Hospital Clínic i Provincial. Barcelona UTILIDAD EN ENFERMERIA DE LOS INDICES DE GRAVEDAD EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Ivet Aldabó Torres Servei de Pneumologia. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona IDIBAPS

INTRODUCCIÓN La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) constituye una de las patologías infecciosas más prevalentes. Su incidencia oscila entre 5 y 10 casos por cada 1000 habitantes/año. Presenta una mortalidad cercana al 5%-10% en aquellos pacientes hospitalizados, y cerca de un 40% en enfermos ingresados en cuidados intensivos

INTRODUCCIÓN Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde debe realizarse el tratamiento ( domicilio, ingreso hospitalario, UCI). Los índices más empleados son: Pneumonia Severity Index (PSI) British Thoracic Society Modificado (CURB) American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Criterios diagnósticos de neumonía: 1. Clínica de infección aguda (menos de 10 días evolución). Síntomas respiratorios Síntomas sistémicos Exploración física Datos clínicos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Pruebas complementarias Pruebas Radiológicas. Pruebas de laboratorio. Pruebas microbiológicas Técnicas no invasivas Técnicas invasivas

INDICES DE GRAVEDAD Pneumonia Severity Index (PSI) Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250 British Thoracic Society modificado. (CURB) Lim W S et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. 2003. Thorax; 58: 377-382 American Thoracic Society modificado. (Criterios de Ewig) Ewig S et al. Severe Community-acquired pneumonia. Assesment of severity criteria. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10 Residencia +10 Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10 Examen Físico Confusión Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O 40ºC +15 FC125 +10 Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10 FINE I <50 AÑOS NO COMORBILIDAD EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO FINE II  70 FINE III 71-90 FINE IV 91-130 ALTO RIESGO FINE V >130 Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE Grupos de riesgo Puntuación Lugar de tratamiento I Sin predictores de riesgo Ambulatorio II 70 III 71-90 Observación 24h y valorar respuesta IV 91-130 Hospital/UCI V > 130 Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

BTS Modificado (CURB) CURB. Valoración al ingreso. CURB (BTSm) Confusión Mental Frecuencia Respiratoria 30/MIN PAD  60 mmHg o PAS  90 mmHg BUN > 7 mmol/l o Creatinina  1.5mg/dl División en dos grupos: NAC no grave: 1 criterio o ninguno NAC grave: 2 ó más criterios Lim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382

ATS Modificado. Criterios Mayores (Uno de dos) Criterios de ingreso en UCI Criterios Mayores (Uno de dos) Necesidad de Ventilación Mecánica Shock séptico Criterios Menores (Dos de tres) Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250) Presión arterial sistólica < 90 mmHg Afectación multilobar ( 2 lóbulos) Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108

CRITERIOS POTENCIALES INGRESO UCI PSI (FINE) Escala de FINE  130 puntos (FINE V) BTSm (CURB) Cumple dos o más criterios ATSm (Ewig) Cumple criterios: uno mayor o dos menores

REVISION NEUMONÍAS Neumonías ingresadas en el Hospital Clínic durante un año (2002-2003) Diversos servicios: Neumología, Enfermedades Infecciosas y Medicina Interna. Recogida datos clínicos, radiológicos y de laboratorio. Seguimiento posterior de estos pacientes en consultas externas

REVISION NEUMONÍAS Características clínicas de los 258 casos de NAC Revisión de todas las neumonías en un período de un año Características clínicas de los 258 casos de NAC *Comorbilidad asociada: Diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad hepática, enfermedad neurológica

RESULTADOS N = 258 casos PSI V = 47 casos (18.2%)

RESULTADOS N = 258 casos CURB  2 criterios = 29 casos (11.2%)

RESULTADOS N = 258 casos ATSm CRITERIOS UCI = 39 casos (15%)

RESULTADOS FINE V (>130 puntos) 27,6% Neumonia Grave: CURB  2 41% Criterios ATSm 53%

RESULTADOS EDAD MEDIA INGRESO SALA/UCI

RESULTADOS MORTALIDAD UCI/SALA (%)

CONCLUSIONES PSI Inicialmente diseñado para identificar pacientes de bajo riesgo, idóneos para tratamiento ambulatorio. Actualmente, ampliamente usado (ensayos clínicos) para definir neumonía comunitaria grave. No es útil para determinar el ingreso en UCI. Desventajas de PSI: Uso complicado (20 ítems) Excesivo peso específico a la variable edad.

CONCLUSIONES La gravedad del caso aumento con el número de criterios. CURB La gravedad del caso aumento con el número de criterios. Fácil manejo (4 criterios) en Urgencias. Desventajas de CURB: Estratificación en sólo dos grupos: graves y no graves. No identifica de forma precisa pacientes de bajo riesgo candidatos a tratamiento ambulatorio

CONCLUSIONES ATSm Sólo define criterios de gravedad para ingreso en UCI Uso fácil Define aceptablemente aquellos pacientes graves candidatos a terapia intensiva y es un buen predictor de mortalidad.

UTILIDAD EN ENFERMERÍA ???

UTILIDAD EN ENFERMERÍA REALIZACIÓN DE GUÍA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR Definición: Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de ayudar a los profesionales a decidir la intervención sanitaria más adecuada en una situación concreta.

UTILIDAD EN ENFERMERÍA Desarrollo de planes de cuidados específicos para cada paciente en función de su gravedad. Asignación al recurso hospitalario adecuado: domicilio observación urgencias sala de hospitalización convencional UCI

UTILIDAD EN ENFERMERÍA Obtención de muestras para determinación microbiológica precozmente. Evaluación del grado y control de la monitorización del paciente. Control de la vía de administración y tipo de tratamiento antibiótico.

CONCLUSIONES Utilidad para enfermería. Presente: Diseño de guías clínicas de tratamiento y de cuidados de enfermería para la neumonía adquirida en la comunidad basándose en la gravedad de los casos. Por su facilidad de cálculo, los índices preferidos serían: CURB en urgencias para decidir ingreso hospitalario ATSm para decidir ingreso en UCI

CONCLUSIONES Futuro ?????????????????