Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP) Dr. Alberto Espino Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

Objetivos Identificar las principales indicaciones y contraindicaciones de instalar una GEP Revisar la técnica de instalación de una GEP Conocer las complicaciones y mortalidad asociadas a una GEP

Sesión teórica Preguntas interactivas Sesión practica: Modelo de GEP Agenda Sesión teórica Preguntas interactivas Sesión practica: Modelo de GEP

Introducción La GEP fue descrita por primera vez en el año 1980 por Gaunderer y Ponsky Alternativa a las sondas nasoenterales o las gastrostomías quirúrgicas Aunque este procedimiento fue desarrollado para niños, ésta ha llegado ser una técnica ampliamente usada en todas las edades J Pediatr Surg 1980;15:872-875 Gastrointest Endosc 1981;27:9-11 Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623 Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550

Ventajas GEP es la alternativa de elección de soporte nutricional a largo plazo en pacientes imposibilitados de usar la vía oral GEP ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja morbilidad y mortalidad, con mejoría del estado nutricional Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623 Clinical Nutrition 2005;24:848-861 Clin Nutr 2001;20:535-540

Indicaciones Trastorno deglución (disfagia/afagia) o cualquier otro motivo que imposibilite su alimentación por vía oral por un período > 2 a 3 semanas Implica Tracto digestivo con funcionalidad normal No exista contraindicación o imposibilidad para la introducción de un endoscopio hasta el estómago Cancer 2001;91:1785-1790 J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25. Dig. Dis. 2002;20:253-256.

Patologías responsables de las Indicaciones NEUROLÓGICAS: Accidente cerebrovascular (ACV), demencia, daño post-traumático y enfermedades neurodegenerativas (ej: esclerosis lateral amiotrófica) que dañan o debilitan los mecanismos de la deglución; NEOPLÁSICAS: Cáncer orofaríngeo y otras neoplasias con repercusión sistémica Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 Cancer 2001;91:1785-1790 J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25. Dig. Dis. 2002;20:253-256.

Contraindicaciones NO CONSENTIMIENTO Sepsis no controlada Infección-cicatriz de pared abdominal Coagulopatía Ascitis – Hepatomegalia - Tumor Obstrucción Pilórica - Intestinal Contraindicación para Endoscopía Contraindicación para Sedación

Alternativas No instalar GEP Recuperar y mantener vía oral Sonda nasogástrica – nasoenteral Gastrostomía quirúrgica Yeyunostomía

Consideraciones previas La GEP “NO ES SOLO UNA EDA” Situación clínica, el diagnóstico, pronóstico, factores éticos y las expectativas del paciente y familiares antes de decidir su instalación RESPONSABILIDAD DEL TRATANTE Internistas Neurólogos Geriatras Intensivistas

Check List Indicación clara Ausencia de contraindicación Consentimiento informado Ayuno, VVP, monitor, insumos, asistente Profilaxis antibiótica Coagulación Pausa de seguridad Sedación, anestesia local

Técnica: Método tracción 1 Decúbito supino, EDA y búsqueda en la pared anterior del abdomen el punto de transiluminacion máxima (oscurecer sala) Compresión con un dedo a nivel de epigastrio comprobando mediante visión EDA una impronta sobre cavidad gástrica Punto Crítico

Técnica: Método tracción 2 Desinfección de la piel campo estéril Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm Introducción de trocar bajo control endoscópico Paso de hilo guía y atrape con asa Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca

Técnica: Método tracción 3 Se anuda el extremo puntiagudo de la sonda de gastrostomía al hilo que asoma por boca Tracción de hilo desde extremo abdominal hasta sentir tope

Técnica: Método tracción 4 Chequeo endoscópico de retenedor interno (fotografía mas importante para el informe) Medir cm de GEP a nivel de la piel (útil para evaluar complicaciones)

Complicaciones MENORES: 13 - 43% MAYORES: 0.4 - 8.4% maceración por filtración, dolor periestomal MAYORES: 0.4 - 8.4% infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis, perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa, muerte Gastroenterology 1987;93:48-52. Endoscopy 1995;27:313-6. Gastrointest Endosc 1999;50:746-54. Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002

Mortalidad Mortalidad asociada al procedimiento: 0 - 2% Mortalidad 30 días: 6.7 - 26% Mortalidad al año: 63% Causas de muerte: Secundarias a comorbilidad y estado funcional basal y no por la GEP per se Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 Gastroenterology 1987;93:48-52. Endoscopy 1995;27:313-6. JAMA 1998 Jun 24;279(24):1973-6 Gastrointest Endosc 1999;50:746-54. Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002 Am J Gastroenterol 1990;85:1120-2. Lancet 1993; 341:869-72.

Gastrostomía endoscópica percutánea: complicaciones y mortalidad a largo plazo en un hospital universitario en Chile Espino Alberto 1, Mundnich Stefanie 2, Cortés Pablo 1, Álvarez Manuel 1, González Robinson 1, Chianale José 1, Pimentel Fernando 1, Sharp Allan 1, Letelier Lorena 1, García Ximena1, Rollán Antonio 3, Oslando Padilla 4 1 Centro de Endoscopía Digestiva Hospital Clínico UC, Departamento de Gastroenterología. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Alumna de Medicina. Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.  3 Centro Latinoamericano OMGE/OMED, de Entrenamiento Avanzado de Endoscopía Gastrointestinal. Clínica Alemana – Olympus. Santiago Chile 4 Estadístico – Departamento Salud Pública y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Resultados: Datos Generales N = 124 pacientes Edad: 72.2 años (15-102) Sexo: 56.5% hombres 43.5% mujeres Procedencia 88.2% hospitalizados 17.8% ambulatorios Seguimiento 7.9 meses (1-45) Pérdida total de 23 pacientes (18.5%)

Indicaciones de GEP 6.5% 6.5% 8%

Patología de base 74.2% 17.7% 7.2%

COMPLICACIONES 30 DÍAS % 2-6 MESES 7-12 MESES MENORES 5 4 4.4 Filtración 2 1.6 1 1.1 Dolor periestomal Granuloma 0.8 3 3.3 MAYORES 9 7.3 8 5.8 6.6 Infección periestomal (*) 6 4.8 2.1 Sepsis (*, **) Retiro sonda por paciente 5.3 4.5 Hemorragia de trayecto Migración a subcutáneo Migración a subcutáneo y peritonitis (**) Muerte atribuíble (*,**) TOTAL PACIENTES 14 11.3 12 10.3 N 124   94 67

Realimentación Pacientes vivos al momento del seguimiento 14/65 (21.5%) lograron realimentarse por boca y retiro de GEP. Pacientes muertos al momento del seguimiento 1/36 (2.8%) lograron realimentarse por boca y retiro de GEP.

Sobrevida en pacientes con GEP Modelo de Regresión de Cox 97% 47% 23% Sobrevida al año 1 de cada 5 pacientes

Implicancias Éticas Consentimiento Informado ROL DEL TRATANTE Implicancias Éticas Consentimiento Informado

Se solicita ocupar su teclera para responder las siguientes preguntas. Preguntas Interactivas Se solicita ocupar su teclera para responder las siguientes preguntas. 26

En cuanto a las indicaciones y contraindicaciones de una GEP: Señale la alternativa correcta La principal patología responsable es el trastorno de la deglución secundario a neoplasia No instalar un GEP no es una alternativa cuando un paciente presenta un trastorno de la deglución severo Es fundamental que el medico tratante del paciente sea quien converse con la familia las implicancias y riesgos asociados previo a realizar una GEP No es contraindicación para una GEP presentar un tracto digestivo con funcionalidad anormal Alternativa correcta: c) Es fundamental que el medico tratante del paciente sea quien converse con la familia las implicancias y riesgos asociados previo a realizar una GEP

¿Cuál es el punto critico técnico en la instalación de una GEP? Tracción de hilo desde extremo abdominal hasta sentir tope Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca Compresión digital a nivel del punto de transiluminacion máxima Chequeo endoscópico de retenedor interno (fotografía más importante del informe) Alternativa correcta d) Compresión con un dedo a nivel del punto de transiluminacion máxima

Respecto a las complicaciones y mortalidad de la GEP: Señale la alternativa correcta: La mortalidad asociada a la GEP puede llegar hasta un 2% Las principales causas de muertes de los pacientes sometidos a una GEP son hemorragia, desplazamiento de GEP y peritonitis La principal complicación a largo plazo es la infección periestomal El retiro de la sonda por el paciente es la principal complicación a corto plazo Alternativa correcta: a) La mortalidad asociada a la GEP puede llegar hasta un 2%

Gracias por su atención