Caso clínico Fina Parra García Gema Ruíz García Inmaculada Pagán Muñoz David López Motos José Emilio Hernández Barceló

Caso clínico Varón de 33 años que refiere molestias durante la marcha desde hace años, dolor discreto y sordo y tendencia a la inseguridad en cadera izquierda. Sin antecedentes de interés Exploración:Limitación de la rotación interna de la cadera. No se palpa masa en profundidad.

RX CADERA AXIAL Rx de cadera axial: Masa de densidad heterogénea(zonas calcificadas centrales) pósteromedial del cuello femoral, no parece estar en continuidad con la cavidad medular, parece ser externa a la cortical relativamente bien definida.

RM T2 Lesión esclerótica de 3,2 x 4,8 x 3,3 cm, yuxtacortical, que se une a la región posteromedial de la unión cabeza-cuello femoral (intrarticular, cubierta por una fina cápsula hipointensa ( ¿perióstio, cápsula articular?) y con un contenido de matriz calcificada (¿condral?, ¿osteoide?) y tejido heterogeneo de predominio hipointenso, con zonas parcheadas hiperintensas, sin necrosis ni zonas quísticas. Aunque los hallazgos son compatibles con osteocondroma, no se visualiza un capuchón cartilaginoso evidente, ni el típico tallo oseo que une la lesión yuxtacortical con la médula osea (ni pedunculado, ni sesil) sino que se une por un agujero de 0,5 cm a una matriz calcificada densa (osteoide) localizada en la región medular excentrica medial de la cabeza-cuello femoral, que ocupa un área de 3,3 x 1,2 cm.

RM T1 Sino que se une por n agujero de 0,5 cm a una matriz calcificada densa (osteoide) localizada en la región medular excentrica medial de la cabeza-cuello femoral, que ocupa un área de 3,3 x 1,2 cm. No se visualiza reacción perióstica discontinua ni edema oseo o de partes blandas sugestivo de malignidad.

Informe de Radiodiagnóstico Aunque los hallazgos son compatibles con lesión benigna (OSTEOCONDROMA), dados los hallazgos atípicos descritos, y la matriz intraósea osteoide no se puede descartar degeneración maligna (OSTEOSARCOMA).

Cilindro de 1,5 cm.Se ven trabéculas muy gruesas de hueso con nucleos hipercromáticos inmersos en tejido conectivo moderadamente celular con atipia leve y a veces diferenciación condral. Se aprecian varias capas: capa externa fibrosa, celulas fusocelulares que se siguen de una zona condroide y se osifica en profundidad.

Trabeculas onduladas de hueso bien diferenciado entre las que se dispone un estroma fibroso, entre leve y moderadamente celular, sin atipias ni mitosis, con zonas de tejido adiposo.

AP: OSTEOSARCOMA PAROSTAL Tumor de origen perióstico/yuxtacortical. 4-6% de los osteosarcomas 75% de los ostesarcomas que surgen en esa localización: osteosarcoma parostal osteosarcoma perióstico osteosarcoma superficial de alto grado Pronóstico: Supervivencia 80%-10 años. A pesar de las dudas diagnósticas ya que la radiología no ayudaba y a partir de un solo cilindro es muy dificil diagnosticar una lesión de 6cm, se sacó como osteosarcoma parostal. Los osteosarcomas yuxtacorticales en orden decreciente de frecuencia y decreciente en cuanto a pronóstico favorable

OSTEOSARCOMA PAROSTAL Edad: 30-40 años Ligero predominio femenino. Clínica:Masa de crecimiento lento,dolor, limitación de movilidad,inestabilidad. Localización: Región metafisaria de huesos largos.Cara posterior de femur distal (60%),tibia proximal,húmero distal. Edad de aparición mas tardía que el osteosarcoma convencional

RASGOS DEFINITORIOS: LOCALIZACIÓN YUXTACORTICAL Rasgos definitoriosHay multiples artículos que hablan de las posibles confusiones a la hora de orientar el diagnóstico de estas lesiones parostales. En el osteocondroma se observa una continuidad entre la corteza de la lesión y la del hueso sano, con una densidad intralesional igual a la de la medula osea, y con el capuchón típico periférico. El osteosarcoma parostal inicialmente respeta la corteza, observandose una linea radiolúcida entre la cortical y el tumor, y en cuanto a la densidad intralesional variable que puede incluir zonas de cartílago. OSTEOCONDROMA OSTEOSARCOMA PAROSTAL

RASGOS DEFINITORIOS: HISTOLOGÍA Es un tumor de bajo grado (I-II de Broders). CAP bajo grado, junto a su homólogo intramedular: Osteosarcoma central de bajo grado. Estroma fusocelular de leve a moderada celularidad, con leve atipia y escasas/ausentes mitosis, que forma trabéculas de hueso bien diferenciado. OTROS: Componente cartilaginoso:50% IMPORTANTE: BUSCAR ZONAS DE DESDIFERENCIACIÓN: Osteosarcoma parostal desdiferenciado. 15% Infiltración medular:20%. Significado controvertido. Debe diferenciarse el osteosarcoma parostal desdiferenciado del osteosarcoma de superficide alto grado. La primera entidad implica que sobre un osteosarcoma bien diferenciado, surge un area de osteosarcoma de alto grado, mientras que el otro, de inicio, es de alto grado. La desdiferenciación puede ocurrir de forma sincronica en el momento del diagnostico o de forma metacrónica si se da en una recidiva. Tiene importantes implicaciones ya que deben recibir protocolos de quimioterapia neoadyuvante, se asocian a metastasis pulmonares, y a peores resultados. Evidentemente, con una BAG no se puede valorar adecuadamente la desdiferenciación, asi que, tras un estudio estudio de extensión con PET-TAC para descartar que hubieran metástasis a distancia y solo se observó un foto de hipercaptación en cuello femoral izquierdo con un SUV de 6,4 compatible con patoloía maligna.

TRATAMIENTO: QX

EXAMEN MACROSCÓPICO: Se recibe extremidad proximal del femur que mide 9,5 cm de diámetro sagital, 5,5 cm de diámetro transversal y 6 cm de diámetro anteroposterior. La cabeza mide 4,5 cm de diámetro y presenta una supercie lisa. En la mitad posterior de la pieza, entre los trocánteres mayor y menor, hay un tumor que mide 6 cm de longitud y en la zona de máximo grosor mide 4,5 cm Se recibe extremidad proximal del femur que mide 9,5 cm de diámetro sagital, 5,5 cm de diámetro transversal y 6 cm de diámetro anteroposterior. La cabeza mide 4,5 cm de diámetro y presenta una supercie lisa. En la mitad posterior de la pieza, entre los trocánteres mayor y menor, hay un tumor que mide aprox 7 cm de longitud y en la zona de máximo grosor mide 4,5 cm.

Al corte presenta zonas de consistencia ósea y otras grisaceas cartilaginosas. Destruye la cortical e infiltra medular, alcanzado los 5 cm de díametro sagital dentro de dicho espacio. En esta porción es más blanquecino, homogéneo, de conistencia pétrea.

En la porción central muestra unas lobulaciones, hacia la parte externa, que se encuentran rodeadas de tejidos blandos de la zona, de coloracion grisacea, que muestran una consitencia cartilaginosa, diferente a la zona central, de aspecto compacto y consistencia petrea.

Microscópicamente esas lobulaciones se traducen en proyecciones digitiformes que no parecen infiltrar tejidos blandos perilesionales, y que muestran un centro de hueso compacto, con el estroma fibrolaxo, adiposo, de celularidad mayor en la periferia, que ya veíamos en la BAG

Si nos fijamos vemos que hay varias capas: una membrana fusocelular no muy grusea, a partir de la cual se forma cartílago y osteoide con núcleos hipercromáticos que forman trabéculas oseas con un prominente ribete osteoblastico y un conectivo laxo sin atipia llamativa.

La capa fusocelular, seguida de cartilago, osteoide, ribete osteoblastico, estroma central laxo, que si concordaba con lo visto en el cilindro

La porción cartilaginosa presenta areas de moderada /alta celularidad,condrocitos de atipia moderada y nucleos regordetes., arquitectura desorganizada, a diferencia por ejemplo del osteocondroma conde la osificación del cartilago se parece a la fisiológica del cartílago de crecimiento, con disposición en columnas.

En profundidad el hueso se hace más compacto y en el canal medular es sólido y menos celular. Arquitecturalmente sigue siendo atipico. Se trata de un tumor parostal muy bien diferenciado y escasamente celualr que inflitra ampliamente la medular.

Diagnósticos diferenciales Osteocondroma Miositis osificante Displasia fibrosa Proliferación osteocondromatosa parostal bizarra(Lesión de Nora) Osteosarcoma superficial de alto grado Osteosarcoma perióstico Osteocondroma: comparten caracteristicas radiologicas, clinicas.descartamos osteocondroma , a pesar de radiología parecida, porque histólogicamente y a pesar de presentar capuchón cartilaginoso, no muestra el patron histologico del cartilago en columnas, que guardan una polaridad, que se osifican.Entre las trabéculas hay tejido adiposo y ocasionalmente médula osea. El tejido adiposo en el parostal puede darse hasta en el 15% de los casos, pero debe haber predominio fusocelular. Miositis osificante: Es una condición reactiva.Rx reaccion perióstica y calcificación de los tejidos blandos, los cuales son remplazados por hueso heterotópico maduro. Estroma muy celular con fibroblastos regordetes, reactivos y con mitosis. Hay formación de nuevo hueso y tambien puede haber formacion de cartilago Patron de maduración característico (fenómeno zonal: zona central celular, osteoide, hueso periferico) Displasia fibrosa: a pesar del estroma fibro laxo, la localización, aunque tambien existe una variante “protuberans” . Localización tipica es en costilla y craneo y siempre hay componente intraoseo. Lesión de Nora: radiologicamente también se parece a un osteocondroma.suele darse en huesos pequeños,pero puede darse en huesos largos. Capa externa cartilaginosa, con Condrocitos muy atipicos , bizarros y la matrix cartilaginosa al calcificarse hacia el centro muestra una tonalidad azulada (hueso azul). Bajo la capa cartilaginosa hay hueso esponjoso. Osteosarcoma superficial de alto grado: atipia celular, patron de osteoide, celularidad.. Osteosarcoma periostico: Radiologicamente tiene un patron muy caracteristico, con reaccion perióstica prominente y formacion de espiculas oseas perpendiculares a la cortical. Microscópicamente es un tumor formador de cartílago. Osteosarcoma condroblastico de grado intermedio.

No hay invasió medular Buscando en la bibliografía encontramos este artículo que habla de la confusion frecuente entre el osteocondroma y el osteosarcoma parostal y define una nueva entidad: el osteosarcoma parostal tipo osteocondroma. Se observa una capa fusocelular de la que deriva tanto un componente condromatoso como el componente osteosarcomatoso. La maduración va de la periferia hacia dentro, como pasa en nuestro caso. Sería un estadío previo y mejor diferenciado aún que el osteosarcoma parostal convencional. El único problema es que en ninguno de los 6 casos expuestos hay invasion de la medular.

¿¿??

Inmunohistoquímica OSTEOSARCOMAS DE BAJO GRADO Osteosarcoma central de bajo grado Anillo de cromosomas super numerario. Amplificación 12q13-15 que se traduce en coamplificacion de los genes CDK4 Y MDM2 Los osteosarcomas parostales se caracterizan por una alteracion genetica que consiste en un alteracion genetica conocida. CDK4: Ciclina dependiente de quinasa 4 MDM2: Murina

72 osteosarcomas de bajo grado vs 107 lesiones fibro oseas vs 23 sarcomas oseos de alto grado. Resultado: Todas las lesiones benignas osteofibrosas, así como las malignas, fueron NEGATIVAS. La inmunoreactividad para MDMD2 y/o CDK4 fue positiva en el 89% de los osteosarcomas de bajo grado. Los osteosarcomas de bajo grado se caracterizan por un estroma fibroso de leve-moderada celularidad que se dispone entre trabéculas de hueso bien diferenciado, puede ser confundido con lesiones benignas como la displasia fibrosa. Se compraró tambien con grupo control con lesiones de alto grado (osteosarcomas convencionales de alto grado, histiocitoma fibroso maligno, etc.) En conclusión los resultados demuestran la amplificación de MDM2 Y CDK4 y los convierte en marcadores sensibles y especificos para diferenciar estas lesiones de otras fibrooseas sobre todos cuando los hallazgos radiológicos no son atípicos.

GRACIAS