¿CUÁL ES NUESTRO OBJETIVO? MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS, ¿CUÁL ES NUESTRO OBJETIVO? - Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias. - Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá, Madrid, España. -Médico de Urgencias en el SAMU-Alicante, España. - Coordinadora del Grupo Español de Shock dentro de SEMES. Miembro de SEMES, EUSEM, FAAEM.SAEM

NO CONFLICTO DE INTERÉS

MONITORIZACIÓN

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS 1.- BASES FUNDAMENTALES 2.- TIPOS DE MONITORIZACIÓN 3.- PUNTOS CLAVE

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS: BASES FUNDAMENTALES I Las señales biológicas (fisiológicas, mecánicas, electrónicas) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomédicos. Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla) Los sensores pueden detectar/presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. (medir tendencias).

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS La monitorización nunca es terapéutica y a veces diagnóstica (modificaciones). La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente. Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada tipo de monitorización. El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo (médicos, enfermeras, técnicos).

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS ●Pulsioximetría ●Capnografía ●Sistemas automáticos o no invasivos de tensión arterial ●Canulación arterial ●Canulación venosa central ●Determinantes del aporte de oxígeno

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS PulsiOximetría

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS PulsiOximetría I • Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina. • Presenta escasas complicaciones y se emplea habitualmente. • La transmisión de los rayos rojos e infrarrojos a través del lecho capilar, crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil: miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa. • Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO2.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS PulsiOximetría II •SaO2  PaO2 (curva de disociación de la Hb): --la SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el oxígeno disuelto •La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de confianza (Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua) •Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS PulsiOximetría III LIMITACIONES I: •Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con la detección de la señal: —Piel oscura, uñas pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional,hiperlipidemia, Hto < de 15 %. •Factores externos: luz brillante, movilidad, mal ajuste.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS PulsiOximetría IV LIMITACIONES II •Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO2) deben de ser iguales. •Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina •Manguito de TA

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Capnografía

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Capnografía I •Método simple y no invasor que valora la eliminación de CO2. Se mide en cada respiración. •Utiliza rayos infrarojos. •El valor de CO2 en la meseta espiratoria (PetCO2) refleja su concentración en el aire alveolar o PaCO2, e indirectamente la concentración arterial de CO2. •La PaCO2 es 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ; un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Capnografía II PetCO2 aumentada Actividad metabólica aumentada: Convulsiones Quemado crítico Hipertirpoidismo Aporte excesivo de H de C; Insulina Alteraciones hemodinámicas: Aumento del GC; Vasodilatación marcada Insuflación de CO (laparoscopia)

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Capnografía III PetCO2 disminuida •Actividad metabólica disminuida: Sedación; Relajación muscular; Hipotiroidismo •Alteraciones hemodinámicas: IC aguda; Hipovolemia; Vasoconstrcción periférica •Alteración del intercambio gaseoso Atelectasia/Obstrucción; Intubación selectiva/Desconexión Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)

Sistemas Automáticos de TA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Sistemas Automáticos de TA

Sistemas Automáticos de TA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Sistemas Automáticos de TA Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA. •La TAM es un parámetro derivado o calculado. •Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo. •No colocar el manguito en la misma extremidad por la que se está infundiendo. •Tamaño adecuado de manguito.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Sistemas Automáticos de TA Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones críticas: •VM •Shock •Arritmias En estas situaciones se debe ajustar el sistema

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Canulación Arterial

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Canulación Arterial ●Múltiples extracciones. ●Monitorización continua de la TA. ●Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones arteriales. ●Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal (evitar la arteria braquial por no circulación colateral). ●Elección del punto de inserción: Pulso palpable; ●Situación hemodinámica; Factores anatómicos y fisiológicos

Canulación Arterial II MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Canulación Arterial II COMPLICACIONES: Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción, tamaño apropiado de catéter, localización, control de morfología de la curva y, sistema de lavado continuo. •Hematoma; Sangrado; Trombosis arterial •Embolización proximal o distal •Pseudoaneurisma arterial •Infección

Canulación Arterial III MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Canulación Arterial III LIMITACIONES ●Factores técnicos y anatómicos ●Distorsión de la señal: •Vaso (trombo, constricción) •Catéter (doblez, trombo) •Transductor (estanqueidad) •Línea (doblez, longitud) •Burbujas de aire; Manguito

Canulación Venosa Central MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Canulación Venosa Central

Canulación Venosa Central II MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Canulación Venosa Central II INDICACIONES: •Medida de la PVC. •Acceso venoso de alto flujo. •Dificultad en accesos venosos periféricos. •Acceso venoso de larga duración. •Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, pH). •Hemodiálisis; •Colocación de marcapaso temporal ó catéter de Swanz-Ganz.

Canulación Venosa Central III MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Canulación Venosa Central III INSERCIÓN •Yugular interna •Subclavia •Femoral •Yugular externa •Vía central de abordaje periférico: Braquial; Femoral

Canulación Venosa Central IV MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Canulación Venosa Central IV COMPLICACIONES •Sepsis •Trombosis •Hemotórax-Fluidotórax; Neumotórax •Ruptura y Migración de catéter •Sangrado; Hematoma •Embolismo gaseoso •Perforación cardíaca

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS Determinantes del DO2 La primera finalidad del tratamiento del paciente crítico estriba en proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades celulares del organismo.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS PUNTOS CLAVES

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS: PUNTOS CLAVE I •Cualquier sistema de monitorización requiere estar familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones. •La pulsioximetría, método no invasor para estimar la oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier situación de inestabilidad. •Los sistemas automáticos de determinación de la TA pierden fiabilidad en situaciones críticas típicas: shock, VM y, arritmias

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS: PUNTOS CLAVE I •Las dos principales indicaciones para la inserción de una cánula arterial son: múltiples extracciones y determinación contínua de la TA. •La finalidad principal, en un paciente crítico, radica en el adecuado aporte celular de O2(el exceso de O2 mata). •El análisis del balance entre DO2 y VO2, así como sus determinantes, ayudan a elegir los modos terapéuticos.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS: PUNTOS CLAVE III •El clínico que emplea un alto nivel de monitorización y/o de tratamiento (inserción de catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o PiCCO) debe tener en cuenta: 1) las interrelaciones entre los procesos hemodinámicos medidos y 2) las complicaciones potenciales

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