ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Carlos Antonio Jesurun, MD Texas Tech University El Paso, Texas

Definición Enterocolitis Necrotizante se refiere a un spectrum de varios grados de necrosis intestinal con invasión secundaria de la pared intestinal desvitalizada

EN: Estimado de casos en USA 4 millones de nacidos vivos/año 1200 – 9600 casos de EN/año 3-5% admisiones en UCIN 10-15% de infantes de <1500 G 13-20% de infantes G

EN: Mortalidad Grandes diferencias entre varios centros Tasa de mortalidad varía de 4% a 30%

EN: Edad de inicio 20 días para pacientes de  30 sem gestación 14 días para pacientes de 31 – 33 semanas 5.4 días para pacientes  34 semanas

Presentación Clínica: Gastrointestinal Distensión abdominal Intolerancia a la alimentación Vaciamiento gástrico retardado Vómito

Presentación Clínica: Gastrointestinal Sangre en las heces Diarrea Masa abdominal Eritema de la pared abdominal

Presentación Clínica: Sistémica Letargia Apnea Inestabilidad de la temperatura Mala perfusión/choque “No se ve bien”

Hallazgos de laboratorio Leucopenia Trombocitopenia Acidosis metabólica Intolerancia a la glucosa Factores de coagulación anormales

EN: Factores de riesgo Prematurez Cateterización de vasos umbilicales Asfixia Policitemia

EN: Factores de riesgo Incrementos excesivos en volumen o concentración de liquidos orales Intolerancia a la alimentación Alimentación por gavage en bolo vs. continua Intolerancia a la lactosa Alimentación oral

Factores de Riesgo del Prematuro Inmadurez del sistema inmune Inmadurez de la mucosa intestinal Supresión de la actividad hormonal y enzimática de la mucosa gastrointestinal Alteración de la regulación del flujo sanguíneo gastrointestinal

Mediadores de Inflamación Asociados con EN Factor Activador de las Plaquetas (PAF) Factor de Necrosis Tumoral (TNF) Prostagladinas Norepinefrina Leucotrienos Radicales de oxígeno

EN: Hipótesis Isquemia del intestino Alimentación oral Organismos patógenos

Papel del Agente Infeccioso Bacteria + Alimento  Intestino Inmaduro  EN

…Papel del Agente Infeccioso Evento Significativo  Intestino Inmaduro  Bacteria + Alimento  EN Subclinica  EN O “Pre-EN”

EN: Teorías Controversia sobre si la isquemia precede al crecimiento bacteriano o viceversa La Pneumatosis Intestinalis es causada por bacterias productoras de gas

EN: Papel de la Isquemia La esquemia estimula la producción de Fosfolipasa A y PAF La hipoxia estimula la síntesis de Endotelina-I (ET-1), que aumenta la producción de PAF PAF lleva a necrosis intestinal

Agentes Infecciosos Asociados con EN Virus Enteropáticos: Rotavirus Coronavirus Bacterias Enteropáticas productoras detoxinas Estafilococo coagulasa (-) E. coli enteroxigénica Clostridium difficile

Agentes Infecciosos Asociados con EN Otras Bacterias E. Coli Klebsiella Pseudomona a. Clostridium butyricum Clostridium perfringes

Estadios de Bell Simplemente: Estadio 1-- suggestivo Estadio 2 -- definitivo Estadio 3 --severo o muy avanzado

Estadios de EN Criterios de Bell Estadio ClínicoRadiológico I – Sospecha de ENDistension Abdomin Gas no especifico Intolerancia Aliment Vómito ___________________________________________________________ II – EN DefinitivaTodo lo anteriorPneumatosis Int. Sangramiento GI Gas Portal ___________________________________________________________ III – EN AvanzadaTodo lo anteriorTodo lo anterior Choque SépticoPneumoperitoneo

EN: Manejo Alto índice de sospecha Hidratación agresiva – Cuidados de sostén Mantener oxigenación y Presión sistémica Mantener el pH y balance electrolítico Nada por boca

…EN: Manejo Antibióticos: Ampi/Genta  Flagyl. Clindamicina, o Vancomicina Transfusiones para mantener Hct. > 40% Seguimiento radiológico frecuente Indicaciones para cirugía: Peritonitis, perforación o deterioro

EN: Mortalidad  40 – 100%<750 G  10 – 44%  1500 G  0 – 20 %>2500 G

EN: Mortalidad La mortalidad ha disminuido con el tiempo, probablemente debido a un mayor índice de sospecha y miedo a una progresión rápida de la enfermedad

EN: Prevención Infusión Oro-Gástrica continua Alimentación lenta Evitar soluciones hiperosmolares (medicamentos) Evitar el uso excessivo de antibióticos

EN: Prevención El valor de alimentación temprano para estimular la motilidad GI La incidencia de EN en los alimentados tardíos es mayor que en los alimentados tempranamente Alimentar con agua glucosada primero, luego fórmula diluida al ½,o leche materna

Pronóstico Mortalidad hasta 30% Lo más alto es en los prematuros 20 to 60% pueden necesitar cirugía 50 to 85% de éstos sobreviven

Pronóstico Pacientes sin cirugía tienen 20% riesgo de estenosis Complicaciones de cirugía : 9% infección 9% estenosis 9% intestino corto

Enterocolitis Necrotizante Es mejor prevenir Un enfermedad que nos preocupa mucho En general, es enfermedad de manejo médico Podemos evitar la enfermedad si ponemos atención a las causas Es importante tratar la enfermedad agresivamente