0.1 unidad que cae el PH por debajo de 7.3)

APORTE DE FOSFATOS: SU REEMPLAZO NO SE RECOMIENDA RUTINARIAMENTE. ADMINISTRAR BICARBONATO (INFUSION EN 20 MIN) EN CASO DE ACIDOSIS METABOLICA SEVERA 1 mEq/kg si ph <6.9 o HCO3 < 8 ò 100 mEq \400 cc de SF a pasar en 2 hs 0.5 mEq/kg si ph 6.9 -7.0 ò 50 mEq\200 cc de SF a pasar en 1 hs Maximo 1mEq \ Kg Indicado en pactes con cambios en el ECG por hiperpotasemia, junto con gluconato de calcio. El pronostico empeora si se administra bicarbonato cuando el ph es > 7 APORTE DE FOSFATOS: SU REEMPLAZO NO SE RECOMIENDA RUTINARIAMENTE. P < 1 mg\dl , riesgo de depresión cardiaca , respiratoria y debilidad muscular . Considerar reposición : P < 1 mg\dl y en pacientes cardiopatas , anemicos o com depresión respiratoria Calcio, Magnesio : raramente necesario.

CRITERIOS DE ADMISION EN UTI Shock hipovolémico Hiper o hipo - potasemia con manifestaciones ECG Shock séptico Complicaciones tromboembolicas Shock cardiogénico Acidosis metabólica severa Alteración del estado mental o convulsiones

PARAMETROS DE RESOLUCION POR LO MENOS 2 DE: BICARBONATO - 18 meq/l. pH venoso +- 7.3 BRECHA ANIONICA +- 14 mEq/L

REUNION DE CALIDAD 1) No es Motivo de consulta remision facultativo. 2)mejor anemnesis en la AEA 3) DENTRO DELOS DIAGNOSTICOS FALTA DX DE PROCESO INFECCIOSO POR EL CUAL YA LE AGREGA ATB 4)HIDRATACION INSUFICIENTE 5 ) AAS Y ATORVASTATINA EM UM PACIENTE JOVEN SIN PATOLOGIA CARDIACA DE BASE . 6:) GASOMETRIA EM EL 2DO DIA RECIEN 7) CORRECION DE POTASIO

GRACIAS..!!