URGENCIAS EN INFECTOLOGIA Dr Flavio Rotryng

Que consideramos como urgencias en Infectología? Paciente Neutropénico Febril. Artritis séptica Infecciones severas de partes blandas. Meningitis Bacteriana. Neumonía aguda bacteriana.  Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.  

Urgencias en Infectología Paciente Neutropénico Febril. Artritis séptica Infecciones severas de partes blandas. Meningitis Bacteriana. Neumonía aguda bacteriana.  Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.  

Enfoque inicial del paciente Neutropénico Febril El PROBLEMA La infección en el paciente neutropénico continúa siendo la principal causa de morbimortalidad por lo que constituye una urgencia infectológica.

El problema Aumento de pacientes inmunocomprometidos. Desarrollo de resistencia creciente a los antimicrobianos (BLEE, carbapenemasas, EPC, EVR, SAMR, otros). Utilización de catéteres, QT agresivas y agentes biológicos (cambio en la epidemiología de las infecciones).

Generalidades Durante la neutropenia la fiebre se presenta en 10% a 50% de pacientes con tumores sólidos y en más del 80% de pacientes con neoplasias hematológicas. 2/3 partes de los episodios de fiebre se pueden atribuir a infección. En Pacientes con neoplasias hematológicas 30 % a 40% de los casos tienen documentación microbiológica (sobre todo bacteriemias) Otro 30% tiene documentación clínica. El 30% a 40% restante se reparte entre fiebre de origen desconocido y fiebre no infecciosa asociada a enfermedad de base, transfusiones de sangre o hemoderivados y drogas. Las infecciones bacterianas constituyen el 60-80% de las documentadas microbiologicamente y la mayoría son originadas en la flora endógena del tracto gastrointestinal, la piel y las mucosas

Infecciones bacterianas La prevalencia de los microorganismos en aislamientos de hemocultivos ha variado a lo largo de los años en los diferentes países y centros. Esto es un fenómeno cambiante, motivo por el cual en algunos centros predominan las bacterias gram-negativas y en otros las bacterias gram-positivas. Es fundamental conocer la epidemiología propia y el patrón de resistencia, principales determinantes de la elección de tratamientos empíricos.

Infecciones bacterianas / bacteriemia

Infecciones micóticas Causa creciente de infecciones en neutropénicos aunque no frecuentes en el episodio febril inicial. La incidencia es de aproximadamente 15%, aunque autopsias en pacientes con enfermedades oncohematológicas y neutropenia prolongada muestran micosis invasiva en 40% a 69 % de los casos. Candida albicans, Candida no albicans spp. y Aspergillus fumigatus son los principales agentes etiológicos.

Definiciones Neutropenia: Recuento de PMN < de 500/mm3 o descenso rápido en su recuento en la últimas 24 horas, habiendo recibido quimioterapia, (independientemente del número absoluto), con caída predecible a < de 500 en las próximas 24-48s. Fiebre: Registro aislado de ≥ 38,5°C o dos de 38°C axilar separados por un intervalo de 1 hora, descartado causas no infecciosas de fiebre (transfusiones, reacción a drogas, etc.). Más allá de la fiebre, valorar el estado clínico del paciente, en ausencia de fiebre la presencia de foco clínico o signos de sepsis o inestabilidad hemodinámica indica que es necesario el inicio del tratamiento ATB empírico.

Riesgo de Infecciones en función de la caída del recuento absoluto de PMN

Generalidades Sitios más frecuentes de infección: Cavidad oral, piel y partes blandas, tracto respiratorio, senos, torrente circulatorio y catéteres, región perineal, y gastrointestinal. Las manifestaciones clínicas y la expresión radiológica de las diferentes infecciones pueden estar disminuidas o ausentes. Gingivitis, estomatitis, periodontitis y faringitis, flora aerobia y anaerobia de la boca y HSV. Frecuentes y pueden ser de gran severidad. Piel y partes blandas por infiltración leucémica, reacción por drogas e infecciones primarias o secundarias a diseminación hematógena. Primarias: Por inoculación a través traumatismo, mayormente por Staphylococcus aureus y bacilos gram-negativos. La presencia de necrosis de piel y partes blandas hacer pensar en presencia de anaerobios, bacilos gram negativos y hongos filamentosos. Secundarias: Ectima gangrenoso, lesión nodular con vesícula hemorrágica que evoluciona a la necrosis (sepsis por P. aeruginosa, otros bacilos aerobios gram-negativos, Aeromonas hidrophyla y hongos). La presencia de pápulas o nódulos cutáneos pueden ser la manifestación de candidiasis diseminada y mas raramente de T beigelli. Nódulos subcutáneos pueden encontrarse en infecciones por Fusarium spp , Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos.

Generalidades La diarrea frecuente, asociada a infecciones, efectos adversos de drogas o mucositis secundaria a quimioterapia. Causas infecciosas a) Colitis pseudomembranosa (Clostridium difficile) , cuadro que puede ser severo y recurrente. b) Enterocolitis necrotizante neutropénica, cuadro grave con dolor abdominal y signos peritoneales, hay infiltración de bacterias en la pared intestinal, en especial Clostridium septicum que genera edema, ulceración y necrosis. Tratamiento inicialmente médico, con antibióticos (cobertura de flora entérica). Diagnóstico con ecografía o TC. La cirugía se reserva si aparecieran complicaciones (ej perforación). Infecciones perineales: comienzan a menudo adyacentes a hemorroides como áreas induradas y dolorosas. Son habitualmente polimicrobianas y si no responden al tratamiento ATB, se maneja con cirugía. Infiltrados pulmonares pueden ser de causa infecciosa (bacteriana, micótica, raramente viral), y no infecciosa (hemorragia, infiltrados leucémicos, embolia, edema, reacción a drogas). En pacientes con síntomas respiratorios o con algún hallazgo semiológico en torax y con rx. normal se debe solicitar una TC. Las sinusitis pueden ser bacterianas o fúngicas ( fúngica en pacientes con neutropenia prolongada y úlceras con escara en tabique nasal, edema malar o palpebral, compromiso de órbita, paladar o parálisis facial) . Ante la sospecha, deben solicitarse TC o RNM. Los catéteres centrales son sitio usual de infecciones.

Ectima gangrenoso por pseudomonas

Evaluación inicial Exmen físico haciendo hincapié en los principales focos de origen, boca, área perineal, catéter, etc. Cultivos: independientemente del foco, tomar 2 hemocultivos y si tuviera catéteres centrales, hemocultivos transcatéter. Urocultivo: solo en pacientes con síntomas o sonda vesical. Otros cultivos según el foco. El cultivo y la anatomía patológica de una biopsia de lesiones cutáneas tienen un alto rédito diagnóstico, sobre todo si están causadas por hongos. La Rx. de tórax al ingreso en pacientes sin síntomas y/ o semiología respiratoria puede no ser estrictamente necesaria, pero suele solicitarse como un basal. Laboratorio: hemograma, transaminasas, Na+, K+, creatinina y urea ( sirven como basal y para el monitoreo posterior) Otros métodos diagnósticos como ecografía, TC o RNM o fibrobroncoscopías deben ser consideradas en cada caso particular ( en general no son necesarios el ingreso del paciente)

Valoración del riesgo Permite: Evaluar el riesgo de complicaciones y mortalidad al ingreso del paciente.(A-II) Seleccionar el lugar de manejo del paciente ( ambulatorio vs internado). Elegir el tratamiento antibiótico empírico inicial (TEI) y la vía de administración del mismo (oral vs ev) Definir la duración de la terpia ATB.

Riesgo en neutropenia febril Pacientes de Alto riesgo: Pacientes con neutropenia que se anticipa prolongada (>7 días de duración). Neutropenia profunda (PMN <100 /mm3) post QT Comorbilidades , incluyendo hipotension, neumonia, aprarición reciente de dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea, insuficiencia hepática o renal, cambios neurologicos. Conductas: Internación para monitoreo e inicio de TEI (A-II). Pacientes de Bajo riesgo: Neutropenia de corta duración (< de 7 días) Sin o con escasas comorbilidades. Conducta: Evaluar manejo con atb orales y en forma ambulatoria (A-II).

Score de valoración de Riesgo MASCC Klatersky et al MASCC 2000 J Clin Onc Máximo 26 puntos. >o= de 21 = Bajo riesgo (< de 5% de riesgo de complicaciones) VPP 91% S 71% E 68%

Valoración del riesgo Lo ideal para la valoración del riesgo de complicaciones y tomar decisiones con el paciente sería usar un score ( ej MASCC) y asociaralo a variables cínicas

TEI/consideraciones generales Pacientes de alto riesgo: Monoterapia con un ATB antipseudomonial (cefepime, meropenem or imipenem), o piperacilina-tazobactam (A-I) Vancomicina: No recomendada como parte del TEI (A-I). Debe considrarse en determinadas situaciones: Sospecha de Infección relacionada a catéter. Infección de PPB Neumonía Inestabilidad hemodinámica

Uso de Vancomicina en el paciente neutropénico febril

TEI en bajo riesgo Oral si tolera y puede absorverlos. Valorar nivel de comprensión de la situación. Disponibilidad de transporte, TE, acompañante. Cipro + amoxi-clavulánico. Caso contrario internación (breve) y ATB por vía EV.

TEI/ ato riesgo Internación Tratameinto endovenosos. Monoterapia : B lactámicos (Piperacilina Tazobactam) Cefalosporinas de 4G ( Cefepima) Carbapenemes (imipenem/ meropenem) Biterapia: Idem anterior + Vanco ( si tiene indicación) o aminoglucósidos ( en caso de Neumonía)

Enfoque inicial del paciente neutropénico febril post QT

Como se sigue?

Antígenos micóticos Se utilizan en el paciente con sospecha de infecciones micóticas (fiebre persistente sin respuesta a los atb del TEI). La detección de antígenos micóticos como el galactomanano mediante ELISA B D Glucano Búsqueda de ácidos nucleicos mediante PCR Se utilizan para realizar diagnóstico de la infección en estadíos tempranos (anteceden a la aparición de las manifestaciones clínicas).

Fiebre persistente sin foco luego del TEI Paciente estable: esperar (al menos 72hs), reevaluar (clínica, cultivos, imágenes, FBC, galactomananos,biopsias, otros acorde a los hallazgos) y luego decidir. Paciente inestable: Reevaluar (clínica, cultivos, imágenes, dosaje de galactomananos, otros). Ampliar la cobertura antibiótica empiricamente (de b-lactámico a carbapenem, evaluar necesidad de vancomicina). Si se espera neutropenia prolongada evaluar uso precoz de antifungicos (voriconazol, anfotericina, caspofungina)

Fiebre persistente sin foco luego del TEI (alto riesgo)

Fusariosis

Aspergilosis/ signo del halo (edema y hemorragia)

Enterocolitis neutropénica