MUERTE SÚBITA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Dr. Gustavo Costa Laboratorio de Electrofisiología, Marcapasos y Unidad de Síncope Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas

Incidencia de MS en Grupos Específicos y Cifras Anuales de MS Población general Pacientes con perfil de alto riesgo coronario Pacientes con evento coronario previo Pacientes con fracción de eyección <35%, Insuficiencia cardíaca. Paciente con MS extra hospitalaria previa Pacientes con IAM previo, baja fracción de eyeción, y taquicardia ventricular 5 10 20 25 30 100,000 200,000 300,000 Incidencia de Muerte Súbita (% del grupo) No. de Muerte Súbita por año Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.

Factores de Riesgo de MS Evento de MS previo Episodio previo de TV IAM previo/Enfermedad Coronaria Miocardiopatía Dilatada/Insuficiencia Cardíaca Miocardiopatía Hipertrófica Canalopatías: Sindrome de QT largo / Brugada Miocardiopatías Arritmogénicas Cualquiera de los anteriores combinados, aumenta el riesgo. Studies have identified several factors that increase a patient’s risk for SCA. Individual risk factors are more predictive of SCA if they are combined with other risk factors. NOTE: Slides are provided on each risk factor if additional information is desired.

Factores de riesgo de Muerte Súbita bien documentados Factor Clínico Descripción de riesgo Baja fracción de eyección del VI (FeyVI) Cerca del 45% de MS tienen FeyVI < 30%1 Insuficiencia Cardíaca (IC) 25% mortalidad total 2.5 años; y 50% mueren de MS2 Infarto de miocardio (IAM) previo e IC MS tiene una tasa 4 veces mayor que la población general3 Taquicardia o Fibrilación Ventricular (TV-FV) o MS previa Riesgo de muerte arrítmica es 18% después de 3 años del evento previo There have been numerous studies that have identified clinical factors that are related to sudden cardiac arrest. These four factors are the most common risk factors for sudden cardiac arrest. Nota: cualquier combinación de estos factores aumenta el riesgo de MS 1 de Vreede-Swagemakers JJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888. 3 Adabag AS, et al. JAMA. 2008;300:2022-2029. 4 Pratt CM. Circulation. 1998;98(suppl 1):1494-1495.

Riesgo de Muerte Súbita: Datos del GISSI-2 Trial 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 30 60 90 120 150 180 Days Sobrevida p log-rank 0.002 Sobrevida 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 30 60 90 120 150 180 Days B p log-rank 0.0001 0.86 Patients with LV dysfunction had higher rates of sudden cardiac death, than patients without LV dysfunction in the GISSI-2 Trial. Patients with more frequent PVBs had a higher rate of sudden cardiac death in patients with and without LV dysfunction. (Source: Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322). Pacientes sin Disfunción del VI Pacientes con Disfunción del VI Sin EV 1-10 EV/h > 10 EV/h Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.

ICC Resultados de Sobrevida1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Probabilidad de sobrevida, % Hombres (n = 237) Mujeres (n = 230) Años después del diagnóstico de ICC 2 4 6 8 80% de los hombres y 70% de las mujeres con ICC morirán dentro de los 8 años.2 1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.

ICC y MS Cardíaca Mortalidad Total Muerte Súbita ICC predice incremento de MS y mortalidad total. Durante 39 años de seguimiento, en el estudio Framingham, la presencia de ICC incrementó significativamente la MS y la mortalidad total, tanto en hombres como mujeres.1 Mortalidad Total The proportionate contribution of SCD to total mortality in HF associated with reduced left ventricular function has not changed substantially between the Framingham data and now. Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212 Muerte Súbita Mujeres Hombres 1 Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212

Severidad de la Insuficiencia Cardíaca Formas de Muerte NYHA II NYHA III ICC ICC 12% Otras 26% Otras 24% Muerte 59% Súbita Muerte 64% 15% n = 103 Súbita n = 103 NYHA IV ICC Interestingly, most patients who suffer from sudden cardiac death (64%) are the patients who are minimally symptomatic with Class II heart failure. The sickest, most symptomatic patient (Class IV) experience heart failure deaths (56%) from pump failure, rather than sudden cardiac death (33%). It is important to remember that although it can be said that a heart failure patient in NYHA class II may have a higher risk of SCD, their relative annual risk of dying is less than the other NYHA classes. The SCD-HeFT Trial (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) which enrolled NYHA class II and III patients, hopes to answer whether patients in these classes are truly at a higher risk for SCD and need protection. 33% Otras 56% Muerte Súbita 11% n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

Los pacientes con ICC tienen una tasa de MS 6-9 veces mayor que la población general.1 1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.

El origen del problema

DISFUNCION VENTRICULAR SISTOLICA Y CDI Que es Disfunción Ventricular ? FE < 40 % FE < 35 % FE < 30 % Signos-síntomas de Insuficiencia Cardiaca? FE < 35 % + signos de IC ? FE<35 % + signos de IC + BNP + BUN ?

Indicar un CDI de más no siempre es correcto

Caso 1 La familia pregunta si es necesario un CDI Femenino, 80 años, consulta de control anual en consultorio Enfermedad coronaria conocida; Fey por eco 33%; internación por ICC un año atrás; disnea clase funcional II-III (NYHA) ECG con Q en cara inferior, con duración de QRS normal Tratamiento óptimo (BB, IECA) La familia pregunta si es necesario un CDI

SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) Criterios de inclusión MCPD isquémica y no isquémica con Fey ≤ 35% ICC clase funcional II (70%)-III (30%) NYHA N: 2521 p Fey promedio: 25% Seguimiento promedio 48.5 meses Tto ICC + placebo: 847 p 244 muertes (29%) Tto ICC + amiodarona: 845 p 240 muertes (28%) Tto ICC + CDI:829 p 182 muertes (22%) = 23% disminución de riesgo y 7,2% de disminución de mortalidad Mayor beneficio en pacientes <65 años (Hazard Ratio: 0.68 95% IC:0.50-0.93 vs 0.86 95% IC 0.62-1.18) N Engl J Med 2005; 352: 225

MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillation Implatation Trial II) Criterios de inclusión IAM previo  1 mes Enfermedad coronaria diagnosticada por CCG Fey  30 % n: 1232 CDI: 742 Antiarrítmicos: 490 EEF no requerido Seguimiento promedio 20 meses Mortalidad CDI: 14.2% Antiarrítmicos: 19.8%  riesgo relativo 31% N Engl J Med 2002; 346: 877

Impacto de la edad avanzada en pacientes implantados con CDI Europace (2008) 10, 1296–1301

Sobrevida en octogenarios que reciben CDI Am Heart J 2006;152:71429

Sobrevida en octogenarios que reciben CDI Am Heart J 2006;152:71429

Sobrevida en octogenarios que reciben CDI Am Heart J 2006;152:71429

Tratamientos para reducir MS √ Mejorar función de bomba IECA Beta-bloqueantes Prevención de arritmias Amiodarona Terminación de arritmias CDIs DAEs Prevención de remodelamiento ventricular y formación de colágeno Bloqueo del receptor de aldosterona Corregir isquemia Revascularización Beta-bloqueantes Prevención de placa inestable Estatinas IECA Aspirina Estabilizar tono autonómico ? √ Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

Caso 2 Estratificación de riesgo y tratamiento Masculino, 42 años,sin antecedentes previos de cardiopatía, consulta por disnea progresiva de 2 semanas de evolución Eco con Fey de 28%; CCG con coronarias normales Holter: 18.722 EV, con múltiples episodios de TVNS (3-7 latidos) Comenzó tratamiento con BB y reducción de postcarga Estratificación de riesgo y tratamiento

Estratificación de Riesgo

DEFINITE (Defibrillators in Non Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation) Criterios de inclusión MCPD no isquémica Fey < 36% Insuficiencia cardíaca sintomática Arritmia ventricular: TVNS o > 10 EV/hora en el Holter n: 458 p, Fey promedio: 21% Standard: 229 (40 muertes) CDI: 229 (29 muertes) Resultados: No diferencia significativa en sobrevida Disminución del 35% de RR, fundamentalmente sobre muerte arrítmica en pacientes clase funcional III (NYHA) N Engl J Med 2004; 350: 2151

SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) Criterios de inclusión MCPD isquémica y no isquémica con Fey ≤ 35% ICC clase funcional II (70%)-III (30%) NYHA N: 2521 p Fey promedio: 25% Tto ICC + placebo: 847 p 244 muertes (29%) Tto ICC + amiodarona: 845 p 240 muertes (28%) Tto ICC + CDI:829 p 182 muertes (22%) = 23% disminución de riesgo y 7,2% de disminución de mortalidad N Engl J Med 2005; 352: 225

Estratificación de riesgo Función Ventricular Izquierda (Fey) Remodelado ventricular (esferoidal) Hipertensión Pulmonar Duración del QRS Monitoreo Ambulatorio de ECG (Holter-ILR) Densidad de arritmia ventricular Variabilidad de Frecuencia Cardíaca (HRV) Potenciales Ventriculares Tardíos (SAECG) Monto de fibrosis en RMN con gadolinio Niveles persistentemente elevados de troponina Estudio Electrofisiológico

Prevención Primaria y Función Ventricular

Tratamientos para reducir MS √ Mejorar función de bomba IECA Beta-bloqueantes Prevención de arritmias Amiodarona Terminación de arritmias CDIs DAEs Prevención de remodelamiento ventricular y formación de colágeno Bloqueo del receptor de aldosterona Corregir isquemia Revascularización Beta-bloqueantes Prevención de placa inestable Estatinas IECA Aspirina Estabilizar tono autonómico √ √ Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

Caso 3 Masculino, 47 años, miocardiopatía dilatada, CDI implantado por prevención primaria (Fey 22%) Consulta por presentar 3 choques del CDI en 24 hs La interrogación del equipo confirma que las terapias fueron apropiadas (TV-FV) Conducta

Definición de Tormenta Eléctrica Es la administración de 3 o más terapias apropiadas de cardioversión y/o desfibrilación en 24 hs desde un cardiodesfibrilador automático implantable

Tratamiento agudo de Tormenta Eléctrica Confirmación de choques apropiados (ECG de superficie o EGM del CDI) Estabilización con antiarrítmicos Amiodarona IV Bloqueo simpático Propranolol 0.15 mg/kg IV en 10 min y luego 3-5 mg c/6 hs Esmolol 300-500 ng/kg IV en 1 min y luego 20-50 kg/min IV Bloqueo del ganglio estrellado izquierdo Sedación con propofol 1-2 mg/kg IV

Tratamiento post agudo de Tormenta Eléctrica Bloqueantes beta Antiarrítmicos Amiodarona Sotalol Reprogramación de CDI Marcapaseo antitaquicardia Mayor número de complejos sensados Ablación por radiofrecuencia

Muchas Gracias