Enfermedades hepáticas derivadas de la injuria autoinmune Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Hepatitis crónica autoinmune Marco Arrese Departamento de Gastroenterología

Cirrosis Biliar primaria Epidemiología Prevalencia 5/100.000 Incidencia 6/1000.000 90% sexo femenino Presentacion típica 40-60 años

Cirrosis Biliar primaria Etiología y patogenia Disregulación de respuesta inmune (pérdida de tolerancia a autoantígenos, factores precipitantes, factores genéticos) Rol de auto/allo antígenos (mitocondriales, bacterianos) Destrucción selectiva de ductos biliares (ductopenia)

Cirrosis Biliar primaria Presentaciones clínicas Alteraciones asintomáticas de Lab. Fase sintomática Prurito Ictericia Enfermedades asociadas (Sjogren, tiroidtis CREST, etc.)

Cirrosis Biliar primaria Manisfestaciones clínicas Específicos de CBP Fatiga prurito hipertensión portal osteoporosis xnatelasmas infección del tracto urinario deficiencias de vitaminas liposolubles Enfermedades asociadas Disfunción tiroides Sindrome de sjogren (sicca) CREST Raynaud Enfermedad celiaca

Cirrosis Biliar primaria Laboratorio Patrón colestásico en pruebas hepáticas Autoanticuerpos Anticuerpos antimitocondriales (Piruvate Dehidrogenase complex 95% sens, 96% especificidad) Ac. Antinucleares Ig M

Cirrosis Biliar primaria Diagnostico

Cirrosis Biliar primaria Curso clínico Alteraciones asintomáticas de Lab. Progresión lenta Complicaciones generales de la cirrosis Modelos matemáticos de pronóstico (http://www.mayo.edu/int-med/gi/model/mayomodl.htm)

Cirrosis Biliar primaria Tratamiento Manejo general de la colestasis Acido Ursodeoxicólico Terapias experimentales Transplante hepático

Colangitis esclerosante primaria Concepto y epidemiología Inflamación y destrucción de ductos biliares intra y extra hepáticos Prevalencia de 3/100.000 h. 70% sexo masculino Asociación con EII (colitis ulcerosa)

Colangitis esclerosante primaria Diagnóstico Alteraciones asintomáticas de Laboratorio Colestasia clínica - colangitis recurrente Autoanticuerpos (ANCA) Estudio radiológico de la vía biliar Causas secundarias

Colangitis esclerosante primaria Diagnóstico ERCP

Colangitis esclerosante primaria Diagnóstico MR-ERCP

Colangitis esclerosante primaria Tratamiento Manejo de la colestasia UDCA Manejo de la colangitis recurrente Dilataciones endoscópicas Transplante Hepático

Hepatitis Autoinmune Definición La Hepatitis Autoimmune es una enfermedad hepática inflamatoria progresiva caracterizada por evidencias bioquímicas de necrosis hepatocelular (elevación de ALT y AST) e hipergamaglobulinemia asociada a la presencia de autoanticuerpos en ausencia de otras causas conocidas de hepatitis.

Hepatitis Autoinmune PATOGENIA Desconocida. Predisposición genética que afecta la reactividad de autoantígenos y eventualmente la expresión de la enfermedad. “Factores Gatillantes” agentes que podrían activar una vía final común en la patogénsis “Clones prohibidos" de células autoreactivas (teoría general de autoinmunidad) Se ha postulado que infecciones virales podrían ser factores gatillantes de la enfermedad en individuos susceptibles

Hepatitis Autoinmune PATOGENIA II La necrosis hepatocellular resulta en un procesamiento y presenta- ción de autoantígenos a las células T y la falla de la inmunoregulación permite la perpetuación de la enfermedad. Se ha identificado un defecto en la función de las células T supresoras en pacientes con HAI y sus parientes La disregulación de las células T supresoras determina una producción no modulada de inmunoglobulinas por parte de las células B

Manisfestaciones clínicas Hepatitis autoinmune Manisfestaciones clínicas Fatiga como síntoma predominante Hepatomegalia e ictericia Alteraciones de laboratorio (hepatíticas) Hipergammaglobulinemia (Ig G)

Autoinmune Hepatitis DIAGNOSTIC CRITERIA: - Autoimmune Hepatitis (AH) can occur in male or female patients of any age. - Patients should present with biochemical evidence of hepatocellular necrosis. - The ALT and AST elevations should be greater than the elevation of the ALK PHOS. - There should be hypergammaglobulinemia. - The serological markers of infection with a virus other than hepatitis C must be absent. (Patients should be negative for Epstein Barr Virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Hepatitis A, and Hepatitis B.)

Hepatitis autoinmune Clasificación

DEFINITE AH: One antibody positive: ANA (anti-nuclear antibody) positive >1:80 ASMA (anti-smooth muscle antibody) positive >1:80 LKM-1 titers (Liver Kidney Microsomal) >1:80 or IgG elevations >1.5 times the upper limit of normal. anti-HCV negative. no exposure to hepatotoxic medications or excessive alcohol. Liver biopsy consistent with AH.

Hepatitis autoinmune Biopsia Hepática

PROBABLE AH: Low (<1:80) or absent titers of ANA, ASMA, LKM-1 and lesser elevations of gammaglobulins or IgG providing all other criteria are fulfilled. Presence of other defined liver autoantibodies: anti-asialoglycoprotein receptor anti-soluble liver antigen anti-liver-pancreas anti-neutrophil cytoplasmic antibodies anti-lamin anti liver cytosol-1 continuing evidence of hepatitis after discontinuing hepatotoxic medications or excessive alcohol. positive anti-HCV without evidence of viremia by PCR.

Hepatitis autoinmune Tratamiento Esteroides y/ Azatioprina Remision (65%) Falla (9%) Respuesta incompleta (13%)