NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dr. Cleyzer Altamiranda Neumonologo

INTRODUCCIÓN Conocida: enfermedad (Hipócrates) Aproximadamente: 100 años : Etiológico Infección Progreso: - Terapia antibiótica. - Mejoría → Técnicas diagnósticas. - Implementación: soporte respiratorio. Causa Frecuente Consulta Hospitalización Muerte

INTRODUCCIÓN Incidencia: 10 casos x 1000 hab. x año Representa: 5ta y 6ta > Muerte (adultos). 3era Causa: Infección nosocomial Pacientes Hospitalizados: Después Infecciones Primera Causa Muerte (Etiología Infecciosa) Heridas V. Urinarias

INTRODUCCIÓN Aparición: Terapia Antibiótica (Penicilina) Pronostico: Mejoro Declino (Interés) Últimos: 20 años Presenciado Cambios Epidemiología Etiología Tratamiento Propuesta Nuevas Conductas

INTRODUCCIÓN Práctica Médica Estimulando desarrollos: Nuevas líneas de Investigación

DEFINICIÓN Enfermedades Pulmonares a) Exudado inflamatorio Aire alveolar y/o y b) Infiltración: - Paredes alveolares - Espacios intersticiales Reemplazo por Conductos alveolares Células Inflamatorias

Etiología Neumonías Constituyen Síndrome - Lípidica (aceite). - Química (inhalación: laboral y/o accidental). - Alveolitis alergica. - Reacción a drogas. - Irradiaciones. - Idiopatica. Responder - Neumonías no Infecciosas Diversos agentes - Neumonías Infecciosas (clásicas)

Clasificación Neumonía adquirida en la comunidad: Con factores de riesgo. Sin factores de riesgo. Neumonía nosocomial Neumonía en el huésped inmunocomprometido: - con SIDA - sin SIDA De acuerdo a su presentación clínica: - Típica - Atipica

Clasificación Neumonía por Aspiración Neumonía recurrente Neumonía en el anciano Neumonía asociada a ventilación mecánica

Neumonía Adquirida en la Comunidad: Criterios - Concepto: adquirida fuera Ambiente hospitalario Antecedentes Procedimientos Excluyen: Adquieren infección hospital 48 horas. Excluyen: Asociados ventilación mecánica. Excluyen: Neumonías en el anciano (Instituciones cerradas). Se manifiesta durante: 10 días después alta hospitalaria > N.S.

Aspectos Generales Epidemiología Enfermedad frecuente: morbimortalidad elevada. Incidencia: 12 casos x 1.000 hab. X año. Incidencia – Hospitalización: 285 casos x 100.000 hab. ↑ 962 casos x 100.000 hab. En mayores 65 años. 1era causa muerte: 3.000.000 Tasa mortalidad: ambulatorio inferior 1%. 2 – 30% pacientes hospitalizados. Pacientes UCI: 50%

Aspectos Generales Epidemiología - E.E.U.U. representa 6ta causa de muerte. 10 millones consulta. > 500.000 hospitalizaciones anuales originando - Costo terapia intrahospitalaria: 20 veces > terapia ambulatoria. - Infección comunitaria más grave. Población. Edad avanzada. Enfermedades interrecurrentes.

Aspectos Generales Epidemiología - Morbilidad: año 1999: 90.728 casos. Tasa: 328.7 casos x 100.000 hab. - Novena causa de muerte. Tasa: 8.4 x 100.000 hab. 1era causa: enfermedades infecciosas.

- Aproximación diagnóstica. PACIENTE - Terapéutica adecuada. Plantear Interrogantes

Aproximación al Paciente con NAC ¿ Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial ? 2. ¿ Debe el paciente ser hospitalizado o tratado ambulatoriamente ? 3. ¿ Cuál puede ser el patógeno causal ? 4. ¿ Cuál debe ser el tratamiento inicial a emplear ? 5. ¿ Cómo y cuando debemos evaluar la respuesta terapéutica ?

¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial? Edad Historia Clínica Comorbilidad Factores de riesgo

Determinar gravedad enfermedad ¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial? Determinar gravedad enfermedad Ambulatoria (Grupo 1) Paciente Hospitalización (Grupo 2)

¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial? Ex. Físico Historia Clínica H. Completa Laboratorio Creatinina Glicemia

¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial? Radiología de Tórax

¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial? Aspecto Social

Criterios de Comorbilidad y Factores de Riesgo 1. Edad > 65 años. 2. Comorbilidad: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus (DM), insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepática crónica, sospecha de broncoaspiración, estado mental alterado, postesplenectomía, alcoholismo o malnutrición.

Criterios de Gravedad y de Hospitalización Hallazgos Físicos a) Frecuencia respiratoria > 30 rpm. b) Tensión arterial: Sistólica ≤ 90 mmHg y Diastólica ≤ 60 mmHg. c) Frecuencia cardiaca > 125 ppm. d) Temperatura < 35ºC o > 40ºC. e) Afectación extrapulmonar: artritis séptica o meningitis. f) Confusión o alteración del estado mental.

Criterios de Gravedad y de Hospitalización 2. Hallazgos de Laboratorio a) Leucocitos < 4.000/L ó 30.000/L. b) PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg a FIO2 : 21% c) pH arterial < 7.35 d) Creatinina sérica > 1.2 mg/dl. e) Hematócrito < 30% o Hb < 9g/dl.

Criterios de Gravedad y de Hospitalización 3. Radiografía del Tórax

Criterios de Gravedad y de Hospitalización 4. Condición Social

¿ Debe el paciente ser hospitalizado o tratado ambulatoriamente ? Clínicos Pacientes No tienen Laboratorio Signos Grupo 1 Rx de Tórax Categoría A Grupo 1 Categoría B

< 65 años. Sin comorbilidad. Ni factores de riesgo Grupo 1A > 65 años. Con comorbilidad. Factores de riesgo (No criterios de hospitalización) Grupo 1B

Criterios de Hospitalización Grupo 2 - C: Leve – Moderada. Clasificación - D: Grave. - Hematología Completa. - Química sanguínea. Laboratorio: Pacientes hospitalizados - Hemocultivos. - Serologia VIH. - Gram. - Cultivo de esputo.

Pruebas Serologicas: M. Pheumoniae. L. Pheumophila. C. Pheumoniae. Elisa: Legionella en orina. Procesados SEVERIDAD

Criterios Potenciales de Ingreso a UTI (un criterio mayor ó 2 menores) Criterios Mayores Necesidad de ventilación mecánica. Shock séptico: Necesidad de vasopresores. Diuresis: < 80 ml/4 horas o 2 mg/dL de creatinina. Criterios Menores Frecuencia respiratoria > 30 rpm. Insuficiencia respiratoria: Pa/FiO2 < 250 mmHg. Rx de Tórax: afectación bilateral, multilobar. TA: Sistólica < 90 mmHg o Diastólica < 60 mmHg.

El equipo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) desarrollo: PUNTAJE Factores Demográficos - Edad - Varones - Mujeres - Residente en casa de ancianos Edad (años) –10 +10 Enfermedades Concomitantes - Neoplasia - Enfermedad hepática - Insuficiencia cardíaca - Enfermedad cerebrovascular - Enfermedad renal +30 +20    

Hallazgos al Examen Físico - Estado mental alterado PUNTAJE Hallazgos al Examen Físico - Estado mental alterado - Frecuencia respiratoria > 30/min - Presión sistólica < 90 mm Hg - Temperatura < 35C o > 40C: - Pulso > 125/ minuto +20 +15 +10 Laboratorio - PH < 735 - Urea > 10.7 mmol/L - Sodio < 130 mEq/L - Glucosa> 13.9 mmol/L - Hematócrito < 30 percent - PO2 < 60 mmHg - Derrame pleural +30    

Riesgos Clase según riesgo Puntaje total Mortalidad Bajo I - 0,1-04% II < 70 puntos 0,6-0,7% III 71-90 puntos 0,9-2,8% Moderado IV 91-130 puntos 4-10% Alto V > 130 puntos >10%    

Exámenes Especializados Intentar: Diagnostico etiológico Toracocentesis. Fibrobroncoscopia: Aspirado bronquial. Lavado broncoalveolar. Técnicas Invasivas Cepillado telescopado. Biopsia bronquial y transbronquial. Punción toracica. Toracoscopia. Biopsia a cielo abierto.

¿ Cuál puede ser el patógeno causal ?

Agentes Etiológicos en NAC Grupo 1 Grupo 2 Categoría A Categoría B Categoría C Categoría D S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae H influenzae Virus L pneumphila, M tuberculosis, Hongos endémicos S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae Infección mixta: típicas + (virus o atípicas) H influenzae Bacilos gram (-) M. catarrhalis, L pneumophila M tuberculosis, hongos S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Infección mixta Bacilos gram (-) Anaerobios Virus, L pneumophila, M tuberculosis, hongos S penumoniae L pneumophila H influenzae Bacilos gram (-) P. Aeruginosa S aureus M pneumoniae Virus respiratorios C pneumoniae M tuberculosis, Hongos.

Condiciones Especiales Sospechar Patógeno no habitual: - Gram Negativo - P. Aureginosa Resistente antimicrobianos: Streptococcus Phenumoniae

Neumonía por S. Pheumoniae resistente a drogas Neumococo: Patógeno más frecuente. Resistencia. Farmacológica: cifra varia. Francia: 11% Barcelona: 29% Italia: 6% Hungría: 59% Europa E.E.U.U.: 7% Canadá: 11% Atlanta: 25% Norteamérica

Neumonía por S. Pheumoniae resistente a drogas Países Asiáticos - Corea : 70% Latinoamerica: Estudio multicentrico entre Enero 1997 y Diciembre 2000. Se encontró Resistencia en VENEZUELA 25% Intermedia Mérida: 7% 2.8% alta. Colombia: 23.9% y 9.9% México: 42.2% y 25%

Circunstancias: S. Pheumoniae resistente Uso B-Lactamicos: últimos 3 meses. Edad > 65 años. Vivir: asilos. Historia: abuso de alcohol. Uso: terapia inmunosupresora.

Neumonía por Patógenos Gram Negativos Poco frecuente. - Vivir: asilos. - Enfermedad Cardiopulmonar existente. sospechar - Más: comorbilidad. - Uso: Antibiótico reciente.

Neumonía P. Aeruginosa Poco frecuente. - Bronquiectasias. sospechar - Mal nutrición. - Uso: > 10 mg prednisona al día

¿ Cuál debe ser el tratamiento inicial a emplear ?

Tratamiento empírico de la NAC Ambulatorios Hospitalizados Sincomorbilidad cardiopulmonar ni factores de riesgo Con comorbilidad cardiopulmona o factores de riesgo Leve Moderado Severo UTI Β-láctamico EV (cefotaxime, ceftriaxone,am /sulbact am, amx/clavul,) + macrólido EV o Fluoroquinolona EV. ¿Riesgo P aeruginosa? 1- β-láctamico EV (ce- fepime, carbapenem, piper/tazob) + cipro- floxacino. 2- β-láctamico EV (ce- piper/tazob) amino- gluc + (mácrolido EV fluoroquinolona EV) Macrólidos o Doxiciclina 1. β-láctamico (cefpodoxima, cefuroxime, amp/sulbacta, amoxic/clavulánico) + (macrólido o doxiciclina). 2. Fluoroquinolona VO (sola). 1. β-láctamico EV (cefotaxime, ceftriaxone, amp/sulbactam, amx/clavul) + (macrólido o doxiciclina). 2. Fluoroquinolona EV (sola).

¿Cómo y Cuando debemos evaluar la respuesta terapéutica? Iniciado: Basado lineamientos. respuesta evaluada cuidadosamente

¿Cómo y Cuando debemos evaluar la respuesta terapéutica? - Mejoría: 48-72 horas. - Terapia no modificarse: primeras 72 horas. - Parámetros clínicos - Laboratorio: Fiebre: 2 – 4 días. Leucocitosis: mejorara primeros días - Ex. Físico: Crepitantes. soplo tubarico 7mo día - 60% hallazgos radiológicos: 4 semanas Terapia antimicrobiana efectiva

¿ Cuándo Hacer el Cambio de Terapia EV a Oral ? - Estable. Paciente - Afebril. - Tolere la V. Oral.

Duración del Tratamiento - Antibiótico seleccionado. - Comorbilidad. - Bacteriemia. Cuenta - Severidad. - Evolución. - Respuesta Clínica. Duración - Patógeno. - Antibiótico seleccionado. S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días) M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días) L. Pheumophila: (14 – 21 días) Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)

¿ Cuál debe ser el manejo de los pacientes que no responden adecuadamente a la terapia inicial ? - Trate N.A.C. Hallazgos clínicos No mejoran - Dx. incorrecto.

¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes que no responden adecuadamente a la terapia inicial? 1. Diagnóstico correcto de NAC a) Problemas del patógeno - Resistencia del patógeno. - Patógenos no considerados. b) Problemas de los antimicrobianos - Selección inapropiada la terapia inicial. c) Problemas con el huésped d) Complicaciones de la Neumonía - Cuerpos extraños no diagnosticados. - Sepsis. - Reacciones adversas a las drogas.

- Falla cardiaca. - TEP. - TBCP. - Micosis. - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgica intrinseca. Diagnóstico Incorrecto - Neumonía Eosinofilica. - Bronquiolitis obliterante. - Granulomatosis obliterante. - Aspergilosis. - Carcinoma broncogénico . - Metastasis.

PREVENCIÓN Medidas Manejo adecuado Dejar Limitación Buena

Vacunación PREVENCIÓN Personas de edad ≥ 65 años - Asilos. Individuos - Residencias. - Pulmonar. Influenza Pacientes - Cardiovascular. - Otras enfermedades Personal Sanitario

Vacuna Neumococo Personas de edad ≥ 65 años Individuos de 2 a 64 años. - Cardiopulmonar patología crónica - Hepática Personas: Esplenectomia Pacientes inmunosuprimidos Pacientes Terapia inmunosupresora

GRACIAS