DR. VIRGIL CARBALLO MED. INTERNISTA EVENTO CORONARIO AGUDO EN URGENCIAS DR. VIRGIL CARBALLO MED. INTERNISTA

ARJONA - BOLIVAR

EPIDEMIOLOGIA Cada año en los servicios de Urgencias de USA son atendidos 7- 8 millones de pacientes con dolor torácico y otros síntomas sugestivos de isquemia. Un 30% de estos en realidad corresponden a un IAM o angina inestable. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados generando un costo en USA de 3000- 6000 dólares por paciente.

EPIDEMIOLOGIA Riesgo médico legal para los profesionales de urgencias. En USA 20 % de las indemnizaciones por negligencia médica están asociadas al diagnóstico erróneo del dolor torácico. Mortalidad 6 – 8 % para pacientes mal diagnosticados. El ingreso de pacientes de bajo riesgo, en algunos sitios debe ser justificado.

EPIDEMIOLOGIA Un 2 a 3 % de los pacientes con dolor torácico que realmente presentan un SCA son dados de alta erróneamente. En algunos centros es un 11%. Tarea difícil : Identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser mortal) para su oportuno tratamiento y referir el resto a consulta externa de manera apropiada.

ENFOQUE DEL EVENTO CORONARIO La historia clínica , el examen físico y el ECG son utilizados para el enfoque inicial. La evaluación clínica en muchos casos en insuficiente. Pacientes ancianos, diabéticos, falla renal crónica y mujeres pueden presentar síntomas atípicos.

Score de Dolor Torácico (Geleijse et al) Localización Puntos Subesternal + 3 Precordial + 2 Cuello, mandíbula, epigastrio + 1 Apical -1 Irradiación Brazos Hombro, espalda, cuello, mandíbula Características Presión, apretado Pesado, ajustado. Molestia, punzante - 1

Score de Dolor Torácico (Geleijse et al) Modificado por Puntos Nitroglicerina + 1 Respiración - 1 Postura Síntomas asociados Disnea + 2 Nausea vómito Diaforesis Historia de angina de ejercicio + 3

EXAMEN FISICO 1. Via aerea, Respiracion, Circulacion (ABC) 2. Signos vitales, observacion general 3. Presencia or ausencia de distension venosa yugular 4. Buscar rales pulmonares 5. Identificar soplos cardiacos o galopes 6. Presencia o ausencia de deficit neurologico 7. Presencia o ausencia de pulsos 8. Presencia o ausencia de hipoperfusion sistemica.

DIAGNOSTICO Historia clínica 2. EKG 3. Laboratorio 4. Enzimas

DIAGNOSTICO ISQUEMIA LESION NECROSIS ARRITMIA BLOQUEO EKG

DIAGNOSTICO LABORATORIO Se deben tomar como parte del manejo, pero no deben demorar la implementacion de la terapia de reperfusion. Biomarcadores sericos de daño cardiaco Hemograma con plaquetas INR, PT, PTT Electrolitos y magnesio BUN Creatinina Glucosa Perfil lipidico completo

DIAGNOSTICO ENZIMAS CARDIACAS Mioglobina. CK-MB (tamaño, expansión y reinfarto), CK-MB masa, Isoformas de CK-MB. Troponinas I y T. POCT: Point-of-care testing.(pruebas cerca del paciente) para disminuir TTAT (therapeutic turnaraound time) Diagnóstico temprano: Mioglobina e Isoformas de CK-MB.

TROPONINAS Alta sensibilidad y Especificidad. Pronóstico: Actividad de la placa. Una troponina (-) indica bajo riesgo, pero no ausencia de riesgo ni descarta enfermedad coronaria. Ayuda a decisiones terapéuticas (HBPM, IGP IIbIIIa, clopidogrel, procedimientos invasivos). Tnc(+) menos probabilidad de recanalización Estandarizar la prueba.

Dolor Torácico en Urgencias.

Utilidad de la troponina en el departamento de urgencias Dolor torácico EKG No ST ST Troponinas SCA ( - ) (+) negativo Positivo >6 horas < 6 horas (bajo riesgo) Repetir troponinas (4 – 6 hrs ) Negativa Positiva (bajo riesgo) SCA

PROBABILIDAD INTERMEDIA TABLA DE PROBABILIDAD DEL SCA RASGOS ALTA PROBABILIDAD PROBABILIDAD INTERMEDIA BAJA PROBABILIDAD HISTORIA Dolor de pecho o B.I. Historia conocida de EAC incluyendo IM >70 años Sexo masculino Diabetes Mellitus Síntomas probables de isquemia en ausencia de una de las características de probabilidad intermedia. Uso reciente de cocaína. EXAMEN R.M. transitoria Hipotensión, diaforesis. Edema pulmonar Enfermedad vascular extra-cardiaca. Reproducción del dolor de pecho por palpación. ECG Nueva o presumiblemente nueva desviación transitoria del ST ( 0.05 mv) ó inversión de la onda T ( 0.2 mv) con síntomas Ondas Q fijas. Anormalidades segmentos ST u ondas T no documentadas de ser nuevas Onda T aplanada o inversión en derivaciones con ondas R dominantes. ECG Normal. MARCADORES CARDIACOS TnI, TnT o CPK-MB Normal

BIOMARCADORES CARDIACOS PRESENTACIÓN DISCONFORT TORACICO DIAGNOSTICO DE TRABAJO SINDROME CORONARIO AGUDO E.K.G. NO ELEVACIÓN DEL ST ELEVACIÓN DEL ST BIOMARCADORES CARDIACOS INFARTO SIN ELEVACIÓN DEL ST INFARTO CON ELEVACIÓN DEL ST ANGINA INESTABLE DIAGNOSTICO FINAL

RIESGO DE ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO HISTORIA Síntomas de isquemia en últimas 48 horas Dolor en reposo prolongado > 20 minutos EXAMEN Edema pulmonar, soplo mitral, S3, estertores, hipotensión, bradicardia, taquicardia, > 75 años. ECG Angina en reposo con infradesnivel del ST > 0.05 mV, bloqueo de rama, TVS. MARCADORES TnT o TnI > 0.1 ng/ml o 10 veces su valor normal.

RIESGO DE ANGINA INESTABLE RIESGO INTERMEDIO HISTORIA IM previo, enfermedad cerebrovascular o periférica, o CABG, uso previo de ASA. Angina de reposo prolongada resuelta, angina aliviada con reposo o con nitratos. EXAMEN Edad > 70 años. ECG Inversiones de la onda T > 0.2 mV. Ondas Q patológicas. MARCADORES Negativos.

RIESGO DE ANGINA INESTABLE BAJO RIESGO HISTORIA Angina de reciente inicio o progresiva. Angina no > a 20 minutos, no en reposo. EXAMEN Normal ECG Normal , no cambios en el ECG durante el dolor. MARCADORES Normales.

ESTRATIFICACION DE RIESGO (TIMI Score) Edad > 65 años Más de 3 factores de riesgo Obstrucción angiográfica previa Desviación del ST Más de 2 eventos de angina en 48 hs Uso de ASA últimos 7 días Marcadores cardiacos (TIMI 11b, ESSENCE , TIMI 18 ) 0 – 2 Leve 3 – 4 Intermedio 5 – 6 – 7 Alto

TIMI RISK SCORE Rate of composite end point

ASPIRINA NITRATOS OXIGENO MORFINA TRATAMIENTO A N O M ASPIRINA NITRATOS OXIGENO MORFINA

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA TRATAMIENTO TERAPIA ANTIPLAQUETARIA La aspirina debe ser masticada por todo paciente que no la estaba recibiendo al momento del IAM-ST Aspirina: 300 mg masticados (Clase I Evidencia A). NNT: 40 prevenir 1 muerte. Uso indefinido dosis 75 – 160 mg/ VO Antagonistas receptor ADP (Tienopiridinas) Clopidogrel 75 mg / Día (bolo 300 mg) ( Clase I Evidencia A)

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA CLASE I Una Tienopiridina (Clopidogrel ) en pacientes que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia GI. ( Evidencia B ). En pacientes con PCI planeada el Clopidogrel debe ser iniciado y continuar por 1 mes (Evidencia A) y por 12 meses si no hay alto riesgo de sangrado ( Evidencia B )

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA CLASE I Pacientes en quienes una conducta intervencionista temprana no esta planeada. Adicionar ASA y Clopidogrel por 1 mes (A ) y por lo menos hasta 12 meses (B) Si el paciente va para CABG retirar 5 días preferiblemente 7 (B)

TRATAMIENTO NITRATOS Los pacientes con discomfort isquemico deben recibir nitroglicerina sublingual (0.4 mg) cada 5 minutos por 3 dosis,despues se debe valorar la necesidad de una infusion intravenosa. La NTG intravenosa esta indicada para aliviar los sintomas, controlar la HTA y manejar la congestion pulmonar.

NITRATOS Los nitratos estan contraindicados en pacientes con: Los nitratos no deben administrarse a pacientes quienes hayan recibido inhibidores de la fosfodiesteras para disfuncion erectil en las ultimas 24 horas, si es tadalafil, 48 horas. Presion sistolica < 90 mm Hg o una caida ≥ 30 mm Hg del basal Bradicardia (< 50 lpm) Taquicardia (> 100 lpm) o Sospecha de IAM del VD.

TRATAMIENTO OXIGENO El oxigeno debe ser administrado a pacientes con saturacion arterial menor de 90%. Es razonable administrar suplemento de oxigeno a todo paciente con IAM-ST no complicado durante las primeras 6 horas.

TRATAMIENTO MORFINA El sulfato de morfina es el analgesico de escogencia para alivio del dolor, la dosis es de 2-8 mg intravenosos repeatidos cada 5 a15 minutos.

ANTI AGREGACION PLAQUETARIA LOS 4 PILARES ANTI AGREGACION PLAQUETARIA BETA- BLOQUEADORES ANTI COAGULANTES NITRATOS

BETA- BLOQUEADORES Betabloqueador: Metoprolol – Atenolol IV y seguir oral ( IIa -B ) dosis 5 mg hasta 15 mg IV. NNT 140 para prevenir 1 muerte a 7 a 14 dias. Oral B. La terapia oral debe ser administrada rapidamente en todo paciente que no tenga contraindicaciones, independiente de la terapia de reperfusion que se utilice. Es rasonable administtar beta-bloqueantes endovenosos prontamente en pacientes con IAM-ST sin contraindicaciones, especialmente si tienen taquiarritmia o hipertension.

ANTI COAGULANTES EN ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA: ENOXAPARINA BOLO 30 mg IV, LUEGO 1mg / Kg SC / 12 HORAS ó (1 mg / Kg / DIA SI DScr < 30 ml / min) POR 48 HORAS. (IA) HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO DE 60 UI / Kg (NO MAYOR DE 4.000 UI), LUEGO INFUSIÓN IV 12 UI / Kg / HORA (NO MAYOR A 1.000 UI / HORA) POR 48 HORAS. (IA) FONDAPARINUX 2,5 mg / dia SC POR 8 DIAS o HASTA EL ALTA HOSPITALARIA. (IB)

ANTI COAGULANTES EN ESTRATEGIA CONSERVADORA: ENOXAPARINA 1 mg / Kg SC / 12 HORAS ó (1 mg / Kg / DIA SI DEP. Scr < 30 ml / min) POR 48 HORAS. (IB) FONDAPARINUX 2,5 mg / dia SC POR 8 DIAS o HASTA EL ALTA HOSPITALARIA. (IB) HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO DE 60 UI / Kg (NO MAYOR DE 4.000 UI), LUEGO INFUSIÓN IV 12 UI / Kg / HORA (NO MAYOR A 1.000 UI / HORA) POR 48 HORAS. (IA)

ESC ACC/AHA UFH IC IA Enoxaparin IIa-B Fondaparinux IB Bivalirudin 2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento Invasivo Urgente ESC ACC/AHA UFH IC IA Enoxaparin IIa-B Fondaparinux No recom-mendada IB Bivalirudin LMWH recomendacion limitada a enoxaparin. Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.

ESC ACC/AHA UFH IC IA Enoxaparina IIa-B Fondaparinux IB 2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento Conservador ESC ACC/AHA UFH IC IA Enoxaparina IIa-B Fondaparinux IB LMWH recomendacion limitada para enoxaparina. Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.

ESC ACC/AHA UFH IC IA Enoxaparina IIa-B Fondaparinux IB 2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento conservador ESC ACC/AHA UFH IC IA Enoxaparina IIa-B Fondaparinux IB LMWH recomendacion limitada a enoxaparina. Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.

ESC ACC/AHA UFH IC IA Enoxaparina IIa-B Fondaparinux IB 2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento conservador ESC ACC/AHA UFH IC IA Enoxaparina IIa-B Fondaparinux IB LMWH recomendacion limitada a enoxaparina. Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.

EL QUINTO ELEMENTO APERTURA DE LA ARTERIA

ESTRATEGIA INVASIVA Vs CONSERVADORA

TRUCS VANQWISH ICTUS VINO ISAR - COOL MATE RITA 3 TIMI III B TACTICS TIMI - 18 FRISC II CONSERVADOR INVASIVO 7018 2874 920 El peso de la evidencia

Meta-análisis de 23 ensayos randomizados* Angioplastia primaria vs terapia trombolitica Meta-análisis de 23 ensayos randomizados* P=0.0001 P=0.0001 P=0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0001

ANGIOPLASTIA PRIMARIA Tiempo a reperfusion y sobrevida 1352 pacientes evaluados a 30 d. y 53.4 años % ** *** * <2 hs 2-4 hs 4-6 hs >6 hs * p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007

Trombolisis in Situ vs traslado para angioplastia DANAMI - 2 M+IM+AVC a 30 d. p<0.05 p<0.048 p<0.0003 Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 Km Tiempo máximo ingreso-balón: 160 m Reducción de riesgo: 45%

Trombolisis in Situ vs traslado para angioplastia PRAGUE - 2 p<0.02 Mortalidad 30 d.

EL SEXTO SENTIDO IECAS

LOS SIETE DE EL PATIBULO ESTATINAS

LOS OCHO DE COLOMBIA ESPIRONOLACTONA

EL NOVENO MANDAMIENTO CALCIO-ANTAGONISTA

MEDIDAS GENERALES REPOSO ANSIOLITICOS LAXANTES PROTECCION GASTRICA

CONCLUSIONES ORDENES MEDICAS TAPON HEPARINIZADO O2 POR CANULA NASAL 3 LT POR MIN ASA TAB 300MG AHORA , CONTINUAR 100MG CADA DIA ISORDIL TAB 5MG SUBLINGUAL AHORA #3 SI PERSISTE DOLOR TORACICO O TA: > 90/60 MORFINA AMP 10 MG DILUIR EN 10CC SSN , APLICAR 3CC/ POR RAZON NECESARIA. EKG HEMOGRAMA , BUN , CREAT , GLICEMIA , URIANALISIS , PERFIL LIPIDICO , TP , TPT , IONOGRAMA RX TORAX AP Y LATERAL CPK TOTAL – CPK MB CADA 6 H O TROPONINA METOPROLOL TAB 50 MG CADA …. ENOXAPARINA 60MG O 40MG ……. NITROGLICERINA AMP 5 MG , DILUIR 1 AMP EN 125 MG SSN PASAR 5 CC/H.

CONCLUSIONES IAM ORDENES MEDICAS ATORVASTATINA TAB 80MG AHORA ENALAPRIL TAB 20MG CADA DIA ESPIRONOLACTONA TAB 25MG CADA DIA OMEPRAZOL CAP 20MG CADA DIA ALPRAZOLAM TAB 0.25MG CADA DIA BISACODILO TAB 5MG CADA DIA MONITOREO DE EKG REPOSO ABSOLUTO TRASLADO (UTI , UCI , GENERAL)

GRACIAS

IECAS