URGENCIA EN PEDIATRIA: EXTRACCIÓN CUERPO EXTRAÑO Dr. Eduardo Muñoz Massardo Residente Departamento de Gastroenterología y Nutrición Infantil Pontificia Universidad Católica de Chile 1

INTRODUCCIÓN Mas de 100.000 casos de ingesta cuerpo extraño (ICE) ocurren cada año en USA. De éstas, 80% ocurren en niños. Edad promedio ICE: entre 6 meses y los 3 años. Hasta 40% de ICE niños no tienen testigos. Ingesta de múltiples CE, es raro ( niños con autismo o RM) Solo un 64% de los CE ingeridos son radiopacos WYLLIE,R. Curr opin Pediatr 2006; 18:563-570 MONTE,C. Am Fam Physician 2005; 72:287-91 2

INTRODUCCIÓN La mayoría de ellos avanza por el tubo digestivo sin inconvenientes. (80-90%) Solo 10 a 20% de los casos requiere Endoscopia. 1% casos requiere tratamiento quirúrgico. Mortalidad: 1 de cada 2206 niños con ingesta CE. WYLLIE,R. Curr opin Pediatr 2006; 18:563-570 MONTE,C. Am Fam Physician 2005; 72:287-91 3

En USA los principales CE ingeridos por niños son: INTRODUCCIÓN En USA los principales CE ingeridos por niños son: 60% MAGNETOS MONEDAS JUGUETES TORNILLOS ALFILER CANICAS PILAS BOTON HUESOS 4

AREAS DE ESTRECHEZ FISIOLOGIA EN ESOFAGO INTRODUCCIÓN AREAS DE ESTRECHEZ FISIOLOGIA EN ESOFAGO EES (M. Cricofaringeo) Localizaciones intermedias son mas raras y secundaras a patologías ( atresia esofágica, acalasia, EoE, etc) MONTE,C. Am Fam Physician 2005; 72:287-91 5

AREAS DE LOCALIZACIÓN CE EN EL TRACTO DIGESTIVO INTRODUCCIÓN AREAS DE LOCALIZACIÓN CE EN EL TRACTO DIGESTIVO Píloro Angulo de Treitz Válvula ileocecal Sigmoides Recto 6

EL CUERPO EXTRAÑO PUEDE PROVOCAR DAÑO EN EL TUBO DIGESTIVO : INTRODUCCIÓN EL CUERPO EXTRAÑO PUEDE PROVOCAR DAÑO EN EL TUBO DIGESTIVO : Obstrucción vía digestiva Obstrucción de tráquea Daño mecánico de mucosa ( estenosis, perforaciones ) Daño químico ( baterías botón) Quemadura eléctrica ( baterías botón) Toxicidad ( plomo) WYLLIE,R. Curr opin Pediatr 2006; 18:563-570 HESHAM,H. World J Pediatr 2010;6(4): 301-310 7

MANIFESTACIONES Muchos son asintomáticos ( aprox. 60%). Presentan sintomatologías transitorias durante la ingesta CE: * Dolor retroesternal * Irritabilidad * Sensación de cuerpo extraño en la garganta * Cianosis * disfagia * Rechazo alimentario * Sialorrea * Síntomas respiratorios ( estridor, sibiliancias, tos, taquipnea). Cuerpo extraño de larga data: neumonía aspirativa, fiebre, HD, neumomediastino. WYLLIE,R. Curr opin Pediatr 2006; 18:563-570 MONTE,C. Am Fam Physician 2005; 72:287-91 HESHAM,H. World J Pediatr 2010;6(4): 301-310 8

EVALUACIÓN ABC ( especialmente vía área) Anamnesis Examen físico Radiografía AP y lateral : Cuello, Tórax , abdomen. TC o RNM en caso de sospecha de ingesta de objeto radiolúcidos ( juguetes, hueso) Detector de metales NO estudios Rx contrastadas 9

MONEDA EN ESOFAGO 10

Objetos planos en esófago: aspecto circular en proyección AP. ANILLO EN VÍA AEREA Objetos planos en esófago: aspecto circular en proyección AP. Objetos vía aérea: mejor en proyección lateral 11

PILA DE BOTON 12

IMPORTANCIA DE TOMAR RX DE ABDOMEN 13

MAGNETOS 14

HUESO DE POLLO 15

INTERVENCIÓN URGENTE Retiro inmediato de CE: Objeto afilado , largo ( > 5cm ó 2 cm ancho) o múltiples Magnetos. Baterías que se encuentren en el esófago ( Estomago?) Compromiso vía aérea ( compresión tráquea) Evidencia de obstrucción esofágica Si existen signos y/o síntomas de obstrucción intestinal. (fiebre, vómitos, dolor abdominal) MONTE,C. Am Fam Physician 2005; 72:287-91 16

MONEDAS Objeto ingerido mas frecuente en niños Aprox. 2/3 de las monedas ingeridas se encuentran en el estomago al momento de tomar imágenes. 75% monedas en Esófago : a nivel musculo cricofaringeo Si se encuentra en esófago y el paciente asintomático: observar por 12- 24 hrs. 20-30% pasan espontáneamente al estomago ( 70% primeras 8 horas) Si persiste después 24 hrs se debe retirar. ( Tb. si se desconoce momento ingesta) Cuando se encuentre en estomago: controles Rx seriados. Paso completo TD 1 a 2 semanas. Si no ha pasado a las 4 semanas o síntomas de obstrucción, se debe extraer. WYLLIE,R. Curr opin Pediatr 2006; 18:563-570 MONTE,C. Am Fam Physician 2005; 72:287-91 17

PILAS DE BOTON (PB) The National Battery Ingestion Hotline ( NBIH): 15 casos de ingesta de PB por cada millón de personas/año en USA. Niños: < 6 años ( peak 1 a 2 años ) 2007 a 2009: 2.7% complicaciones graves por ingesta PB. Complicaciones: fístula traqueoesofagica, parálisis cuerda vocales, perforación esofágica, estenosis esofágica, mediastinitis, HD, perforación gástrica y/o intestinal. 50% ingestas ocurren inmediatamente después de remover la PB del producto Porción activa de la PB ( 40%) consiste en el terminal negativo ( zinc o litio) y terminal positivo ( plata, mercurio, litio, manganeso) HESHAM,H. World J Pediatr 2010;6(4): 301-310 LITOVITZ,T. Pediatrics 2010;125: 1168-1177 18

Diámetro entre 6 a 25 mm Voltaje: 1.5 a 3v PILAS DE BOTON (PB) Diámetro entre 6 a 25 mm Voltaje: 1.5 a 3v Nomenclatura SR 5 16 CR 24 50 24mm diam. 5.0 mm altura Oxido plata 5mm diam. 1.6mm altura Litio/ manganeso MAYOR DAÑO: Litio y ≥ 20 mm diámetro 19

PILAS DE BOTON (PB) LA PB OCACIONA DAÑO A TRAVES DE: Necrosis por presión Lesión por caustico / electrolitos ( hidróxido de sodio o potasio) Quemadura eléctrica ( > litio) Toxicidad ( mercurio) FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DAÑO: Tipo de batería ( litio) Diámetro ≥ 20 mm de diámetro Estado de carga de la pila Tiempo de ingesta ( daño 2-4 horas, perforación 6- 8hrs) Numero de pilas ingeridas Co-ingesta de imanes HESHAM,H. World J Pediatr 2010;6(4): 301-310 LITOVITZ,T. Pediatrics 2010;125: 1168-1177 20

RADIOGRAFÍA: PILA VS MONEDA DOBLE ANILLO O HALO

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INTERVENCIÓN URGENTE Retiro inmediato de PB: Pila localizada en el esófago. signos o síntomas de daño gastrointestinal ( hematoquezia ,melena, abdomen agudo). PB detenida en estómago o intestino > 48 horas. Co-ingesta con magnetos. HESHAM,H. World J Pediatr 2010;6(4): 301-310 LITOVITZ,T. Pediatrics 2010;125: 1168-1177 23

OBJETOS PUNZANTES Mas frecuentes en pediatría: alfileres, agujas, corchetes 5-30% objetos ingeridos Riesgo de perforación: 15 – 35% Las localizadas en esófago son una emergencia Se minimiza el riesgo de perforación (EDA): * Re-orienta punta del objeto * Utilización de sobretubo o capucha WYLLIE,R. Curr opin Pediatr 2006; 18:563-570 24

RESUMEN CONDUCTA I.C.E Radiografías AP-LAT SI NO Extracción ≥2-3cm < 1 año ≥3-5cm >1 año Radiografías AP-LAT Objeto filoso, largo ( > 5cm ó 2 cm ancho) o múltiples Magnetos. Baterías que se encuentren en el esófago ( estomago >48 hr) Compromiso vía aérea ( compresión tráquea) Evidencia de obstrucción esofágica Si existen signos y/o síntomas de obstrucción intestinal. (fiebre, vómitos, dolor abdominal) Si la ingesta ocurrió > 24 hrs o tiempo desconocido. SI NO Esófago: Obs 12-24hrs. TC ( radiolúcido) Extracción Estómago Radiopaco Asintomático No se observa CE > 24 hrs > 4 semanas Rx seriadas No intervención 25

Fórceps de Magill Endoscopio rígido Endoscopio flexible Quirúrgico METODOS DE EXTRACCIÓN Fórceps de Magill Endoscopio rígido Endoscopio flexible Quirúrgico 26

METODOS DE EXTRACCIÓN Canasto Asa pólipo PINZAS P de pólipos 3 patas P diente de ratón Fórceps caimán PINZAS 27

Malla para extracción CE Roth Net METODOS DE EXTRACCIÓN Malla para extracción CE Roth Net 28

METODOS DE EXTRACCIÓN SOBRETUBO 29

METODOS DE EXTRACCIÓN CAPUCHA PROTECTORA 30

PREGUNTAS

PREGUNTA Nº1 INDIQUE CUAL DE LAS SIGUIENTES ASEVERACIONES ES VERDADERO: El 80% de los cuerpos extraños ingeridos ocurren en adultos. En niños las edad promedio de I.C.E. es de 6 años. Solo un 10 a 20% requiere de extracción endoscópica. Un 5% requiere una intervención quirúrgica. La gran mayoría de niños ingiere más de un cuerpo extraño la vez. 32

PREGUNTA Nº2 Cual de las siguientes afirmaciones NO es una INDICACIÓN DE RETIRO INMEDIATO de cuerpo extraño: Niño de 1 año que a la radiografía se evidencia una imagen compatible con un alfiler de gancho localizado en esófago. Niña de 2 años que consulta en servicio de urgencia con sialorrea. Antecedente de ingesta de una moneda de $100 pesos hace 12 horas. Radiografía: moneda localizada en esófago proximal. Niña de 2 años 3 meses, que ingiere una pila de botón hace 72 horas. La radiografía muestra la presencia de la pila en estomago. Niño de 1 año, que ingiere moneda de $50 pesos, hace 24 horas. Asintomático .Radiografía muestra moneda en estomago. 33

PREGUNTA Nº3 En relación a la ingesta de una pila botón, cual de las siguientes aseveraciones es FALSA: 1) Ocurre generalmente en niños menores de 6 años 2) Es de mayor riesgo de complicaciones cuando se ingiere una pila botón ≥ 10 mm de diámetro. 3) Puede presentar complicaciones graves como la perforación esofágica, gástrica, mediastinitis, etc. 4) El tipo de pila y el estado de carga son factores que influyen en el daño que puede ocasionar. 34

GRACIAS 35