Retinopatía Diabética Dr. Rogelio Zacarías Castillo Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF

Daño ocular en el paciente con diabetes Retinopatía Glaucoma Catarata Parálisis muscular Oclusión vascular Neuropatía óptica y papilitis diabética Cambios refractivos

Retinopatía diabética. Epidemiología Una de las principales causas de ceguera en el mundo. 25 veces mayor posibilidad de ceguera. DM-1 tiene mas probabilidad de desarrollar retinopatía proliferativa y edema macular. Tras 20 años de la enfermedad: Prevalencia en DM-1: 50% Prevalencia en DM-2: 10-20% Klein R. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less or more than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 102: 520-526.

Retinopatía diabética en diferentes poblaciones en el mundo Poblaciones estudiadas Pacientes Edades Prevalencia (%) CURES, Chennai, India 995 40+ 19.2 SN-DREAMS, Chennai, India 1,414 18.0 Beijing, China 381 45+ 27.9 Barbados Eye Study, West Indies 615 28.8 Liverpool, UK 395 13-92 33.6 Taiwan, Republic of China 11,478 35.0 Wakefield, UK 991 15+ 37.8 Handan, rural China 368 30+ 43.1 The Los Angeles Latino Eye Study 1,217 46.9 WESDR, Southern Wisconsin 1,313 50.3 Guía Práctica Clínica de Retinopatía Diabética para Latinoamérica. 2011

Complicaciones de la diabetes en pacientes mexicanos ENSANUT 2006 Tipo de complicación Menos de 40 años Mas de 40 años Retinopatía 7.6 15.6 Neuropatía 3.0 14.9 Nefropatía en diálisis 1.9 1.1 ENSANUT 2006. Sal Pub Mex 2010;52 supl 1:S33

Complicaciones reportadas por diabéticos. ENSANUT 2012 1 2 3 Ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en . . . Coma diabético Infarto Diálisis Pérdida de la vista Daño en la retina Visión disminuída Amputación Úlceras en piernas o pies 2.43 38.1 0.19 2.9 0.18 2.8 0.09 1.4 0.42 6.6 0.89 13.9 3.04 47.6 0.13 2.0 0.46 7.2 0% 10% 20% 30% 40% 50% ENSANUT 2012 Instituto Nacional de Salud Pública http://ensanut.insp.mx

Retinopatía diabética. Factores de Riesgo: Duración de la Enfermedad Mal control metabólico (Hiperglucemia crónica) Hipertensión Arterial Hiperlipidemia considerando niveles de colesterol y triglicéridos. Desconocimiento de la enfermedad. Otros factores de riesgo son la microalbuminuria, anemia, tabaquismo o embarazo

MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Cambios funcionales Inicio Pre-proliferativa proliferativa Engrosamiento de la capa basal Aumento de la permeabilidad capilar Obstrucción de los vasos Isquemia Ligera Moderada Severa Adelgazamiento de las paredes vasculares Ruptura de los vasos Edema macular Exudados blandos infartos retinianos Exudados duros Microaneurismas Hemorragias Neovascularización Hemorragias Proliferación de masas fibrosas Desprendimiento de retina

La unidad neurovascular en la retina Normal Diabetes Disrrupción vascular Hemorragia Antonetti D, Klein R. New Engl J Med 2012;366:1227-39

Retinopatía diabética. Esquema fisiopatológico ↑ Glucosa ↑ Sorbitol Microangiopatia (↓Pericitos ) neovascularizacion ↑ isquemia ↑ permeabilidad ↑ VEGF ↑Edema ↑Exudados duros DR traccional Ceguera / Visión Baja

Clasificación de la Retinopatía Diabética RDNP (no proliferativa) Hemorragias y Microaneurismas Arrosaramientos venosos IRMA Exudados RDP (proliferativa) Neovascularización Hemorragia vítrea Fibrosis y tracción Desprendimiento de retina y ceguera INTRA RETINAL MICROCASCULAR ANOMALÍAS

Retinopatía diabética. Clasificación No retinopatía a Sin anormalidades Retinopatía Diabética no Proliferativa Leve: Microaneurismas solamente Moderada: Lesiones más avanzadas que en la leve Severa: Más de 20 hemorragias en cada uno de los 4 cuadrantes   Retinopatía Diabética Proliferativa Neovascularización Hemorragia prerretiniana del vítreo Retinopatía Diabética Severa o Avanzada: Hemorragias de vítreo muy extensas (no permiten valorar neovasos). Desprendimiento de retina Traccional macular. Glaucoma neovascular. Ptisis Bulbi. (La ptisis bulbi o también llamada Subatrofia del globo ocular es una patología que cursa con un ojo pequeño, que disminuye su tamaño con el tiempo y sin visión) Modificada de: American Academy of Ophtalmology 2008. Preferred Practice Pattern

LESIONES BÁSICAS MICROANEURISMAS: Son dilataciones saculares de las paredes de los capilares tamaño aprox. 125 µm. (Se ven como pequeños puntos rojos). Su mayor número se vincula directamente con la gravedad de la retinopatía

LESIONES BÁSICAS MICROHEMORRAGIAS: Se deben a roturas de vasos o capilares, pueden ser profundas (se ven redondeadas o puntiformes bien delimitadas), o superficiales (en llama a nivel de la capa de fibras nerviosas)

LESIONES BÁSICAS EXUDADOS DUROS: Son depósitos blancos o blanco-amarillentos debido a la exudación de los capilares afectados, se ubican aislados, o en grupos generalmente en el polo posterior.

LESIONES BÁSICAS EXUDADOS BLANDOS: Corresponden a microinfartos de la capa de fibras nerviosas debido a oclusión capilar son blanquecinos, de bordes irregulares y de ubicación generalmente peripapilar.

LESIONES BÁSICAS IRMA (anomalias microvasculares intraretinianas): Son alteraciones de la red capilar, de calibre variado, dilatado y tortuoso, se forman como consecuencia de la isquemia focal provocada por el cierre de capilares arteriales.

LESIONES BÁSICAS ARROSARIAMIENTO VENOSO: Son vénulas retinianas de calibre irregular con zonas de dilatación y estenosis. Su presencia se vincula de manera directa con el riesgo de progresión a la proliferación vascular.

LESIONES BÁSICAS NEOVASCULARIZACIÓN: Son neovasos de pobre estructura histológica, filtran fácilmente, se desarrollan cercanos a áreas de isquemia. En primera medida son intraretinales y posteriormente pueden anclarse en el vítreo y producir sangrado o proliferación fibrovascular. Se los clasifica según la localización en papilares y extrapapilares

LESIONES BÁSICAS HEMORRAGIAS PRERETINALES: Se producen por sangrado de neovasos entre la retina y el vítreo tienen forma navicular con un nivel recto superior.

LESIONES BÁSICAS HEMORRAGIAS VÍTREAS: Se producen por sangrado de neovasos dentro del vítreo

EDEMA MACULAR Principal causa de disminución de visión. Edema macular clínicamente significativo: según el grado de severidad puede ser: leve: engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula moderado: exudados duros con engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula severo: zona o zonas de engrosamiento retinal de tamaño igual o mayor al área papilar, estando una parte de las mismas a menos de 1.500 micras del centro de la mácula

Retinopatía diabética. Tratamiento Objetivos Prevenir las complicaciones de la DM en la visión (morbilidad). Actualizar las opciones diagnósticas y terapéuticas Protocolizar los criterios de derivación entre atención primaria y oftalmología

Retinopatía diabética. Detección precoz El diagnóstico debe ser precoz para lograr buenos resultados con el tratamiento La pérdida de visión es un síntoma tardío de retinopatía

Retinopatía Diabética No Proliferativa Exudados Duros Algodonosos Hemorragias retinianas Redondeadas En llama Edema macular (EM)

Retinopatía Diabética Proliferativa Todo lo anterior Neovasos en retina papilares extrapapilares Hemorragia vítrea Desprendimiento de retina traccional Glaucoma neovascular

RDP (hemorragia vítrea)

Retinopatía Diabética (Desprendimiento total de Retina)

Retinopatía diabética. Diagnóstico Examen de Fondo de Ojo (midriasis) Angiografía con fluoresceína OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) ECOGRAFÍA Otros

Retinopatía diabética. Diagnóstico Retinopatía diabética. Diagnóstico. Fluorangiografía ó Angiografía con fluoresceína

Tomografía de Coherencia Óptica Evalúa edema macular y su respuesta terapéutica. Evalúa interface vítreo/retiniana

Retinopatía Diabética Tratamiento

Medidas de tratamiento general en retinopatía diabética Tratamiento para control de la hiperglucemia con agentes orales y/o insulina con reducción efectiva de la HbA1c Tratamiento antihipertensivo: Inhibidores de ECA, inhibidores de receptor de angiotensina Tratamiento hipolipemiante: fibratos (agonistas de PPAR-αp.ej. fenofibrato) Mauer et al. N Engl J Med 2009;361:40-51. FIELD Study. Lancet 2007;370:1687-1697. Chen Y- Diabetes 2013;62:261-272

Control de hiperglucemia y retinopatía diabética en DM-1 y DM-2 En el estudio DCCT 1993 en diabetes tipo 1 el tratamiento intensivo con insulina redujo el riesgo de retinopatía en 76% y en los individuos ya afectados redujo la progresión en 54% En UKPDS pacientes con DM-2 reducción de HbA1c de 9 al 8% reducción de 35% de riesgo de retinopatía DCCT Group. N Engl J Med 1993;329:977 EDIC Arch Ophtalmol 2008;126:1707-1715 UKPDS 33 Lancet 1998; 352: 837–53 UKPDS Follow N Engl J Med 2008;359:1577-89

Metas de tratamiento en diabetes tipo 2 Categoría Meta HbA1c < 7 % (<6.5 población especial 7.5 – 8.0 población especial) TA < 130/80 Colesterol LDL < 100 mg (<70 mg población con ECV isquémica) ADA Standards of Medical Care 2013. Diabetes Care 2013;36 suppl 1:S33 Inzuchi S. ADA Statement. A patient diabetes approach. Diabetes Care Apr 19, 2012

Tratamiento de Retinopatía Diabética Fotocoagulación Vitrectomía Crioterapia Corticoides intravítreos Triamcinolona Acetónido de fluocinolona dexametasona Antiangiogénicos (anti-VEGF)

Terapia con Láser en la RDP Se aplican entre 1000 a 3000 impactos en varias sesiones, de forma ambulante. No mejora la visión, y deja secuelas sobre el campo visual periférico, la sensibilidad al contraste y la visión nocturna. Disminuye al 50% el riesgo de pérdida visual severa en pacientes con RDP Y otras complicaciones como: empeoramiento del EMD, quemadura accidental foveal, glaucoma agudo, DR traccional

Láser en edema macular (EM) Reduce el riesgo de pérdida visual severa al 50% Más eficaz cuanto más precoz Precisa un buen control metabólico para ser efectivo.

Retinopatía Diabética Tratamiento. Vitrectomía Indicaciones: Hemorragias vítreas de repetición Desprendimiento de retina Edema macular traccional Mejores resultados si se realiza precozmente

Retinopatía Diabética: Otros tratamientos Acetonido de Triamcinolona inyección intravitrea para enfermedad macular diabética Pegaptanib antiVEGF (Macugen)® Ruboxistaurin: Protein Kinase C (PKC) (Arxxant) Bevacizumab (Avastin)® Ranibizumab (Lucentis)® Fenofibrato intravítreo En inyección intravitrea disminuirían la neovascularización primero y el edema después. *Tratamientos que aun requieren confirmación clínica

Retinopatía Diabética y embarazo Advertir del riesgo de progresión de la retinopatía durante el embarazo Contraindicada la AFG (Angiografía con fluoresceína) Primera revisión ante el deseo de embarazarse, y después trimestralmente

Retinopatía Diabética: Prevención Primaria: promoción y educación sanitaria. Control glucémico, control de TA, control lipémico, Actividad física, evitar tabaquismo. Secundaria: Tamizaje (Screening) Tratamiento láser Terciaria: Vitrectomía – Otros Rehabilitación

Plan de evaluación ocular en pacientes con diabetes Diabetes Tipo 1 Examen general inicial Revisión oftalmológica a los 5 años del diagnóstico Revisiones anuales después de los 5 años de evolución No revisiones antes de los 10 años de edad Diabetes Tipo 2 Primer examen en el momento del diagnóstico Revisiones oftalmológicas anuales Revisiones bianuales si hay buen control metabólico (Hb A1c, HTA) Embarazo y diabetes: Primera cuando planea la concepción En cada uno de los trimestres del embarazo NO en diabetes gestacional Modificada de: American Academy of Ophtalmology 2008. Preferred Practice Pattern