Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Consecuencias y Prevención Welcome to the clinical education activity entitled “A Business Case for Risk Reduction.”

Objetivos Identificar las causas de la hipotermia transoperatoria Listar las consecuencias asociadas con la hipotermia Describir la efectividad de los diferentes métodos que se emplean para mantener la normotermia Explicar los ahorros de costos que se logran al mantener la normotermia

Definiciones C° F° Normotermia 36 – 38 96.8 – 100.4 Hipotermia < 36 < 96.8 Hipertermia > 38 > 100.4 American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN). Octubre de 2002. Pautas clínicas para la prevención de la hipotermia transoperatoria no planeada

¿Cuántos pacientes quirúrgicos sufren hipotermia? Cirugía con cuidados térmicos transoperatorios de rutina: 50% con temperatura central <36°C / 96.8°F 33% con temperatura central <35°C / 95°F During surgery with routine perioperative thermal care: Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. 1997 Apr 9. El mantenimiento transoperatorio de la normotermia reduce la incidencia de eventos cardíacos mórbidos. Un ensayo clínico aleatorio. JAMA 277(14): 1127-1134.

Mayor Riesgo de Hipotermia Pacientes con traumatismo Enfermedad Cardiovascular Muy ancianos Muy jóvenes Diabéticos Moss RC. 2000 Apr 1. Inadvertent Perioperative Hipothermia. An Independent Study Guide Activity from AORN Center for Perioperative Education.

Mayor Riesgo de Hipotermia Cirugía prolongada Malnutrición Menor área de superficie dérmica Poca masa muscular Pocas capas de grasa subcutánea Caquexia inducida por una enfermedad crónica Moss RC. 2000 Apr 1. Inadvertent Perioperative Hipotermia. An Independent Study Guide Activity from AORN Center for Perioperative Education.

Hipotermia No Intencional Durante el Período Transoperatorio Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia

Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia

Mecanismos de Pérdida de Calor Radiación Convección Conducción Evaporación Moss, R.C. 2000. Inadvertent Perioperative Hipothermia, AORN Center for Perioperative Education

El hombre tiene muchos mecanismos de protección El hipotálamo Nuestro termostato regulador La piel y el vello Limitan la pérdida Escalofríos Generador de calor Actividad metabólica Producción de calor Vasoconstricción Retira sangre al centro La lógica Alejarse del frío, usar un abrigo El instinto Encontrar una fuente de calor

¿Cómo se relaciona con la pérdida de calor del paciente quirúrgico?

En palabras simples La anestesia y otras drogas Un quirófano frío El uso de líquidos fríos o refrigerantes La exposición de tejidos internos

Medicación Previa Reduce la capacidad de termo-regular El ayuno prequirúrgico disminuye la energía calórica de los alimentos La vasodilatación comienza con la medicación previa Moss RC. 2000 Apr An Independent Study Guide Activity from AORN Center for Perioperative Education

Preparativos Preoperatorios Ambiente preoperatorio y el estrés de la espera Pasillos con corrientes de aire Aire acondicionado en las zonas prequirúrgicas And, environmental issues that include drafty air conditioned hallways en-route to the OR or in holding areas while wearing only a light weight cotton gown - or less

Inducción de Anestesia La anestesia altera el punto del termostato para reducir el metabolismo Deprime el hipotálamo Se reduce la generación de calor metabólico en un 30 a 40 por ciento La respuesta del escalofrío se detiene Obstaculiza más la vasoconstricción periférica. El calor se irradia hacia fuera del cuerpo, lejos del centro Moss RC. 2000 abril- Centro de AORN para la Educación Transoperatoria

Redistribución de Hipotermia Core 37°C Vasoconstricto Periferia 31-35°C ANESTESIA 33-35°C 36°C Vasodilatado Anestesia Centro 37○ C Centro 36○ C

En la Mesa Aire en circulación Mesas de quirófano frías Ambiente frío Ropas delgadas

Causas de la Hipotermia Infusión de líquidos fríos Irrigación de líquidos fríos Evaporación del cuerpo abierto

Velocidad del Descenso de la Temperatura La pérdida de calor corporal más grande se produce en la primera hora La pérdida continúa lentamente Cuánto más dure la cirugía, mayor será la pérdida de calor y más vulnerable se torna el paciente

Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Causas de la hipotermia no intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia

Complicaciones Infecciones de la herida Disfunción cardíaca Coagulopatía/ pérdida de sangre Metabolismo alterado por los medicamentos Recuperación más lenta de la normotermia Mayores probabilidades de mortandad Mahoney CB, Odom J. 1999 Apr. AANA Journal 67(2): 155-164.; Sessler DI. 1994 Sep. Anesthesiology Clinics of America 12(3): 425-456.

Niveles de Hipotermia 32 - 35 ˚C 90 - 95 ˚F 28 - 32 82 – 90 20 – 28 68 – 82 14 – 20 57 - 68 Taquicardia, taquipnea (aceleración de la respiración), diuresis, apatía, vasoconstricción y escalofríos alteraciones a la conducción cardíaca, hipoventilación, alucinaciones Graves disritmias, menor flujo renal, menor metabolismo, se paran los escalofríos Paro asistólico y cardíaco Leve Moderado Grave Profundo

Mayor Riesgo de una Infección Quirúrgica – ¿Por qué? Deterioro directo de la efectividad de los leucocitos al reducir activación fagocitosis Actividad enzimática movilidad/velocidad producción de citoquina - radiofaro direccional y muerte El bajo oxígeno celular indirectamente reduce la capacidad de muerte Producción radical de O2 (esp. neutrófilos) Menor capacidad opsónica con menor Cininas, productos divididos por fibrina Complemento C3a Mahoney CB 1999 AANA Journal 67(2): 155-164.; Sessler DI. 1994 Anesth Clinics of America 12(3): 425-456; Tammelin A. 2001 Jun. Infect Control Hosp Epi 22(6): 338-346

Mayor Riesgo de una Infección Quirúrgica – ¿Por qué? Deterioro directo de la efectividad de los leucocitos al reducir activación fagocitosis Actividad enzimática movilidad/velocidad producción de citoquina - radiofaro direccional y muerte El bajo oxígeno celular indirectamente reduce la capacidad de muerte Producción radical de O2 (esp. neutrófilos) Menor capacidad opsónica con menor Cininas, productos divididos por fibrina Complemento C3a Mahoney CB 1999 AANA Journal 67(2): 155-164.; Sessler DI. 1994 Anesth Clinics of America 12(3): 425-456; Tammelin A. 2001 Jun. Infect Control Hosp Epi 22(6): 338-346

Pacientes normotérmicos (>36°C): Índice de infección de herida 64% menor Moss RC. 2000 Moss RC. 2000 Apr 1. Inadvertent Perioperative Hipotermia. An Independent Study Guide Activity from AORN Center for Perioperative Education.

Importancia de la Normotermia Índice de infección se redujo en dos tercios en las personas que se sometieron a cirugías colorectales 34.7+0.6°C Número de pacientes 96 Pacientes con transfusiones 34 Infección quirúrgica 18 Índice de infección 19% 36.6+0.5°C 104 23 6 6% Kurz A, et. al. 1996. New England Journal of Medicine 334(19): 1209-1215.

Instituto para mejorar el cuidado de la salud (IHI) Se estima que 40-60% de las infecciones quirúrgicas se puede prevenir: Correcta determinación del momento, selección y duración de los antibióticos profilácticos Mecanismos de eliminación del vello apropiados Control de la glucosa Normotermia Cirugía vascular infectada durante el postoperatorio ©Institute for Healthcare Improvement http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

AORN en Línea [Asociación de Enfermeras de Quirófano] El manejo de la temperatura al menos 30 minutos antes de la cirugía reduce las infecciones quirúrgicas después de la cirugía https://www.aorn.org/journal/2003/julyci.htm

Hipotermia de Impacto Cardiovascular Aumenta la probabilidad de una isquemia del miocardio Aumenta la acidosis de los músculos cardíacos Aumenta los incidentes de angina Wagner VD. 2003 Aug Impact of Perioperative Temperature Management on Patient Safety; SSM 9(4): 38-43.

Hipotermia de Impacto Cardiovascular Desacelera la frecuencia cardíaca Disminuye la carga cardíaca Altera la conductividad eléctrica Disminuye la contractibilidad del miocardio Aumenta la probabilidad de disritmias Hipotermia initially causes peripheral vasoconstriction, which may increase blood pressure, afterload on the heart, and myocardial oxygen consumption. Myocardium – The middle layer of the heart consisting of cardiac muscle. Infarction – Sudden insufficiency of arterial or venous blood supply due to emboli, thrombi, vascular torsion or pressure that produces a macroscopic area of necrosis. MI – cardiac infarction of an area of the heart muscle, usually as a result of occlusion of a coronary artery. Ischemia – Local anemia due to mechanical obstruction (mainly arterial narrowing) of the blood supply. Dysrhythmia – any abnormality in the rate, regularity, or sequence of cardiac activation. Myocardial ischemia – inadequate circulation of blood to the myocardium, usually as a result of coronary artery disease. Angina – A severe constricting pain Vascular – relating to or containing blood vessels. Wagner VD. 2003 Aug. SSM 9(4): 38-43. Forstot RM. 1995 Dec. J Clin Anesth 7(8): 657-74.

Pacientes Normotérmicos: Índice de infarto de miocardio es 44% menor Wagner VD. 2003 Aug. SSM 9(4): 38-43. Forstot RM. 1995 Dec. J Clin Anesth 7(8): 657-74.

Coagulopatía El tiempo de sangrado aumenta un 100 por ciento por cada 2°C Reduce la función plaquetaria Reduce los factores de coagulación intrínsicos y extrínsecos Aumenta la pérdida de sangre en una unidad (500mL) Aumentan los hematomas en un 50% Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. 1996 Feb 3. Lancet 347(8997): 289-92; Sessler DI. 1994 Sep. Clinics of America 12(3): 425-456.; Lancet 2001; 358:876-880

Pacientes Normotérmicoss: 40% menos necesidad de transfusiones Coagulopatía El tiempo de sangrado aumenta un 100 por ciento por cada 2°C Reduce la función plaquetaria Reduce los factores de coagulación intrínsicos y extrínsecos Aumenta la pérdida de sangre en una unidad (500mL) Aumentan los hematomas en un 50% Pacientes Normotérmicoss: 40% menos necesidad de transfusiones Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. 1996 Feb 3. Lancet 347(8997): 289-92; Sessler DI. 1994 Sep. Clinics of America 12(3): 425-456.; Lancet 2001; 358:876-880

Metabolismo Alterado por Medicamentos Actividad metabólica lenta: Eliminación más lenta de drogas Salida más lenta de la anestesia Posibilidad de hipoventilación Aumenta la estancia en la Unidad de Recuperación de la Anestesia (PACU ) Pacientes Normotérmicos: 34% menos necesidad de respiración asistida Wagner VD. 2003 Aug. SSM 9(4): 38-43.

Eliminación del Descenso de la Temperatura Postoperatoria Pacientes de cirugías cardíacas El destete del bypass cardiopulmonar se realiza después de una temperatura nasofaríngea de 37˚ – 38˚ C en el quirófano registran menos de 35 grados centígrados al llegar a la ICU (la temperatura se manejó en forma inadecuada y continúa perdiendo calor al ambiente) Rajek A Anesthesiology 1998;88: 1511-8; Cook DJAnesth Analog 1999;88:1254-71

Recuperación lenta de la normotermia Molestias Toma hasta 5 horas reponer la normotermia Los escalofríos crean: Mayor necesidad de O2 Aumento de frecuencia cardíaca Aumento de la demanda de oxígeno al corazón y de estrés Pacientes Normotérmicos: 43% menos tiempo en la ICU Wagner VD2003 Aug Impact of Perioperative Temperature Management on Patient Safety. SSM 9(4):38-43

Frank SA. Anesthesiology 1993;78:468-76; Slotman El recalentamiento postoperatorio ejerce estrés sobre el Sistema Cardiovascular Las primeras 24 horas Los escalofríos aumentan la carga cardíaca y la demanda de O2 tanto como cuatro veces El miocardio aumentado por el postoperatorio experimenta isquemia hipoxia angina La mortandad postoperatoria por lo tanto crece Frank SA. Anesthesiology 1993;78:468-76; Slotman

“El mejor enfoque para el manejo de la temperatura durante el postoperatorio es evitar en todo momento la hipotermia en los pacientes.” Sin embargo… Roundtable Summary: Perioperative Temperature Management. Octubre 2005. Informe Especial. Noticias sobre la Anestesia

Consideremos el Paciente con Traumatismo

Paciente con Traumatismo: Deficiencia de Calor previo la Cirugía pérdida aguda de sangre exposición ambiental resucitación con líquidos no calientes deteriorada termogénesis durante el estado de shock pérdida de calor por las heridas abiertas vasodilatación por embriaguez (60% de los accidentes de automóvil) Depresión metabólica inducida por el traumatismo

Camino Abreviado del Traumatismo Lesión Pérdida de sangre (pérdida de calor) Glucosa redirigida a curar (desacelera metabolismo, pérdida de calor) Descomp. proteica Precursores aminoácidos incluyen el lactato Coagulación urgente (agotamiento de factores de coagulación (Coagulopatía) Giro hacia la izquierda en la curva de disociación del oxígeno Ácido láctico Hipercarbia Aumento de sangrado (más pérdida de calor) Acidosis Transfusiones Coagulopatía

Triángulo de Componentes de la Muerte por Traumatismo Hipotermia Coagulopatía Acidosis

Definición de Hipotermia Diferentes rangos de pacientes con traumatismo debido a condiciones coexistentes que aumentan los efectos negativos de la hipotermia (exposición) Primaria frente a Secundaria (ej.: anestesia) No Traumatismo Traumatismo Leve 34-36 C Moderado 28-34 C 32-34 C Grave 17-28 C 28-32 C Profundo <17 C <28 C

Mayor Mortandad por Traumatismo Índice de mortandad de pacientes con traumatismo con iguales Puntajes de Gravedad de Lesión (ISS) Temperatura 34°C [93.2°F] 33°C [91.4°F] 32°C [89.6°F] Índice de Mortandad 40% 69% 100% Jurkovich G, J Trauma 1987 set: 27 (9): 1019-24

Los Beneficios se Observan en el Campo

¿Primero Frío, Después Caliente? Enfriamiento Protector Inicial Hipotermia accidental Cirugía cardíaca hipotérmica Transplante de órganos Paro cardíaco Ataque cerebral

Enfriar puede tener sus Ventajas En el corto plazo puede proteger zonas del corazón o del cerebro de un riesgo isquémico mientras se inician los procedimientos médicos Seguido de calentamiento para contrarrestar secuelas hipotérmicas

Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Causas de la Hipotermia No Intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia

Hagamos un Análisis Crítico de los Métodos de Calentamiento de Pacientes

Eficiencia del Calentamiento Menos Efectivo Más Efectivo NO HACER NADA

Menos Efectivo Más Efectivo Métodos Comparación Menos Efectivo Más Efectivo Catéteres endovasculares Sangre calentada/soluciones IV Soluciones para irrigar calentadas Almohadillas de conducción directa de hidrogel Aire forzado (colocado cerca) Frazada/colchón de agua Lámparas infrarrojas/techo térmico Regular temperatura ambiente Múltiples capas de frazadas Soluciones de preparados calientes We should animate this slide so that each warming practice cascades down the arrow and moves up to most effective. Invasivos No Invasivos

Eficiencia de Calentamiento Menos Efectiva Más Efectiva Catéter endovascular Sangre/soluciones IV calientes Líquidos de irrigación calentados Invasivo

Calentamiento Activo Invasivo DESVENTAJAS Corto plazo VENTAJAS Reduce la pérdida de calor debido a irrigación fría Si es aplicado en zona abdominal o torácica, calienta la zona central Método: Líquidos de Irrigación Calentados

Calentamiento Activo Invasivo VENTAJAS Aporta calor a todo el cuerpo Reduce la pérdida de calor debido a infusión fría DESVENTAJAS Sigue perdiendo calor hacia la circulación periférica, exposición de la herida, etc. Potencial de hipertermia neural mientras que los tejidos centrales se mantienen hipotérmicos (Hipertermia excesiva-lesión neural, disfunción cognitiva) Relacionado con flujo y volumen Método: Sangre/Soluciones IV calentadas

Calentamiento Activo Invasivo VENTAJAS Calienta continuamente el volumen sanguíneo circulante Regulable DESVENTAJAS Calor perdido hacia circulación periférica, exposición de la herida, etc. Potencial de lesión vascular Riesgo de infección Potencial de hipertermia neural mientras tejidos centrales siguen hipotérmicos (Hipertermia excesiva-lesión neural, disfunción cognitiva) Trauma invasivo adicional Método: Catéter Endovascular

Comparación de Métodos Menos Efectivo Más Efectivo Almohadillas térmicas de hidrogel de conducción directa Aire forzado (colocado cerca) Regular temperatura ambiente Colchón/frazada de agua Lámparas infrarrojas/techo térmico Múltiples capas de frazadas Soluciones de preparados calientes We should animate this slide so that each warming practice cascades down the arrow and moves up to most effective. No Invasivo

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Normoregulación inmediata Método: Soluciones Preparadas Tibias DESVENTAJAS La naturaleza evaporativa quita el calor del cuerpo rápidamente Cambia la estructura química de la betadina

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Reduce la pérdida de calor [1+30%, múltiple = 50%] Comodidad psicológica DESVENTAJAS Calor obtenido perdido en 10 min. Pelusas No estériles Inflamables Método: Múltiples Frazadas de Algodón Calentadas

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Cierta transferencia de calor DESVENTAJAS Quemaduras en pacientes Tejidos se resecan Elevada temperatura ambiental en quirófano Pérdida de calor al medio ambiente Método: Lámparas infrarrojas/Techo térmico

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente DESVENTAJAS Puntos de transferencia de calor mínimos Pérdidas si se tajea o corta Protuberancias recalentadas – llagas isquémicas/térmicas VENTAJAS Contacto con dispositivo recalentado de manera que no se pierde todo al aire Método: Colchón de Agua (presión positiva)

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Menor pérdida de calor DESVENTAJAS Elevada temperatura ambiental del quirófano No se logra el calor suficiente como para corregir totalmente la pérdida Método: Ajustar la Temperatura Ambiente

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Más calor que colchón solamente DESVENTAJAS Pesada Incómoda Protuberancias Recalentadas Pérdidas si se tajea o se corta Infección Shock eléctrico Método: Frazada de Agua (presión positiva)

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente VENTAJAS Contacto con piel - amoldable Bajo costo de uso único DESVENTAJAS Ruidoso Incómodo Altera patrones de flujo de aire Partículas aerosolizadas Requiere grandes zonas de superficie de piel para máxima eficiencia Transferencia no tan efectiva como inmersión en agua o hidrogel. Método: Sistema de Calentamiento de Aire Forzado

¡Nunca utilizar manguera de aire caliente forzado sobre el paciente! Numerosos informes de quemaduras en pacientes Aerosolización de bacterias Aerosolización de pelusas y partículas

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente Método: Almohadillas Térmicas de Hidrogel de Conducción Directa VENTAJAS Silencioso Sin problemas de aerosolización Equipo de autoajuste de temperatura Contacto directo con la piel e interfaz de hidrogel maximiza eficiencia Conducción directa – transferencia de calor no invasiva más efectiva DESVENTAJAS Curva de aprendizaje y familiarización con el nuevo equipo y aplicación de la patente

Manejo Activo No Invasivo de la Temperatura del Paciente Método: Almohadillas Térmicas de Hidrogel de Conducción Directa VENTAJAS Sin alteración del flujo del aire ambiente No estorba al cirujano Presión negativa evita pérdidas de agua en caso de cortes o tajos Precalentadas para comodidad del paciente Disminución del riesgo de hipertermia excesiva DESVENTAJAS Aplicación especializada con costo más alto por uso

Desempeño Clínico

Eficiencia de la Transferencia Térmica 120 Eficiencia de la Transferencia Térmica 100 80 MJ English MD Departamento de Anestesiología, Hospital General de Montreal, 2003 Montreal Québec 60 Coeficiente de Intercambio de Calor, W / (m2 deg C) 40 20 Almohadillas Térmicas de Hidrogel Frazada de Agua Aire Forzado

Almohadillas térmicas de hidrogel 160 Tiempo Transcurrido en Estado Hipotérmico durante la Cirugía Cardíaca sin Circulación Extracorpórea 140 120 100 TO Stanley 2003 Ann Thorac Surg 75:1140-44 80 Coeficiente de Intercambio de Calor, W / (m2 deg C) 60 Convencional: temperatura ambiente 24˚-28˚C calentamiento por aire forzado 40 20 Almohadillas térmicas de hidrogel Convencional

Descenso Continuo de Temperatura luego de Cirugía Cardíaca 1.6˚ Descenso Continuo de Temperatura luego de Cirugía Cardíaca 1.4˚ 1.2˚ HR Playford 2004 Anesthesia & Analgesia 2004;98, SCA1-134 1.0˚ Disminución de Grados C entre Quirófano y UCI Convencional: temperatura ambiente elevada, líquidos IV calentados, calentamiento mediante aire forzado por convección 0.8˚ 0.6˚ 0.4˚ 0.2˚ 0˚ C Convencional Almohadillas Térmicas de Hidrogel

Bypass Coronario Arterial sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005 Único cirujano, período de 1 año, OPCAB c/ Esternotomía Almohadillas Térmicas de Hidrogel (50) vs. manejo convencional de temperatura (19) Métodos convencionales Calentamiento de líquidos IV Calentamiento de gases del ventilador Calentamiento de quirófano Woo, J.Y., et al, Active Thermoregulation Improves Outcome of Off-Pump Coronary Artery Bypass, Asian Cardiovascular & Thoracic Annals, Vol 13, No. 2 (2005): 157-160

Bypass de Arteria Coronaria Sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005 TEMPERATURA FINAL [en ˚C] Almohadillas Térmicas de Hidrogel Calentamiento Convencional Temp. transop. mínima 35.8 35.0 Postop inmediata 36.5 35.6 1 hora postop 36.6 35.9 Woo, J.Y., et al, Active Thermoregulation Improves Outcome of Off-Pump Coronary Artery Bypass, Asian Cardiovascular & Thoracic Annals, Vol 13, No. 2 (2005): 157-160

Bypass de Arteria Coronaria Sin Circulación Extracorpórea JY Woo 2005 Almohadillas Térmicas de Hidrogel Calentamiento Convencional Drenaje torácico 24 hs [mL] 764 1227 Transfusiones de glóbulos rojos en paquete [unidades] 1.4 3.3 Plazo hasta extubación [hs] 6.8 11.4 Duración de estadía en UCI [días] 1.3 2.0 Duración de internación [días] 4.3 5.1 “La aplicación de termorregulación activa durante un bypass de arteria coronaria sin circulación extracorpórea equivale aproximadamente a una diferencia de 1°C en la temperatura corporal central, a una o más unidades de transfusiones de glóbulos rojos en paquete y a 1 día de internación.” Woo, J.Y., et al, Active Thermoregulation Improves Outcome of Off-Pump Coronary Artery Bypass, Asian Cardiovascular & Thoracic Annals, Vol 13, No. 2 (2005): 157-160

Forstot RM.1995 Dec.J ClinAnesth 7(8): 657-74 Esperar hasta la Unidad de Recuperación de la Anestesia para el Recalentamiento ¡Mala idea! El umbral termorregulatorio rápidamente intenta volver a su nivel normal (es decir, 36.2 °C), por lo tanto: vasoconstricción inmediata para conservar la temperatura central calentamiento del compartimiento térmico periférico resulta inútil dado que el calor no puede alcanzar el centro crítico más fácil transoperativamente cuando está vasodilatado ya se produjeron algunos efectos de la hipotermia Forstot RM.1995 Dec.J ClinAnesth 7(8): 657-74

Considere Métodos Más Efectivos y Eficientes para el Manejo de la Temperatura del Paciente Pacientes muy graves (los más afectados por la hipotermia) Procedimientos extensos, complejos, invasivos Acceso a amplia superficie corporal requerido para cirugía Ejemplos: Cardíaco/vascular/torácico Obtención de órganos Transplante de órganos Columna y cadera Cirugía mayor abdominal Traumatismo Plástica Estudios por imágenes (RM, TC, etc.)

Precaución Durante el Manejo de la Temperatura del Paciente

Hipertermia Excesiva [recalentamiento rápido y calor compensatorio ] Atención Contribuye en gran medida a la disfunción cognitiva [en especial luego de una cirugía de bypass cardiopulmonar (CPB)] Daño neuronal directo Episodios cerebrales hipóxicos localizados Los ancianos son las personas de mayor riesgo Rapid rewarming leads to rapid after drop Higher blood temps may warm the brain but not the core Efficient for brain – nasal phharential Bladder & swan Newman MF 1995 Anesth Analg 81(2): 236-42.

Calor Aplicado en Áreas Isquémicas Atención Calor + dermis sin O2 + presión concentrada DAÑO DÉRMICO = Time, temp, pressure – or longer than 3 hours in length the operation is usually a vascular procedure and patient’s perfusion is diminished or interrupted (La colocación de toallas, dispositivos, almohadillas, conectores, protuberancias óseas, resulta tanto más problemática cuanto más extenso sea el procedimiento )

Calor Aplicado en Áreas Isquémicas Atención Calor + dermis sin O2 + calor directo excesivo = QUEMADURA Temperature regulation issues; hosing issues; be careful how you define what the injury is – until done a complete investigation --- a burn may not be a burn – may be a stage 2 pressure injury [may appear 8 to 20 hours post op may actually a stage 2 pressure injury] Las cirugías de más de 3 horas de duración son las de mayor riesgo (Dispositivos a demasiada temperatura; aplicados por demasiado tiempo; colocación de manguera de calentamiento)

Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Causas de Hipotermia No Intencional Complicaciones relacionadas Efectividad de los métodos para mantener la normotermia Ahorros de costos asociados con la normotermia

Beneficios de la Normotermia Problema Necesidad de una transfusión sanguínea Tiempo transcurrido en UCI IM postoperatoria Índice postoperatorio de infecciones quirúrgicas Probabilidad reducida en un 40% 43% 44% 64% Mahoney CB, Odom J. 1999 Apr A Met Analysis of Outcomes with Costs. AANA Journal 67(2): 155-164.

Beneficios de la Normotermia Probabilidad reducida en un: 34% 79% 85% 78% 55% Problema Requerimiento de ventilación médica Uso de componentes sanguíneos Plasma fresco congelado Glóbulos rojos en paquete Plaquetas Índices de mortandad Mahoney CB, Odom J. 1999 Maintaining Intraoperative Normothermia: A Meta-Analysis of Outcomes with Costs. AANA Journal 67(2): 155-164.

Ahorro de Costos en la Normotermia Menor requerimiento de ventilación Menos infartos de miocardio Menor estadía en UCI Menor uso de componentes sanguíneos Mejora de índices de infección Menor estadía de internación AHORRO TOTAL Por paciente operado: $16 - $25 $68 - $90 $104 - $314 $227 - $344 $545 - $1,697 $1,534 - $4,602 $2,495 - $7,074 Mahoney CB, Odom J. 1999. Maintaining Intraoperative Normothermia: A Meta-Analysis of Outcomes with Costs. AANA Journal 67(2): 155-164.

Prácticas Recomendadas por AORN [Asociación de Enfermeras de Quirófano] Deberán identificarse los riesgos potenciales asociados con el control de la temperatura del paciente y definirse las prácticas seguras. March 2003 AORN Journal. 77(3). 661-670.

Prácticas Recomendadas por AORN [Asociación de Enfermeras de Quirófano] Deberá controlarse la temperatura corporal y mantenerse lo más aproximada a la normotermia posible durante el período preoperatorio. Deberá evitarse el contacto directo de la piel del paciente con superficies plásticas. Las medidas para prevenir la hipotermia deberán iniciarse en la etapa preoperatoria y continuarse en la etapa postoperatoria. Recommended Practices for safe care through identification of potential hazards in the surgical environment. March 2003 AORN Journal. 77(3). 661-670.

Prácticas Recomendadas por AORN [Asociación de Enfermeras de Quirófano] La integridad de la piel deberá inspeccionarse antes, en forma periódica durante, y después de utilizar dispositivos tales como bolsas de hielo, frazadas para regular la temperatura y lámparas infrarrojas. Las soluciones de infusión/irrigación deberán calentarse o enfriarse a las temperaturas adecuadas para el requerimiento quirúrgico. Recommended Practices for safe care through identification of potential hazards in the surgical environment. March 2003 AORN Journal. 77(3). 661-670.

Conclusión La hipotermia: es un evento frecuente en cirugía está asociado a efectos adversos Luego de una hipotermia intencional se vuelve a la normotermia Los métodos de manejo de la temperatura varían en cuanto a efectividad y seguridad

Conclusión Deberán tomarse los recaudos necesarios para evitar lesiones en el paciente debido a técnicas deficientes de posicionamiento y manejo de la temperatura Un eficaz mantenimiento de la normotermia: Mejora los resultados posquirúrgicos Ahorra costos en cuanto al: Centro de salud Paciente [desde el punto de vista económico, físico y psicológico]

Hipotermia No Intencional durante el Período Transoperatorio Consecuencias y Prevención Welcome to the clinical education activity entitled “A Business Case for Risk Reduction.”