MUJER DE 79 AÑOS CON DOLOR hipogástrico, disuria y urgencia miccional DE LARGA EVOLUCIÓN. Amarfis Martínez Mejía R3 Mariana Martínez Lechuga ( tutora ) Zona Básica de Salud de Úbeda Unidad de Gestión Clínica de Úbeda Centro de Salud de Úbeda

JUSTIFICACION DEL CASO Hemos decidido elegir éste caso por ser un padecimiento que tiene un gran impacto tanto físico como emocional en la persona que lo padece. Por tener una estrecha relación con sintomatologías que son motivos frecuentes de consulta tanto en atención primaria como en urgencias y que son común a varias patologías uroginecológicas.

CASO CLÍNICO Se trata de una mujer de 79 años de edad con antecedentes personales: --Hipertensión arterial --Enfermedad de Paget mamaria intervenida 1983 --Colon irritable

Caso clínico TRATAMIENTO HABITUAL: --Hidroclorotiazida 50 mg/24 h --AAS 300 mg/ 24 h --Nimodipino 30 mg/24 h --Omeprazol 20 mg /24 h

Entorno familiar Se trata de una familia nuclear formada por nuestra paciente que tiene 79 años, su marido de 85 años de edad, ambos procrearon 4 hijos ( dos hombres y dos mujeres ). El mayor es un hombre de 55 años, la segunda una mujer de 51 años, la tercera una mujer de 47 años y el menor un hombre de 45 años, todos residen y trabajan en Úbeda, manteniendo una buena relación y gran apoyo familiar.

MOTIVO DE CONSULTA Acude a consulta en varias ocasiones por presentar dolor hipogástrico que lo define como sensación de pinchazos, acompañado de disuria, polaquiuria y urgencia miccional de varios meses de evolución. La paciente refiere que los síntomas aparecen de forma cíclica, alternando períodos de leve mejoría de síntomas “ No desaparecen las molestias pero son más tolerables “ , luego empeora y son muy angustiantes.

MEDIOS DIAGNÓSTICOS Se realiza hemograma, coagulación y bioquímica básica con resultados dentro de la normalidad. Se solicita examen de orina en varias ocasiones siendo patológico sólo uno, así como urocultivos, que resultan negativos.

CASO CLINICO ( CONTINUACIÓN ) Dada la persistencia de sintomatología tras tratamiento antibiótico y con negatividad de los urocultivos se decide derivación a ginecología y urología. Es evaluada en ginecología quienes descartan patología y recomiendan colpotrofín crema vaginal.

CASO CLÍNICO ( CONTINUACIÓN ) Es evaluada en urología en varias ocasiones donde le realizan ecografía de vías urinarias , analíticas y urocultivos ( negativos ) siendo tratada con varios meses con solifenacina, tryptizol sin mejoría. Luego de varias revisiones con fracaso de tratamiento se decide derivación a hospital de Jaén donde le realizan cistoscopia ( ulceras de hunner )

EVOLUCIÓN CLÍNICA Actualmente paciente continua con disuria importante y dolor hipogástrico, ha sido tratada con lavados intravesical con mitomicina, instilaciones con ácido hialurónico y dimetilsulfoxido sin mejoría En espera de inicio de nuevo tratamiento con ELMIRON.

CISTITIS INTERSTICIAL DIAGNÓSTICO CISTITIS INTERSTICIAL

CISTITIS INTERSTICIAL La cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa es una enfermedad crónica a menudo debilitante, caracterizada por los síntomas de urgencia urinaria, polaquiuria y disuria asociada con dolor pélvico y en ausencia de infección urinaria u otra patología.

PREVALENCIA Es más frecuente en la raza blanca. Afecta más a mujeres ( razón 10:1 ) variando entre las poblaciones : - 8 por cada 100, 000 en los países bajos hasta 500 por 100, 000 en algunas regiones de EEUU; en parte por la falta de estandarización de criterios diagnósticos.

PATOGENIA Es desconocida y considerada multifactorial. La teoría más aceptada es la existencia de una disfunción del recubrimiento urotelial de la vejiga que provoca aumento en la permeabilidad que permite el paso de toxinas e irritantes urinarios como el potasio ; fenómeno que repetido de forma crónica induce una reacción inflamatoria caracterizada por la proliferación de mastocítos.

PATOGENIA Se produce un aumento de la regulación nerviosa sensorial, dando como resultado final una neuropatía regional que puede tener entre otras manifestaciones : ginecológicas y digestivas ( dolor durante la evacuación ). La prevalencia de anticuerpos antinucleares en muchos casos sugiere una base autoinmunitaria de la fisiopatología.

ASOCIACIONES CON OTROS PADECIMIENTOS Migraña Fibromialgia Incontinencia urinaria Un gran porcentaje presentan historia de abuso sexual, físico, psicológico o doméstico.

CLINICA La CI tiene un amplio espectro de presentaciones que va desde una fase inicial con síntomas variables o episódicos hasta una fase avanzada o crónica donde están presentes todos los síntomas. El dolor y la naturaleza del mismo es un síntoma clave de la enfermedad: suprapúbico irradiado a ingles, vagina, recto y sacro ( constante o durante el coito), que aumenta con el llenado de la vejiga.

CLÍNICA El dolor desaparece con la evacuación reapareciendo nuevamente. Polaquiuria ( hasta 60 veces por día en formas graves) Tenesmo vesical. Nicturia ( que dificulta la conciliación del sueño ) Disuria ( que muchas veces puede simular una vaginitis o sequedad vaginal sobre todo en la menopausia )

CLASIFICACION DE CI Se clasifica en 2 grupos: --Clásica: inflamación destructiva en la que algunos pacientes, presentan con el tiempo una vejiga fibrótica, de pequeña capacidad o una obstrucción del flujo de salida de las vías urinarias superiores. -- No ulcerativa: no hay tal destrucción , hay escasa inflamación.

DIAGNÓSTICO La historia clínica valorando los siguientes síntomas : dolor pélvico crónico ( > 6 meses) acompañado de al menos un síntoma urinario, excluyendo previamente enfermedades con síntomas similares. El análisis y cultivo de orina ( aunque su positividad no descarta la coexistencia de CI )

DIAGNÓSTICO Cistoscopia con hidrodistensión : evidencia las glomerulaciones, laceraciones vesicales y parches de hunner ( lesión típica de ésta enfermedad ), no supera la HC. Biopsia: es útil para determinar el diagnóstico clínico de ambos tipos, así como para descartar un carcinoma in situ o una cistitis tuberculosa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infección de vías urinarias Endometriosis ( trastornos menstruales, infertilidad y aumento del dolor durante la regla) Dolor pélvico crónico Cáncer de vejiga ( en mayores de 50 años, fumadores, hematuria y cultivo de orina negativo) Hiperactividad vesical Cistitis tuberculosa Vulvodinia

MANEJO DEL PACIENTE CON CI Cambio en la dieta , evitando alimentos y bebidas irritantes como los quesos curados, alcohol, zumos ácidos, café, cebolla, etc. Tratamiento oral: -El pentosán polisulfato de sodio: mecanismo de acción desconocido, se cree que ayuda a restaurar la función de barrera del epitelio vesical. Indicado en el alivio del dolor y malestar vesical.

MANEJO DEL PACIENTE CON CI Dimetil sulfoxido intravesical: mecanismo desconocido, se cree que posee propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Amitriptilina Fisioterapia Hidroxicina Cirugía ( fracaso de tx ó formas graves) Ciclosporina A

CONCLUSIONES La cistitis intersticial tiene muchos síntomas en común con otras afecciones uroginecológicas, pudiendo ser no diagnosticado o coexistir con otras enfermedades. Es una enfermedad crónica a menudo debilitante, caracterizada por exacerbaciones y remisiones con gravedad variable de los síntomas. La alimentación juega un papel importante en la exacerbación de los síntomas .

CONCLUSIONES Tener siempre presente éste diagnóstico ante síntomas urinarios de repetición con fracaso de tratamiento. Recordar siempre que dada su etiología multifactorial debemos individualizar los pacientes, tratando de enfocar los posibles desencadenantes Éstos pacientes deben ser orientados y en la medida de lo posible comprendidos, ya que es una enfermedad con poco éxito terapéutico

BIBLIOGRAFIA EL MANUAL MERCK GUIA CLÍNICA SOBRE EL TRATAMIENTO DEL DOLOR P. Bader, D. Echtle, V. Fonteyne, K.Livadas LA BIBLIOTECA COCHRANE PLUS. TRATAMIENTOS INTRAVESICALES PARA EL SINDROME DE LA VEJIGA DOLOROSA/CISTITIS INTERSTICIAL Dawson TE, Jamison J EL MANUAL MERCK Mark H.Beers, MD, Robert Berkow, MD

GRACIAS POR SU ATENCIÓN