Tratamiento de los tumores renales Luis Martínez-Piñeiro Sección de Urología Hospital Infanta Sofia Madrid M.Alvarez J.Díez A.Linares J.Lpz-Tello E.Ríos J.Sánchez J.Vallejo

La introducción de la ecografía hace 40 años supuso el inicio del diagnóstico precoz de los tumores de riñón

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN en TUMORES DE < 4 cm es la NEFRECTOMÍA PARCIAL O TUMORECTOMIA con cirugía abierta convencional RECIDIVA A LOS 10 AÑOS 5% TIEMPO MEDIO DE LA RECIDIVA 65 meses (310 pts. Tumores < 4 cm) HAFEZ J UROL 162:1930,1999

NEFRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA vs NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSC. ABIERTA LAPAROSC. PACIENTES 100 100 DIAMETRO (cm) 3,3 2,8 TIEMPO QUIRÚRICO MEDIO (min) 232 180 TIEMPO MEDIO DE ISQUEMIA CALIENTE 18 28 COMPLICACIONES 13% 16% GILL J UROL 170:64,2003

Búsqueda de tratamientos menos agresivos En los últimos 15 años se ha incrementado la incidencia de tumores renales x 10 Dicha incidencia ha ocurrido principalmente en pacientes > 70 años y tamaño tumoral pequeño Búsqueda de tratamientos menos agresivos Chow JAMA 281:1628, 1999

DIAMETRO TUMORAL vs. HISTOLOGÍA CARCINOMA DIAMETRO n BENIGNO CEL.CLARAS PAPILAR CROMOFB. < 2 cm 65 24,6% 66,6% 29,2% 3,1% 2,1 - 3 103 20,4% 65,4% 21% 4,9% 3,1- 4 119 16% 75,5% 16,3% 3,4% Remzi J Urol 176:896,2006

DIAMETRO TUMORAL vs. FUHRMAN DIAMETRO n G1 G2 G3/4 < 2 cm 48 20,8% 75% 4,2% 2,1 - 3 81 18,5% 76,5% 5,1% 3,1- 4 98 10,2% 64,3% 25,5% 227 15,4 70,9% 13,7% Remzi J Urol 176:896,2006

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN TUMORES < 4 CM SEGUIMIENTO ACTIVO ULTRASONIDOS FOCALIZADOS DE ALTA FRECUENCIA (HIFU) ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA (RFA) CRIOABLACIÓN

TRATAMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS Objetivos a cumplir RESULTADOS ONCOLÓGICOS SIMILARES AL TTO. QUIRÚRGICO de ELECCIÓN 95 – 100% Superv. Libre de Enf. a los 5 -10 años 5% Recidiva local a los 10 años MENOS MORBILIDAD PRESERVACIÓN DE FUNCIÓN RENAL

PAPEL DEL SEGUIMIENTO ACTIVO Pocos estudios y solo retrospectivos En cohortes muy seleccionada de pacientes La mayoría sin biopsia Seguimiento muy corto No existe una definición común de ‘éxito terapéutico’

Kidney

HIFU DE TUMORES RENALES Experiencia de Vienna (Marberger BJU int 95:51, 2005) 16 pacientes 2 con signos radiológicos de ablación 14 con nefrectomía parcial subsiguiente 14/14 con tumor residual Experiencia de Oxford (Illing Br J Cancer 93:890, 2005) 10 pacientes 4/6 con signos radiológicos de ablación 1/4 sin tumor en biopsia posterior

(ablación por radiofrecuencia) RFA PERCUTÁNEA (ablación por radiofrecuencia) Aprobada inicialmente por la FDA para tumores hereditario (VHL, Birdth Hodge Dubbe..) y posteriormente en 2002 para tumores esporádicos

Estudio preablación que muestra un pequeño tumor cortical. Estudio control inmediato tras la RF, donde se aprecia una zona de ablación amplia. Estudio a los dos años, donde persiste tejido no viable (sin captación de contraste)

META-ANALISIS DE ABLACIÓN PERCUTÁNEA RFA CRIO crio lap. No. de estudios 30 10 18 No. de pacientes 914 339 1088 Tamaño tumoral medio cm 2,76 2,9 2,4 Edad media 68 66 65,4 Biopsia pre-tto./ %cancer 58% - 45% 70% - 47% 93% - 70% Complicaciones totales – mayores 11,3% - 4% 13,9% - 4% 12% - 3% Seguimiento medio meses 18,7 14 26 Persistencia tumoral en biopsia 15,5% 12% 4,9% Remzi Universidad de Viena

ABLACIÓN EN RIÑONES ÚNICOS MUNVER SHINGLETON+JACOBSOHN CADDEDU TECNICA CRIO ABIERTA CRIO PERC RFA PERC PACIENTES 11 28 16 TAMAÑO TUMORAL 26 33 26 COMPLICACIONES 0 28% 25% SEGUIMIENTO meses 43 16 31 PERSISTENCIA tumoral 10% 23% 12% Adv in Urol ID 197324, BJU int 92:237,2003, Urology 89: 819,2007, Can J Urol 15:3980,2008

ABLACION DE TUMORES RENALES Técnica segura y con poca morbilidad en tumores periféricos de < 3 cm Menos segura oncológicamente que la nefrectomía parcial Es necesario un seguimiento estrecho de los pacientes, haciendo biopsia percutánea en caso de captación de contraste y no disminución de tamaño

Media-corta (>70 años con co-morbilidad) RFA percutánea Tumor renal < 3 cm Vigilancia oncocitoma Expectativa de vida oncocitoma Larga (< 70 años sin co-morbilidad) Media-corta (>70 años con co-morbilidad) Fuhrman 1-2 Fuhrman 3-4 Riesgo anestésico- quirúrgico bajo Riesgo anestésico- quirúrgico alto Carcinoma mal acceso por laparosc. cortical-accesible por laparoscopia Fácil acceso percutáneo Fuhrman 1 Tumorectomía abierta Tumorectomía laparoscópica Ablación laparosc. Crio o RFA RFA percutánea

CONCLUSIONES Diagnóstico de tumores renales es cada vez más precoz La tumorectomía o nefrectomía parcial abierta es actualmente el tratamiento de elección para los tumores pequeños (< 4 cm) La tumorectomía o nefrectomía parcial laparoscópica será el tratamiento de elección para los tumores pequeños en el futuro cercano Las terapias mínimamente invasivas extracorpóreas o percutáneas jugarán un papel muy relevante en la siguiente década. El tratamiento farmacológico encontrará su lugar como tratamiento adyuvante o neoadyuvante a los tratamientos mínimamente invasivos.