Vasculitis Malformaciones vasculares Dr. Ricardo Molina Urra Anatomopatólogo BCM II; USS Puerto Montt, Septiembre 2010

Introducción Proceso inflamatorio de la pared de vasos sanguíneos Asociado a alteración del flujo sanguíneo Pueden afectar cualquier tipo de vaso Compromiso de uno o varios órganos La clínica determinada por compromiso isquémico del órgano(s) comprometido Presencia de síntomas generales Fiebre, Anorexia y baja de peso CEG

Introducción Diagnóstico de correlación Clínico, histopatológico, serológico Clasificación y diagnóstico de la vasculitis Tipo (tamaño) de vasos comprometidos Clínica Histología Serología inmunofluorescencia

Patogenia Agentes (noxa) externa con acción directa en pared vascular Menos frecuente Agentes infecciosos (virales o bacterianos) Embolías de colesterol (post angiografía) Tóxicos (ej. drogas) Procesos inflamatorios dirigidos a algún elemento de la pared Ac. antimembrana basal  vasculitis pulmón y riñón (Sd. De Goodpasture) Ac. anti endotelio

Patogenia Proceso inflamatorio (inmunitarios) que afectan la pared indirectamente Mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis Complejos inmunes (Ag-Ac)

Patogenia (mecanismos inmunes) Asociado a enfermedades atópicas Reacciones de hipersensibilidad tipo I son centrales. Producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, que se unen a las células plasmáticas a través de su receptor Fc. Exposiciones posteriores al  IgE unida  degranulación de los mastocitos  mediadores que producen reacciones alérgicas. Sd. Churg Strauss Vasculitis urticarial

Patogenia (mecanismos inmunes) Asociada a autoAcs hipersensibilidad tipo II producción de (auto)Ac tipo IgM o IgG. Acs anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) y Acs anticélulas endoteliales (AECA) ANCA por IFD  dos patrones: fluorescencia granular citoplasmática (cANCA) fluorescencia perinuclear (pANCA). Ag blanco de los ANCA por ELISA proteinasa-3 (PR3)  cANCA y Mieloperoxidasa (MPO)  pANCA. PR3 y MPO son proteínas parte de gránulos de PMN  actividad proteolítica, activación de citokinas, control de crecimiento y diferenciación celular y formación de radicales libres. Expresadas como proteinas de mb celular  al ser alcanzadas por los ANCAs  activación celular  daño endotelial. Las vasculitis clásicas ANCA (+) Vasculitis de Wegener Poliangeítis microscópica Vasculitis de Churg Strauss. Asociadas a algunas infecciones, Rx a drogas y 2º a tumores.

Patogenia (mecanismos inmunes) Asociada a complejos inmunes Complejos Ag-Ac circulantes Depósito de estos en paredes de vasos Reacción de hipersensibilidad tipo III. Ag de hepatitis B  Poliarteritis Nodosa Ag Hepatitis C  Crioglobulinemia mixta Complejos inmunes con IgA  Púrpura de Schonleich Henoch

Patogenia (mecanismos inmunes) Hipersensibilidad mediada por linfocitos T Reacción de hipersensibilidad tipo IV. Pared arterial con abundantes linfocitos T CD4 Macrófagos y células gigantes, Ausencia de neutrófilos y plasmocitos Arteritis de la Temporal y Enf. de Takayasu

Vasculitis de vasos grandes

Arteritis de la temporal Adultos mayores de 50 años H:M = 1:2 CEG, fiebre (15%) Cefalea, puede acompañarse de sensibilidad en el cuero cabelludo A. temporales engrosadas  nódulos sensibles Manifestaciones oculares (20-50%)  secundarias a oclusión de arterias orbitales u oftálmicas (emergencia oftalmológica)

Arteritis de la temporal Patología Presencia de lesiones granulomatosas con células gigantes multinucleadas  fagocitan elástica interna A veces muy escasas  cortes seriados  puede conducir a un falso negativo Infiltrado inflamatorio linfocitario y eosinófilo Fibrosis de la pared (media) Trombosis

Arteritis (Enf) de Takayasu Mujeres jóvenes (< 45 años) H:M = 1:9 Forma clásica  compromiso del arco aórtico y sus ramas Variantes  afectación aorta torácica, abdominal, a. renales, a. pulmonar CEG, fiebre, Artralgias y mialgias Claudicación de extremidades superiores (dificultad para levantar los brazos, peinarse, colgar ropa) con reducción o ausencia pulsos (enfermedad sin pulso) mareos, síncopes y alteraciones visuales HTA e I.C (tardío) (a. renales)

Arteritis (Enf) de Takayasu Patología Engrosamiento irregular de la pared del vaso comprometido Plegamiento de la íntima Estenosis de los ostium de las ramas  ausencia de los pulsos Cambios precoces Infiltrado inflamatorio mononuclear de la adventicia  perivasculares (vasa vasorum) Cambios más avanzados Acentuado infiltrado inflamatorio mononuclear de la media Presencia de células gigantes  granulomas con necrosis Cambios tardíos Infiltrado inflamatorio de menor cuantía Marcada fibrosis de la pared (media)

Vasculitis de vasos medianos

Panarteritis (poliarteritis) nodosa Poco frecuente Cualquier edad (promedio 50 años Sin predominio por género Afectación de vasos vicerales, cutáneos y renales NO existe compromiso de circulación pulmonar CEG, baja de peso, fiebre, fatiga, artralgias Lesiones cutáneas (hasta 60% de los pacientes): púrpura, infartos, úlceras, lívedo reticularis y cambios isquémicos en dedos manos y pies. Neuropatía sensitiva y/o motora en extremidades inferiores Compromiso renal  HTA e IRC Compromiso digestivo: dolor abdominal, alteración pruebas hepáticas, hemorragia digestiva y/o diarrea Compromiso testicular con dolor u orquitis Cardiomegalia e I.C

Panarteritis (poliarteritis) nodosa Patología Series de autopsia Compromiso renal 85% Cardíaco 75% Hepático 65% G-I 50% Afectación localizada  bifurcaciones o salidas de ramas Erosión segmentaria, aneurismas, trombosis Signos de isquemia, infartos y hemorragias en sitio de irrigación Estadío agudo Necrosis fibrinoide parcial o de toda la circunferencia  reemplazo de las estrcuturas normales por tejido eosinofílico desestructurado Marcado infiltrado inflamatorio neutrofílico con eosinófilos y mononucleares Restos nucleares (leucocitoclasis)

Panarteritis (poliarteritis) nodosa Patología Estadío “de curación” Cicatrices transmurales que coexisten con focos necróticos Abundantes macrófagos fagocitanto detritus Presencia de plasmocitos Trombosis con signos de organización Estadio “curado” Cicatriz parietal  fibrosis Perdida parcial (fragmentación) de la elástica interna Los 3 estadios pueden encontrarse (son raros los estadios puros)

Enfermedad de Kawasaki Vasculitis en niños menores de 2 años Frecuente en Asia (Japón) H.M = 1,5:1. Afecta de preferencia a las arterias coronarias Fiebre > 5 días de duración Conjuntivitis bulbar, no supurativa, bilateral Exantema cutáneo polimorfo Mucosa oral: labios secos, rojos y fisurados, lengua aframbuesada, eritema orofaringeo Adenopatías cervicales no supurativas, mayores de 1.5 cm de diámetro Cambios en palmas manos y planta pies: eritema y edema indurado. Posterior al décimo día de evolución se puede observar descamación de la punta de los dedos. Compromiso cardíaco  pericarditis, miocarditis, disfunción valvular e insuficiencia cardíaca, aneurismas  muerte súbita Otros G-I Neurológicos

Enfermedad de Kawasaki Patología Lesiones semejantes a la PAN Cambios leves de la íntima  Necrosis fibrinoide transmural Infiltrado inflamatorio neutrofílico y linfocitario Eosinófilos en forma variable Cicatrices fibrosas Aneurismas y trombosis (fase aguda y post inflamatoria) Aneurismas > 8 mm > mortalidad

Vasculitis de vasos pequeños

Granulomatosis de Wegener Vasculitis necrotizante Sin predominio por género promedio 40-55 años Dos características principales Granulomas necrotizantes en vía aérea alta y baja Vasculitis necrotizante focal de vasos medianos y pequeños

Granulomatosis de Wegener CEG, fiebre, anemia N-N y VHS elevada. Mialgias y artralgias Compromiso cutáneo: nódulos subcutáneos, púrpura palpable, úlceras Compromiso vía aérea superior Puede presentarse epistaxis, úlceras mucosas, perforación del septum nasal, estridor, otros Compromiso pulmonar (Rx) (85%) nódulos irregulares, imágenes cavitadas e infiltrados pulmonares hemoptisis o insuficiencia respiratoria secundaria a hemorragia alveolar Compromiso renal (75%) sedimento de orina inflamatorio (hematuria dismórfica, cilindros hemáticos) IR de grado variable Otros Compromiso ocular Neuropatía periférica

Granulomatosis de Wegener Patología Arterias y venas de pequeño calibre Descrita casi en todos los órganos Lesiones necrotizantes semejantes a la PAN Presencia de granulomas en pared, adyacentes o separados de la pared del vaso comprometido Proliferación fibroblástica perigranulomatosa Infiltrado leucocitario acentuado Puede existir necrosis  Dg diferencial TBC Riñon  Glomerulonefritis crecéntica o necrotizante

Churg-Strauss Granulomatosis alérgica y angeítis eosinofílica Vasculitis caracterizada por granulomas necrotizantes extravasculares e infiltrado inflamatorio eosinofílico Leve predominancia en mujeres (H:M = 1,1:3) Asociada a asma Dos tercios con C-ANCA o P-ANCA (+)

Churg-Strauss Patologia Afectación de pulmones, bazo, corazón, riñones, hígado, SNC Semejante a PAN Vasculitis necrotizante en arterias de arterias de pequeño calibre, arteriolas, vénulas Trombosis Aneurismas Granulomas Infiltrado inflamatorio con componente eosinofílico prominente  Dg diferencial parásitos, sd. De Loeffler, RAM

Poliangeítis microscópica Vasculitis necrotizante Sin predominio por género ANCA (+) Anti Mb basal (-) CEG, fiebre, artralgias Compromiso cutáneo: púrpura, petequias, necrosis distal, úlceras Compromiso renal con glomerulonefritis crecentica o rápidamente progresiva (90%)  insuficiencia renal Compromiso pulmonar con hemorragia alveolar Esta enfermedad es la causa más frecuente de síndrome riñón-pulmón

Poliangeítis microscópica Patología Semejante a Wegener Vasculitis necrotizante Afectación de vasos de pequeño calibre Sin presencia de granulomas

Vasculitis leucocitoclástica Forma más frecuente de vasculitis Limitada a la piel Afectación de niños y adulto Compromiso cutáneo  descartar otras causas Desde lesiones de tipo urticaria  púrpura palpable  lesiones necrotizantes Artralgias y mialgias

Vasculitis leucocitoclástica Patología Venulas del plexo superficial Infiltrado inflamatorio perivascular linfocitario, histiocitario y neutrofílico Necrosis fibrinoide Microtrombos Leucocitoclasis Tumefacción endotelial…

Púrpura de Schönleich Henoch Es la vasculitis más común de los niños, Autolimitada (adultos curso más crónico) 50% antecedentes de cuadro respiratorio Tríada clásica Púrpura palpable no trombocitopénico (glúteo, EEII) Dolor abdominal tipo cólico Artritis no erosiva. Manifestaciones G-I  náuseas, vómitos y HD Glomerulonefritis (10-50% de los pacientes)

Púrpura de Schönleich Henoch Patología Piel  idéntica a leucocitoclástica pero con IFD (+) IgA Riñón  glomerulonefritis crecéntica o rapidamente progresiva

Tromboangeítis obliterante Enfermedad de Buerger Hombres jovenes y mediana edad Tabaco Polifenoles de los cigarros provocan anticuerpos  inflamación Vasculitis de arterias de pequeño y mediano tamaño de vasos de EEII  claudicación intermitente, isquemia crítica y gangrena Patologia Inflamación neutrofílica aguda con destrucción del endotelio  trombosis Formación de microabscesos con fibroblastos periféricos y células gigantes de tipo Langhans Gangrena Fases avanzadas  trombosis retunelizadas

Enfermedad de Behcet Vasculitis generalizada Lesiones mucocutáneas características Úlceras aftosas en mucosas Compromiso SNC, G-I, cardiovascular Patología Vasculitis arteriolas, capilares y vénulas Piel  dermatosis neutrofílica con tumerfacción endotelial Compromiso de arterias de mediano y gran calibre  necrosis fibrinoide, inflamación por mononucleares de la pared, trombosis, aneurismas y hemorragias