“Interactivo casos clínicos: Formas graves de tuberculosis ” TUBERCULOSIS MENINGEA Dra. Graciela Luque Hospital Nacional Prof. A. Posadas Neumonóloga - Pediatra gfluque2@gmail.com

CASO CLÍNICO Niña de 5 años que presenta 2 meses previos a la consulta, astenia, adinamia y pérdida de peso. 10 días antes de la internación comienza con fiebre, adenopatías supraclaviculares, cervicales múltiples , axilares e inguinales. Realizó varios esquemas antibióticos y frente a la no mejoría del cuadro la derivan al hospital.

Datos Positivos al ingreso Impresiona crónicamente enferma, pálida. Febril:38,5Cº Peso y talla Pc3.Indice de masa corporal 14,3 score Z -1 FC: 148 x minuto FR: 48 x minuto TA: 96/65 mmHg BCG: s/c Auscultación : hipoventilación y sibilancias en campo pulmonar derecho. Soplo sistólico 2 /6 , ritmo de galope. Adenopatías supraclaviculares bilaterales 2 x 1,5 cm adheridas a planos profundos. Adenopatías cervicales múltiples, inguinales y axilares móviles no adheridas.

Rx Tórax

¿Qué conducta tomaría? ¿Qué conducta tomaría? Realizar a la paciente estudios protocolizados para Síndrome febril prolongado. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz. 3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio, TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio. 4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar estudios, incluyendo biopsia de ganglio.

¿Qué conducta tomaría? Realizar a la paciente estudios protocolizados por Síndrome febril prolongado. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz. 3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio, TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio 4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar estudios, incluyendo biopsia de ganglio.

Laboratorio al ingreso EAB: 7,45/27/92/17,9/-4,4/97,4% Hto 25% Hb: 7,2g/dl Rto de blancos 6.600/ mm3. 80% PMN. Urea 0,18 g/l glucemia 0,93g/l PCR 8,9 mg/dl Hepatograma y acido úrico normal Orina: normal Ionograma: normal Hemocultivos

Diagnósticos diferenciales Sepsis con foco pulmonar Síndrome febril prolongado Síndrome anémico Proceso linfoproliferativo Infección Sistémica (EB, CMV, enfermedad por arañazo de gato) Conducta en guardia: por mal estado general, clínica y laboratorio, se transfunde la paciente con GR desplasmatizados. Se indica ceftriaxone 80 mg/kg/día Se solicita interconsulta con hematoncologia

Hematología: solicita marcadores tumorales que son negativos, descartan proceso linfoproliferativo. Serologías : para VIH, VDRL, HCV, HVB, Chagas, Monotest, CMV, E-Bar, negativas. PPD 2UT : 0mm Ecografía abdominal: Múltiples adenopatías retroperitoneales. Biopsia de ganglio supraclavicular.

Evolución Continua febril. al 9 día de internación comienza con vómitos y cefaleas que no ceden con ibuprofeno, presenta trastornos del carácter . Sin signos meníngeos. Se realiza fondo de ojos: normal. 3 días después presenta movimientos clónicos de brazo derecho, cefalea frontal intensa con sensorio alternante.

¿Qué conducta tomaría? Realizar EEG, lavados gástricos y estudio de foco tuberculoso. Realizar punción lumbar y estudio de foco. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y medicar con antituberculosos. Comenzar con drogas antituberculosas.

¿Qué conducta tomaría? Realizar EEG, lavados gastricos y estudio de foco tuberculoso. Realizar punción lumbar y estudio de foco. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y medicar con antituberculosos. Comenzar con drogas antituberculosas.

Lavados gástricos : negativos TAC cerebro aumento de tamaño del sistema ventricular. Aumento de espacios subaracnoideos. Sin signos de hipertensión endocraneana o lesión ocupante. Punción lumbar (LCR) Glucemia: 90 mg/dl Lavados gástricos : negativos EEG: trazado con salvas lentas en región temporal derecha durante vigilia y el sueño no REM. Comienza tratamiento con clobazam 5mg/día. LCR paciente Aspecto Limpido, incoloro Glucorraquia 25 mg/dl Proteinorraquia 70 mg/dl Cloro 112meq/l Elementos totales 75 cel/mm3 Leucocitos 68 leuc/mm3 Hematies 7 hemat/mm3 Predominio leucocitario Mononucleares

¿Qué tratamiento instauraría? Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR 2. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7m HR intermitente, trisemanal. 3. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR + corticoides 4. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7 a 10m HR diaria + corticoides.

¿Qué tratamiento instauraría? Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR 2. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7m HR intermitente, trisemanal. 3. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR + corticoides 4. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7 a 10m HR diaria + corticoides.

A los 20 días se recibe : Biopsia de ganglio adenitis granulomatosa con necrosis de tipo caseosa. ZN: (-) cultivo(+) LG ZN (-) C (-) LCR ZN (-) C(+)

MENINGITIS TUBERCULOSA Es la localización de TB extrapulmonar más grave, con alta tasa de mortalidad y secuelas. El diagnóstico temprano y tratamiento precoz resultan vitales. Durante el año 2011, se registró 1 muerte por TB meníngea en menores de 5 años. La mortalidad por meningitis TB mostró una tendencia al descenso durante el periodo 1980 -2011. durante el 1er año del período el número de muertes osciló entre 14 a 45 defunciones anuales y en los últimos 5 años el número osciló entre ninguna y 3 muertes anuales. Situación de la TB Argentina 2011-2012. Anlis www.anlis.gov.ar/iner

TBC MENINGEA: PATOGENIA Por diseminación hematógena, los bacilos alcanzan plexos coroideos e invaden el espacio subaracnoideo, inflamando meninges. Por contigüidad, a partir de un tuberculoma cerebral que fistuliza al espacio subaracnoideo o a partir de los huesos del cráneo(TB ósea)

La aracnoiditis proliferativa La vasculitis con trombosis e infarto ANATOMIA PATOLÓGICA Se describen 3 características dominantes de la lesión La aracnoiditis proliferativa (base de cerebro, cisternas basales, cisura de Silvio) La vasculitis con trombosis e infarto (Vasos de base del cráneo o de la arteria cerebral media) La hidrocefalia La reaccion inflamatoria es siempre mas marcada en la base del craneo. Pares craneanos mas comprometidos oculomotores 47% (III motor ocular comun y 6 motor ocular externo) facial 36% (7) nervio optico II 25% Exudado fibrinoso, espeso localizado preferentemente en la base del cráneo dificultando la circulación del LCR (bloqueo de LCR). La masa encefálica se encuentra congestionada y los ventrículos cerebrales distendidos. Imágenes de google

CUADRO CLíNICO ESTADIO I Paciente consciente sin signos neurológicos predominan manifestaciones sistémicas (fiebre prolongada, signos inespecificos, irritabilidad, cefalea intermitente , nauseas, vómitos etc.) ESTADIO II Paciente confuso o con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (alteración inicial de la consciencia, somnolencia, confusión) ESTADIO III Paciente estuporoso o comatoso, con signos neurológicos severos (hemiplejía o paraplejía completa)

Diagnóstico Características clínicas inespecíficas Formas meníngeas paucibacilares Baja sencibilidad de los exámenes bcteriológicos El cuadro clínico solo es muy característico en las etapas finales. Los sintomas iniciales suelen ser insidiosos e inespecíficos lo que explica que el diagnóstico sea frecuentemente tardío. El exámen clínico inicial es poco orientador

Diagnóstico Historia clínica: anamnesis: elemento esencial en cualquier proceso diagnóstico. antecedentes familiares: áreas geográficas de origen, contagio a partir de personas con VIH. Importancia de realizar búsqueda del foco. PPD 2UT puede ser positiva, aunque inicialmente es negativa. LG: sensibilidad menor del 15% en niños con TB. Radiografía de Tórax: manifestaciones radiológicas variadas, suele adoptar alguna de las siguientes formas: adenopática (adenopatias hiliares o mediastinales), neumónicas, cavitarias, endobronquiales o miliares. Frecuentemente hay otras manifestaciones de TB en pulmon, gamglios linfaticos o en el FO donde puede evidenciar una siembra de pequeños tuberculos. Sin embargo la oportunidada del diagnostico depende de la PL. LA Q SE DEBE PRACTICAR ANTE LA MENOR DUDA,FRENTE A CUALQUIER CUADRERO FEBRIL OSCURO QUE SE ACOMPAÑE DE CEFALEA PERTINAZ Y DE COMPROMISO NEUROLOGICO O DEL SENSORIO

Diagnóstico: Neuro-imágenes RMN de cerebro y TAC de cerebro con contraste es imprescindible para el diagnóstico, la hidrocefalia y el refuerzo basal son compatibles con Meningitis TB RMN TAC

Diagnóstico Estudio del LCR: citoquímico y cultivo Aspecto del LCR: cristal de roca (en ocasiones se forma un halo reticulo-fibrinoso, sobrenadante, llamado en velo de novia, película de Mya. Presión aumentada Cloruros y glucosa disminuidos Aumento de las proteínas Aumento de las células con predominio neutrófilo en las primeras horas y linfocitosis después de las 24 hs-48hs(pleositosis linfocitaria) El hallazgo del M. tuberculosis en LCR certifica diagnóstico (procedimiento de bajo rendimiento) La combinación de cultivo y PCR en diversos materiales permite una mayor y más temprana confirmación. LA COMBINACION DE CULTIVO Y PCR EN DIVERSOS MATERIALES PERMITE MAYOR Y MAS TEMPRANA CONFIRMACION

Diagnóstico Fondo de ojos: puede observarse siembra micronodulillar en la coroides (tubérculos coroideos).

Complicaciones: Bloqueos medulares. Dilataciones de los ventrículos, reblandecimiento cerebral con secuelas neurológicas. Secreción inadecuada de hormona antidiurética. Infarto de cerebro, asociados a vasculitis y a exudados de la base del cerebro pudiendo presentarse en el estado agudo o tardíamente.

SECUELAS HIDROCEFALIA PARÁLISIS CONVULSIONES ALTERASIONES MOTORAS Y/O SENSITIVAS (ceguera oftalmoplegías) INTELIGENCIA SUBNORMAL

TRATAMIENTO El diagnóstico tardío se relaciona con altas tasas de letalidad y secuelas. Por eso es una de las pocas formas de TB que requiere tratamiento urgente ante la mínima sospecha, ya que el diagnóstico temprano y una inmediata terapéutica cambia radicalmente la evolución. En la meningitis TB el uso de corticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas de la enfermedad. Dosis de meprednisona 0,5 a 1mg/kg/día o dexametasona 0,4 a 0,6 mg/ kg/día.

TRATAMIENTO Medicamento Acción Fase Inicial Fase de continuación Dosis mg/kg/día Dosis máxima Isoniacida (H) Bactericida 10 300 mg/día 10 mg/kg/ día Rifampicina (R) 10-15 600 mg/día 10-15 mg/kg/día Pirazinamida (Z) 25-35 2000 mg/día Etambutol (E ) Bacteriostática 15 a 25 1200 mg/día Estreptomicina (S) 15 a 1000 mg/día El tratamiento debe ser supervisado. En pacientes con Meningitis TBC Se recomienda una fase de continuación de 7 a 10 meses con HR diaria Programa Nacional de Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. Ministerio de Salud de la Nación. www.msal.gov.ar

CONCLUSIONES Frente al niño con meningitis a líquido claro e imágenes compatibles, debe iniciarse tratamiento antifímico. Los pacientes con manifestación pulmonar miliar siempre debe ser estudiada la afectación asintomática del sistema nervioso La TBC meníngea en menores de cinco años continua siendo un serio problema de salud pública Argentina. Para contrarrestar esta situación epidemiológica es necesario incrementar la búsqueda y tratamiento supervisado de casos baciliferos, el estudio de contactos y la cobertura de vacunación con BCG al nacimiento.

Gracias por su atención