ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ?? Luis Felipe Ramos Hurtado Residente Cardiología UPB-CCSM

GENERALIDADES EAC problema de salud pública mayor Incidencia de angina es 213 por habitantes > 30 años en EEUU norteamericanos tienen dolor anginoso 50% presentan angina estable crónica Subestimación de magnitud del problema 30 pacientes con episodios de angina estable por cada paciente con IM que se hospitaliza en EEUU Mayo Clin Proc 1986; 61:

GENERALIDADES Principal causa de mortalidad en EEUU 30% de pacientes con IM nunca vuelven a sus trabajos 15 a 20% califican estado de salud como pobre infartos/año en dicho país 50% sobreviven hasta la hospitalización solamente en los Estados Unidos Costo anual de más de 15 billones de dólares J Am Coll Cardiol 1996; 27:

Terapia Médica Vs. Revascularización Percutánea Intervenciones percutáneas: estrategia común Entre 1987 y 1997 incremento del 190% en EEUU procedimientos en 1997 Cuestionamientos acerca de utilización idónea en estos pacientes Pocos estudios han comparado ACTP contra Tto médico

ACME N Engl J med :10-16 Angioplasty Compared to Medicine Trial Angioplasty Compared to Medicine Trial 212 sexo masculino con angina estable crónica Obstrucción > 70% de una arteria epicárdica Isquemia demostrada Grupo de intervención se realizó ACTP Puntos finales: cambio en la tolerancia al ejercicio durante PE, frecuencia de ataques de angina y uso de nitroglicerina. Seguimiento a 6 meses

ACME DURACION DEL EJERCICIO 0.5 min. 2.2 min. P <

ACME ESTADO LIBRE DE ANGINA 46% 64% P < 0.01

ACME Grupo ACTP menos medicación antianginosa Mayor necesidad de Bypass de emergencia y/o IAM en el grupo de intervencionismo Estudio no diseñado para evaluar sobrevida A 3 años beneficios persistían a favor de ACTP Resultados a 5 años : no beneficio de ACTP Vs. tratamiento médico

MASS The Medicine, Angioplasty or Surgery Study 3 estrategias (médico, ACTP y cirugía) aleatoria Angina estable crónica y obstrucción del 80% o más de ADA antes de D1 214 pacientes (82% hombres) Edad promedio de 57 años Único centro Desenlace primario punto final combinado de: Muerte cardiaca, IM o angina refractaria que requiriese revascularización 3 años de seguimiento J Am Coll Cardiol 1995, 26:

MASS Muerte, IM, Angina Refractaria 3% 17% 24% P = P =

MASS 32% 98% 82% ESTADO LIBRE DE ANGINA P < 0.01

MASS PACIENTES SIN ANGINA PRUEBA DE ESFUERZO 94% 79% 34% P < 0.01

MASS No diferencias en mortalidad Grupo de ACTP menor severidad de angina vs. tratamiento médico A 5 años es mejor el Bypass J Am Coll Cardiol 1995, 26:

ACIP Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study Manejo médico vs. ACTP o cirugía 558 pacientes con EAC (angiografía) 25% enfermedad de 1 vaso, 35% 2 vasos y 40% 3 vasos 1 episodio de isquemia sintomática Asignaban en forma aleatoria: Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente y supresión de evidencia en EKG de isquemia Revascularización con ACTP (102) o bypass Circulation 1997, 95:

MORTALIDAD P < P = 0.05 P = 0.34

MUERTE / IM P < 0.01 P = 0.12 P < 0.30

MUERTE / IM / HOSPITALIZACIÓN P < 0.05 P = 0.48

ACIP Conclusiones Mejor tolerancia al ejercicio Menor angina Menor hospitalización Menor mortalidad Circulation 1997, 95: Limitaciones Bajo poder estadístico Pacientes de bajo riesgo Mayor impacto en mortalidad x Qx No uso de estatinas

RITA - 2 Randomized Intervention Treatment of Angina Julio 1992 a Mayo pacientes (ACTP = 504 ó Médico = 514 ) Punto final combinado de mortalidad por todas las causas e IM no fatal Seguimiento promedio de 2.7 años Lancet 1997; 350:

P: 0.32 P: 0.02 RR: 1.92 ( )

PTCA Medical

P:0.15

RITA - 2 Población de bajo riesgo ACTP no disminuye riesgo de muerte o IAM Mayor riesgo de IAM ACTP Mejora angina y disnea Disminuye requerimiento de anti anginosos Mejora tolerancia al ejercicio Mayor mortalidad e IAM Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8, 38–39

AVERT Atorvastatin Versus Revascularization Treatment Atorvastatina 80 mg/d Julio 1995 Diciembre con EAC de bajo riesgo 99% pacientes angina Canadá 0 a II Punto final combinado agrupaba todos eventos isquémicos subsecuentes: Mortalidad cardiaca RCP después de paro cardiaco IM no fatal ACV Revascularización arterial coronaria Empeoramiento de la angina que llevase a hospitalización Seguimiento medio de 18 meses N Engl J Med 1999, 341: 70-76

P: 0.048

AVERT Conclusiones Mayores eventos isquémicos en el grupo de ACTP Mejoría de angina en el grupo de ACTP No diferencias en mortalidad N Engl J Med 1999, 341: Limitaciones Población de bajo riesgo Se analizaron las ACTP repetidas

BMJ 2000;321:73–7

META-ANALISIS BMJ 2000; 321 : Búsqueda adecuada Enero 1979 hasta diciembre referencias Inclusión: Aleatorizados No eventos agudos en última semana Puntos finales Angina, IAM no fatal, muerte Necesidad de revascularización

META-ANALISIS Datos de 6 estudios aleatorizados, controlados 953 pacientes de ACTP y 951 a terapia médica Gran heterogeneidad Conclusión

Circulation. 2005;111: META-ANALISIS Búsqueda mas o menos adecuada Hasta estudios (2950/1476 PCI) Inclusión: Aleatorizados No eventos agudos en última semana Puntos finales Muerte, muerte cardiaca o IAM, IAM no fatal, CABG Necesidad de ACTP durante el seguimiento

META-ANALISIS Conclusiones No disminución de puntos primarios Tendencia a aumento de IAM en grupo de ACTP No mejoría de resultados de ACTP con Stents Intervención indicada en pacientes con IAM reciente ?

COURAGE NEJM Marzo 2007 Inclusión Enfermedad coronaria estable Estenosis >70%, evidencia objetiva de isquemia Exclusión Angina clase IV, Test esfuerzo muy positivo ICC refractaria, Shock, FE <30% Puntos primarios Combinado: muerte e IAM no fatal Puntos secundarios Combinado: muerte, IAM, ECV y hospit x AI Calidad de vida y costo efectividad Poder 85% y P: 0.01

COURAGE NEJM Marzo 2007 Conclusiones La ACTP no impacta comparativamente la mortalidad La ACTP reduce la prevalencia de angina Limitaciones del estudio Mayor porcentaje hombres 15% no blancos Pacientes sin FE baja Pocos pacientes con Stents medicados

CONCLUSIONES Con la evidencia actual no es posible recomendar PCI en todos los pacientes con enfermedad coronaria estable La intervención no disminuye Mortalidad IAM Necesidad de Cx Podría estar indicada en Angina que no mejora con tratamiento médico Pacientes con test de inducción de isquemia muy positivos Pacientes con IAM reciente en la última semana

ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ?? Luis Felipe Ramos Hurtado Residente Cardiología UPB-CCSM