LABORATORIO EN DIABETES Colegio de Bioquímicos de Tucumán.2012 Bioq. Esp. María Susana Velarde Cát. de Práctica Profesional Fac. de Bioquímica (UNT)

DETECCION DE DIABETES EN INDIVIDUOS ADULTOS ASINTOMATICOS 2

A) En adultos con IMC ≥ 25 y 1 ó mas factores de riesgo: Sedentarios‏. Con familiar de primer grado diabético. Pertenecientes a grupo étnico de alto riesgo. Antecedentes de DMG y/o hijos con peso al nacer > 4 kg. Con niveles de TG ≥ 250 mg/dl y/o HDL ≤ 35 mg/dl. HbA1c 5,7 - 6,4 % ó TGA ó GAA en evaluaciones previas. Hipertensos (≥ 140/90 mmHg) o en tto. por HTA. Mujeres con poliquistosis ovárica. Con otras condiciones clínicas asociadas a IR. Con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012 3

B) En ausencia de los criterios detección de Diabetes debería anteriores la detección de Diabetes debería realizarse a partir de los 45 años. 4

DETECCION DE DT 2 EN NIÑOS Criterios: Sobrepeso + 2 factores de riesgo Factores de riesgo: Historia familiar de DBT 2. Población étnica/racial de alto riesgo. Signos de IR ó condición asociada con IR. Antecedentes maternos de diabetes o DMG. Edad: ≥ 10 años ó comienzo de la pubertad Frecuencia: Cada 3 años Diab. Care, 35 ( Sup 1). 2012 5

DIAGNOSTICO 6 6

Aun siguen existiendo dificultades para aplicar un solo criterio mundial con respecto a los puntos de corte para GLUCEMIA EN AYUNAS NORMAL GLUCEMIA EN AYUNAS ALTERADA (GAA) Hb GLICOSILADA INSULINEMIA Jornadas Rioplatenses. República Oriental del Uruguay. 2010 Rev. SAD, 44 (3). 2010

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE DIABETES (ADA)‏ Síntomas clásicos de diabetes y glucemia al azar > 200 mg/dl Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno ≥ 8 hs) En PTOG, glucemia 2 hs. post sobrecarga ≥ 200 mg/dl Hb A1c > 6,5 % Diab. Care, 35 (Sup 1).2012 8

VALORES DE REFERENCIA: GLUCEMIA EN AYUNAS VALORES DE REFERENCIA: NORMAL: 70 - 110 mg/dl (3,9 – 6,05 mmol/l) SAD 70 - 100 mg/dl (3,9 – 5,5 mmol/l) ADA GAA: 110 - 125 mg/dl (6,05 - 6,87mmol/l) SAD 100 - 125 mg/dl (5,5 – 6,87 mmol/l) ADA DIABETES:  126 mg/dl ( 6,9 mmol/l) mg/dl x 0,055 = mmol/l mmo/l x 18 = mg/dl Rev. SAD, 44 (3). 2010 Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012

CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADO PARA DIABETES Tolerancia a la glucosa alterada (TGA) o tolerante disminuido‏ Glucosa 120 min: 140 – 199 mg/dl Glucemia de ayunas alterada (GAA)‏ Glucosa en ayunas: 110 – 125 mg/dl 100 – 125 mg/dl Hb A1c : 5,7 – 6,4 % (Utilizando un método de laboratorio estandarizado por IFCC y Certificado por NGSP) Diab. Care, 35 (Sup 1). 2012 Rev. SAD, 44 (3). 2010 10

Debe ser considerada un importante GAA Presenta: Progresiva disminución de la sensibilidad hepática a la insulina Disfunción de las células β Disminución de la masa de células β Inapropiada secreción de glucagón Debe ser considerada un importante factor de riesgo para DIABETES y ECV Rev. SAD, 44 (3). 2010

POR QUE VALORES DE GAA ≥ 110 mg/dl ? Por que es el nivel donde se pierde la primera fase de secreción de Insulina en respuesta a la Glucosa intravenosa Por eso la OMS, IDF y SAD consideran que el punto de corte para GAA se debe mantener en ≥ 110 mg/dl Los europeos hablan de disglucemia con valores > 95 mg/dl Rev. SAD,44 (3). 2010

INTOLERANCIA COMBINADA GAA + TGA Estadio más cercano a la diabetes

DIABETES GESTACIONAL

ALGORRITMO DIAGNOSTICO DE DG 1º CONSULTA GLUCEMIA BASAL MAYOR O IGUAL 100 mg/dl MENOR

≥100 mg/dl REPETIR ≥ 100 mg/dl ≤ 100 mg /dl DIABETES GESTACIONAL PTOG - + REPETIR

< 100 mg/dl PTOG 24 - 28 semanas < 140 mg /dl ≥ 140 mg /dl REPETIR 32 semanas SOLO SI HAY FACTORES DE RIESO DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL o DIABETES TIPO 1? Determinar Ac anti-GADA a pacientes con diagnóstico de DG, sin factores de riesgo, en presencia de 2 o más de los siguientes criterios Menores de 25 años Sin antecedentes familiares de diabetes Normo o bajo peso Con alteración glucémica antes de la semana 20 de gestación

METAS EN EL CONTROL GLUCEMICO EN LA EMBARAZADA Glucemias en ayunas: 70 a 90 mg/dl Glucemia 1 hora postprandial: 90 a 120 mg/dl. Glucemia 2 horas postprandial: 70 a 113 mg/d. Cetonuria en la 1º orina de la mañana: (-) Fructosamina c/3 semanas: < 280 umol /l y/o Hb A1c: < 6.5 % Ganancia de peso adecuado

RECLASIFICACION Y MONITOREO POS-PARTO GLUCEMIA EN AYUNAS 24-48 hs POS-PARTO < 110 mg/dl NORMAL 110 – 125 mg/dl GAA ≥ 126 mg/dl PTOG 6º SEMANA POS-PARTO < 140mg/dl 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl DIABETES TGA PTOG o GLUCEMIA EN AYUNAS ANUAL

RECLASIFICACION Y MONITOREO POS-PARTO SI LA PTOG ES NORMAL REPETIR CADA AÑO HASTA LOS 5 AÑOS

TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTOG)

IMPORTANCIA DE LA PRUEBA DE TOG Permite detectar: Aumento del riesgo de desarrollar diabetes Aumento del riesgo de enfermedad CV Permite implementar: Estrategias de prevención

PREPARACION DEL PACIENTE El paciente deberá: 1-Realizar actividad física habitual (no deberá guardar reposo ni incrementar la actividad física que habitualmente desarrolla en los 3 días previos). 2- Realizar una dieta libre: este concepto implica que 3 días previos a la prueba, el paciente deberá consumir un mínimo de 150 g/día de hidratos de carbono. NO USAR EDULCORANTES 3- No deberá estar recibiendo las siguientes drogas: corticoides, β-adrenérgicos (Aumento de glucogenolisis y gluconeogénesis) No comenzar en ese momento terapia anticonceptiva oral.

PREPARACION DEL PACIENTE 4-Deberá evitar 12 h antes: Gastrocinéticos (mosapride, metoclopramida, domperidona). Antidepresivos con efecto anticolinérgico Benzodiacepinas (diazepam, bromazepam, clonazepam). Anticolinérgicos (broncodilatadores, antieméticos) 5-No debe estar cursando cuadro agudo de: síndrome febril, enfermedades infecciosas, enfermedades del aparato digestivo (vómitos, diarrea, síndrome de malabsorción), traumatismo agudo. No debe estar internado, inmovilizado o desnutrido. Ruiz M, Diabetes Mellitus. 4º Ed., Pag 15, 2010

PREPARACION DEL PACIENTE 6- Previo a la administración de la glucosa, determinar la glucemia basal: De ser mayor a 130 -140 mg/dl no se recomienda realizar la prueba. 7- Casos de suspensión de PTOG: Vómitos y/o nauseas en cualquier momento de la prueba. Glucemia basal >140 mg/dl Ruiz M, Diabetes Mellitus. 4º Ed., Pag 15, 2010

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA Sobrecarga Niños: 75 gr glucosa anhidra + 375 ml de agua 1,75 gr/kg (Hasta los 12 años y con peso < 30 kg) Adultos:

PTOG con dosaje de insulinemia - Extracción para medir glucosa: B -120 minutos - Extracción para medir Insulina: B – 30 – 60 – 120 minutos

PTOG con dosaje de insulinemia * no muy exacta * íntima relación Glucosa – Insulina * requiere una reserva estimulable de insulina endógena * alto CV intraindividual PTOG con dosaje de insulinemia Desventajas:

SEGUIMIENTO DE UNA PTOG ALTERADA En pacientes con GAA o TGA la prueba se debe repetir anualmente en un principio, y luego controlar con intervalos de 1 a 3 años

EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO YA ESTAN DESTRUIDAS ALREDEDOR DEL 80% DE LAS CELULAS ß

Péptido C: Utilidad Se puede dosar: Reserva insulínica Diagnóstico diferencial de hipoglucemias - Facticia - Insulinoma Cuando el paciente presenta Ac anti-insulina Se puede dosar: Péptido C plasmático Péptido C urinario Péptido C en ayunas y post estímulo (con desayuno de prueba o con Glucagón)‏ 32

PEPTIDO C Prueba de Estímulo con Glucagón: 1mg en 30 seg Basal ( mmol/l) 6 min pos-glucagón Interpretación 0,30 – 0,70 > 0,70 D2 con buena reserva insulínica < 0,30 < 0,70 D2 con requerimiento Insulínico < 0,30 sin estímulo Diabetes tipo 1

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c) 34

Solo el 1º aa es glicosilado “HbA1c es la hemoglobina glicosilada en la porción N-Terminal de la cadena ß HbA Val His Leu Thr Pro Glu Lys .... Glu Ser Cadena - ß HbA1c Solo el 1º aa es glicosilado Glu Lys Ser .... Gluc Val His Leu Thr Pro Glu

Hb glicosilada y Fructosamina Productos de Amadori que no se depositan Oxidación Reordenamiento Entrecruzamiento Deshidratación AGE ATEROESCLEROSIS

NUEVOS METODOS DE ESTANDARIZACION DE LA HbA1c

Unica referencia válida para estandarizar HbA1c METODOS DE REFERENCIA Anterior: NGSP (Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina) Actual: IFCC (Federación Internacional de Qca.Clínica) Rev. SAD, 44 (3). 2010 La SAD sugiere la elección de un método certificado por IFCC, CV intraensayo <5% y sesgo respecto al HPLC <5%) Unica referencia válida para estandarizar HbA1c (Milán, 2007) 38

VALORES DE REFERENCIA Valor inferior Valor superior Unidad NGSP 4,0 6,0 % IFCC 20 42 mmol/mol IFCC (mmol/mol) = (NGSP % - 2,15/0,915) x 10 Rev. SAD, 44 (3). 2010

VALORES DIAGNOSTICOS Diagnóstico Buen control Unidad NGSP ≥ 6,5 < 7 % IFCC ≥ 48 < 53 mmol/mol IFCC (mmol/mol) = (NGSP % - 2,15/0,915) x 10 Rev. SAD, 44 (3). 2010

MEDICION DE HbA1c Método más utilizado: Inmunoturbidimetría La cromatografía de columna abierta presenta mayores problemas: El rango de valor normal para este método es de 4.8 a 8 % y en general se informa como valor de referencia: 5.9 y 6 %. Rev. SAD, 44 (3). 2010

ProgBA CEMIC. 2010

ProgBA CEMIC, 2010

VALORES DESEABLES DE HbA1c EN DIABETICOS ADULTOS Buen control glucémico: < 7 % Valor deseable: < 6,5% Valor ideal: < 6 % DIABETES CARE, 35 (1). 2012

HbA1c ≤ 8 % Para prevenir las hipoglucemias frecuentes Para pacientes con historia de hipoglucemias severas o complicaciones micro o macrovasculares graves con un riesgo incrementado de morbilidad DIABETES CARE, 35 (1). 2012

VALORES DESEABLES DE HbA1c EN NIÑOS DIABETICOS EDAD HbA1c 0 – 6 años < 8,5 % 6 – 12 años < 8 % 13 – 19 años < 7,5 % DIABETES CARE, 35 (1). 2012

CON QUE FRECUENCIA REALIZAR LA HbA1C ?? Para ver si el paciente alcanzó los objetivos deseados: cada 3 meses. Pacientes que han alcanzado una estabilidad glucémica: 2 veces al año.

VARIABILIDAD CLINICA Valores falsamente elevados: - Uremia (Hb carbamilada) - Hipertrigliceridemia - Hiperbilirrubinemia - Adicción a opioides - Alcoholismo - Dosis altas de AAS - Deficiencias de Fe - Velocidad de glicación - Edad - Etnia

VARIABILIDAD CLINICA Valores falsamente bajos: - Vida media del GR disminuida - Transfusiones de GR - Embarazo - Anemia hemolítica - Vitaminas C y E - Velocidad de glicación (lenta)

CONTROVERSIA EN CUANTO A LA UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LA HbA1c No se recomienda la HbA1c para diagnóstico de DT1 ni DG Solo usar métodos de laboratorio validados y estandarizados No utilizar para evaluar poblaciones de riesgo

AUTOANTICUERPOS EN DIABETES

MARCADORES HUMORALES EN DT1 Anticuerpos Anti células de los islotes (ICA) Autoanticuerpos Anti insulina (IAA) Anticuerpos Anti glutamato decarboxilasa (GADA) Anticuerpos Anti tirosina fosfatasa ( ICA 512) Anticuerpos Anti transportador 8 de Zn (ZnT8A)

METODOLOGIA Métodos Radiométricos ELISA Quimioluminiscencia

ANTI-GAD Importancia Clínica Precocidad: hasta 10 años antes del comienzo clínico de la DT1. Prevalencia: 70 a 80 % en DT1; menor en LADA. Persistencia: no decaen luego del comienzo clínico de la enfermedad.

GADA Debe ser considerado la primera herramienta de screening, desplazando a los otros Ac hacia un segundo paso en la evaluación de la autoinmunidad Rev. SAD, 45 (2). 2011

ZnT8 Transporta Zn desde el citoplasma de la célula β al interior del gránulo secretorio Procesamiento, maduración y almacenamiento de la Insulina Regula la homeostasis de la Glucosa Rev. SAD, 45 (2). 2011

principales de diabetes ZnT8A Presenta un rol dual en la diabetes: Confiere susceptibilidad para desarrollar DT2 Es específico de la respuesta inmune de la DT1 Primer hallazgo de un mecanismo patogénico común que relaciona los dos tipos principales de diabetes Rev. SAD, 45 (2). 2011

ZnT8A Los niveles circulantes de ZnT8A constituyen importantes elementos para el diagnóstico, el pronóstico y la evolución de la enfermedad. También son relevantes marcadores predictivos precediendo por muchos años a la expresión clínica de la diabetes autoinmune. Prevalencia: 60-80% en DT 1 < 3% en DT 2. Rev. SAD 45 (3). 2011

APLICACIONES CLINICAS DEL ZnT8A EN LA ETAPA INFANTOJUVENIL Aplicaciones en la niñez Aplicaciones en familiares de 1º grado Permite medir la evolución del paciente la probabilidad diagnóstica de Diabetes Autoinmune Predice alto riesgo y rápida evolución a diabetes 98,2 % de detección de autoinmunidad Educación familiar Enfermedad de evolución más rápida Rev. SAD,45(2).2011

DIABETES AUTOINMUNE EN LA INFANCIA En el caso particular de niños con sobrepeso (percentilo ≥ 85) u obesidad (percentilo ≥ 95) se debe medir primero Péptido C. Analizar la presencia de Ac sólo en casos de Péptido C disminuido Rev. SAD 45 (3). 2011

LADA: DIABETES AUTOINMUNE LATENTE EN ADULTO Edad: 30 a 50 años Peso: normal o bajo Responde inicialmente a dieta e Hipoglucemiantes orales Progresión rápida a insulina Perdida de peso Cetoacidosis Péptido C bajo Anticuerpos: GADA –ZnT8A(+)

LADY: DIABETES AUTOINMUNE LATENTE EN JOVENES Se presenta en un porcentaje importante de adolescentes con diabetes, clasificada inicialmente como T2, que presentan Ac contra las células β Cuando se encuentran Ac anti-GAD predice la necesidad de tratamiento con insulina en los próximos 3 años Med Clin, 128(16). 2007

ALGORRITMO SUGERIDO PARA DT1 DEL ADULTO SOSPECHA CLINICA DE DIABETES AUTOINMUNE (>30 años; bajo peso; sin antecedentes familiares) GADA (+) LADA TITULOS BAJOS (-) ZnT8A DT 2 CON 2 o MAS Ac (+) DIABETES DE EVOLUCION MAS RAPIDA

MUCHAS GRACIAS