Cardiopatía isquémica Cardiopatía coronaria Infarto de miocardio

Cardiopatía isquémica Grupo de síndromes provocados por isquemia de miocardio >90% casos = ateroesclerosis coronaria Desbalance entre oferta coronaria y demanda del miocardio de trabajo Cofactores: hipertrofia, hipotensión, hipoxemia

Riesgo Ateroesclerosis coronaria: Número de vasos comprometidos Extensión de las lesión Intensidad de la estenosis

Síndromes Infarto de miocardio Angina de pecho Cardiopatía coronaria crónica (insuficiencia cardíaca) Muerte súbita

Epidemiología Causa más frecuente de muerte en países industrializados (USA: 500.000 muertes/año) 2° lugar de muertes en la IX Región (2096/37601 [6%]; período 1993-1999; ~ 300 muertes por año) Frecuencia decreciente en países industrializados: Disminución de factores de riesgo Avances terapeúticos Programa del adulto (diabetes, menopausia, etc.)

IX Región de Chile, 1993-1999, SSAS, Ministerio de Salud

Epidemiología Causa más frecuente de muerte en países industrializados (USA: 500.000 muertes/año) 2° lugar de muertes en la IX Región (2096/37601 [6%]; período 1993-1999; ~ 300 muertes por año) Frecuencia decreciente en países industrializados: Disminución de factores de riesgo Avances terapeúticos Programa del adulto (diabetes, menopausia, etc.)

Patogenia Insuficiencia de la perfusión coronaria relativa a la demanda miocárdica Fenómenos adaptativos, aumento de demanda y factores hemodinámicos Obstrucción coronaria Cambios agudos de la placa ateroesclerótica Trombosis coronaria Vasoespasmo

Obstrucción coronaria Ateroesclerosis coronaria: 90% casos Lesiones únicas o múltiples, de una a 3 arterias Tercio proximal de DA y CI y en toda la extensión de CD A veces compromiso de ramos secundarios mayores Estenosis de al menos 75% de una arteria epicárdica principal

Cambios agudos de la placa ATE Asociados a cambios agudos en la evolución clínica de la cardiopatía isquémica Tipos (estenosis 50-75%): Hemorragia Fisura o rotura Ulceración o erosión Causas (¿?): estímulo adrenérgico, estrés, estructura intrínseca de la placa

Trombosis coronaria Asociada a cambios agudos en la evolución clínica Asociada a cambios agudos de la placa ateroesclerótica Trombosis sobre placa de ateroma, con estenosis (angina inestable o infarto subendocárdico) u oclusión (infarto transmural) coronaria

Vasoespasmo Aumenta las consecuencias de la obstrucción coronaria por ateromas Provocada por mediadores químicos locales y sistémicos

Infarto de miocardio ¿agudo?

Infarto: definición Robbins (6th edition; 1999): área de necrosis isquémica producida por oclusión del aporte arterial o del drenaje venoso de un tejido en particular (???) Barahona (1978): proceso de necrosis por isquemia de parte o todo un órgano, con todos los tejidos que contiene

Isquemia: definición Nivel de organización Falta de sangre Anemia local por causa vascular, sea ella parcial o total arterial Insuficiencia circulatoria periférica

Infarto de miocardio Patogenia: Ateroesclerosis coronaria + cambios agudos de placa + activación plaquetaria + trombosis + vasoespasmo  cambios hemodinámicos Circulación colateral

Otras causas de IM (10%) Vasoespasmos Embolías trombóticas Causa desconocida

Fases de la necrosis Isquemia necrobiosis necroafanerosis necrolisis PUNTO DE NO RETORNO Isquemia necrobiosis necroafanerosis necrolisis tiempo reversible necrosis

Infarto de miocardio: respuesta a la isquemia Glicolisis aeróbica = segundos Detención de contractibilidad = 60 segundos Alteraciones ultraestructurales = minutos Daño irreversible = 20-40 minutos Estabilización de necrosis = 6-12 h o más

Eventos críticos en IM

Consecuencias de isquemia Localización de obstrucción Tipo de distribución del arbol coronario Intensidad Tamaño de zona perfundida por vaso obstruído Duración Estado metabólico del miocardio Presencia de circulación colateral Presencia, localización e intensidad del vasoespasmo Otros factores: frec. Cardíaca, arritmias, etc.

Infarto de miocardio Irrigación: 3 arterias (distribución mixta): DA: 2/3 tabique + punta CI: pared ant y lateral VI CD: 1/3 post tabique y pared post VI Conceptos funcionales: Circulación terminal, potencialmente reticular Reserva coronaria e insuficiencia coronaria

Infarto: morfología rojo Palidez  blanco t Isquemia Hemorragia PNR Consistencia  Consistencia  Consistencia  rojo Palidez  blanco t Hemorragia Necrosis Autolisis PMN, Ly, M Reparación

Infarto de miocardio: macroscopía Localización según vaso(s) afectado e intensidad de isquemia Características: Visibilidad: 12 h Día 1: hemorrágico Día 2: blanco-amarillo, consistencia aumentada Día 4-5: verde, consistencia disminuída Días 7-14: blanco, consistencia aumentada Dg precóz: colorantes vitales

Infarto de miocardio: microscopía

Infarto de miocardio: microscopía Visibilidad: 4-12 h Importante: Macroscopía complicaciones

Evolución del infarto Necrosis de coagulación Inflamación Reparación

Consecuencias-complicaciones Desde 1960 mortalidad intrahospitalaria ha disminuído de 30% a 10% 50% de muertes ocurren en la 1° hora Factores de mal pronóstico: Edad avanzada Sexo femenino Diabetes mellitus Historia de IM previos

Consecuencias-complicaciones Disfunción contráctil Arritmias Rotura cardíaca Pericarditis Infarto de ventrículo derecho Extensión del infarto Expansión del infarto Trombosis mural Aneurisma ventricular Disfunción de músculo papilar Insuficiencia cardíaca

Propensividad a complicaciones Tamaño del infarto Sitio del infarto Transmuralidad