TRASTORNOS POR ANSIEDAD Presente y Futuro Dr. Fredy J. Sánchez MD Psiquiatría Universidad de la Habana, Cuba

Trastornos por ansiedad ¿Qué será la ANSIEDAD?

Trastornos por ansiedad

Trastornos por ansiedad ¿Me llamará?

Ansiedad NORMAL PATOLOGICA Reactiva Breve Motivadora No sufrimiento No desajuste Autónoma Prolongada Paralizante Sufrimiento Desajuste Sánchez F, 2005

Ansiedad Sensación de aprensión vaga, difusa, y desagradable, que a menudo se acompaña de síntomas autonómicos. Puede haber sensación de inquietud motora Las vivencias varían de una persona a otra Mareos, “cabeza hueca” Diarrea, náuseas, molestias estomacales Palpitaciones, taquicardia, sudoración Urgencias urinarias, etc.

Ansiedad Subjetivas Conductuales Fisiológicas Cognitivas Somáticas Arteaga y Yepes 2002

Clínica de la Ansiedad Alteraciones Cognitivas Pensamiento: - Confusión - Distorsión temporoespacial - Distorsión personas-sucesos Memoria: - Disminuye concentración, memoria y asociaciones Atención: - Aumento selectivo - Disminución selectiva Kaplan 1998

Ansiedad Síntomas somáticos Kroenke 1994

Clínica de la ansiedad Tipos Normal Patológica Primaria T de Pánico Secundaria E Médicas E Psiquiátricas Medicamentos Abuso de spa Abstinencia de spa Arteaga y Yepes 2002

Trastornos por ansiedad Epidemiología Al menos 20% de los pacientes vistos por médicos de atención primaria sufren de uno o más trastornos mentales, presentados como condiciones primarias o comórbidas Se ha estimado que los médicos generales fallan en diagnosticar y tratar entre el 55% y el 75% de las condiciones psiquiátricas comunes, tales como ansiedad y la depresión

Trastornos por ansiedad Epidemiología 1 de cada 20 personas: trastorno de ansiedad en algún momento de su vida Un tercio de los pacientes que van al médico general tienen un trastorno de ansiedad mujeres : hombres (2:1) Inicio en la juventud o en la adolescencia Mayor utilización de los servicios de salud

Trastornos por ansiedad Epidemiología Tasas de Respuesta al tratamiento: T. de Pánico 80 – 90% T.A.G 60 – 80% Causas de resistencia al tratamiento: Comorbilidad con: Depresión Mayor Otros trastornos de ansiedad Abuso de sustancias Trastornos de Personalidad Enfermedades orgánicas graves

Trastornos por ansiedad ETIOPATOGENIA SOCIALES BIOQUIMICOS PSICOLOGICOS ANATOMICOS GENETICOS

Etiopatogenia Genética NIÑAS Cromosoma sexual Línea familiar Predisposición global más que un trastorno en sí mismo NIÑAS SI MAS ANSIEDAD PREPUBERAL DEPRESION POSTPUBERAL Kendler, K. 2005

Etiopatogenia Neurotransmisores GABA GLUTAMATO NORADRENALINA SEROTONINA DOPAMINA ACETILCOLINA

La neurona

La sinapsis neuronal

La neurotransmisión Axon presináptico libera NT El NT atraviesa el espacio sináptico y se une a los receptores post sinápticos Recaptación de los NT liberados

Etiopatogenia Neurotransmisores

FOSFORILACION PROTEICA TRANSCRIPCION GENETICA CAMBIOS ESTRUCTURALES SEGUNDOS MENSAJEROS CAMBIOS FUNCIONALES FOSFORILACION PROTEICA AMPc, Inositol GMP, NO PLASTICIDAD CORTO PLAZO CAMBIOS NUCLEARES TRANSCRIPCION GENETICA CAMBIOS ESTRUCTURALES PROTEICOS PLASTICIDAD NEURONAL A LARGO PLAZO

Etiopatogenia Neurotransmisores El GABA controla el estado de excitabilidad neuronal en todas las áreas del cerebro La inhibición ligera del sistema gabaergico genera ansiedad, insomnio, hiperreactividad a estímulos no amenazadores y aumenta el nivel de alerta “Si la actividad neuronal se comparara con un caballo desbocado, el GABA es la rienda que permitiría controlarlo...”

Etiopatogenia Neurotransmisores Locus Coeruleus Proyecciones Cerebrales Sistema Límbico Sistema Simpático

Etiopatogenia Neurotransmisores Núcleos del Rafé Proyecciones Cerebrales Sistema Límbico Interacciones Sistema Adrenérgico

Etiopatogenia Neuroanatomía SISTEMAS EXTEROCEPTIVOS SENSORIALES TALAMO, HIPOTALAMO, HIPOCAMPO AMIGDALA SISTEMA AUTONOMICO NEUROENDOCRINO MUSCULO - ESQUELETICO

Etiopatogenia Otros aspectos GLUCOCORTICOIDES FLC MUERTE CELULAR

Cortisol, CRF, muerte celular incremento en hipófisis y en todo el cerebro Eventos Vitales Hipotálamo CRF Hipófisis ACTH Suprarrenales Serotonina Corticoesteroides

Cortisol, CRF, muerte celular ENFERMEDAD TA FR FC Glicemia Arousal FSM F Coag Inmunidad CORTISOL MUERTE CELULAR

Clasificación Trastorno de adaptación ansioso Trastorno de pánico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de estrés postraumático Trastorno de Ansiedad Fóbica Fobia específica Fobia social Agorafobia Trastorno Obsesivo Compulsivo

Trastorno de adaptación Malestar subjetivo con ansiedad Interfiere con el funcionamiento social Secundario a crisis vital sucedida en el mes anterior Duración menor de 6 meses

Trastorno de pánico Características principales Crisis de ansiedad recurrentes y espontáneas Síntomas físicos (palpitaciones, mareos, disnea, etc.) Despersonalización / Desrealización Temor a morir, perder el control o enloquecer Ansiedad anticipatoria

Trastorno de Pánico DSM-IV Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, con máxima expresión a los 10 minutos, acompañada de 4 o más de los siguientes síntomas: Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico

Trastorno de Pánico DSM-IV Náuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareos o desmayos Desrealización y/o despersonalización Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofríos o sofocaciones

Trastorno de Ansiedad Generalizada DSM-IV Ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades que se prolongan más de 6 meses Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación Ansiedad y preocupación asociados a tres o más de los siguientes síntomas

Trastorno de Ansiedad Generalizada DSM-IV Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fácil Dificultad para tener la mente en blanco o concentrarse Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño

Trastorno de estrés postraumático Respuesta tardía (semanas o meses) Situación excepcionalmente amenazadora o catastrófica Re – experimentación Embotamiento afectivo Evitación Hipervigilancia, sobresalto, insomnio Pánico o agresividad

Trastorno de estrés postraumático DSM-IV La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que ha existido: Uno o más acontecimientos caracterizados por muerte o amenazas para su integridad física o la de los demás La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos

Trastorno de estrés postraumático DSM-IV Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el evento traumático Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas Sensación de desapego o enajenación frente a los demás Restricción de la vida afectiva Sensación de futuro desolador

Trastorno de estrés postraumático DSM-IV Síntomas persistentes de aumento de la activación Dificultades para conciliar o mantener el sueño Irritabilidad o ataques de ira Dificultades para concentrarse Hipervigilancia Respuestas exageradas de sobresalto

Trastorno de estrés postraumático DSM-IV Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han transcurrido como mínimo 6 meses

Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM-IV Obsesiones Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos Los pensamientos, impulsos e imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM-IV La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente

Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM-IV Compulsiones Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos

Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM-IV En algún momento la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (más de 1 hora al día) o interfieren con la rutina diaria del individuo Si hay otro trastorno el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él

Fobia específica DSM-IV Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos La exposición al estímulo fóbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional La situación se evita o se soporta a costa de una intensa ansiedad o malestar Las conductas de evitación interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona

Fobia social DSM-IV Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás La exposición a las situaciones sociales temidas provoca una respuesta inmediata de ansiedad El individuo reconoce que ese temor es excesivo o irracional Las situaciones sociales o actuaciones en público se evitan o se experimentan con gran ansiedad y malestar Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar, interfieren significativamente con la rutina del individuo

Trastornos por ansiedad Comorbilidad La presencia simultánea de dos o más trastornos en un paciente Puede ser por: Coexistencia Consecuencia La comorbilidad complica el diagnóstico y el tratamiento, al tiempo que ensombrece el pronóstico

Tipos de comorbilidad Con otros trastornos por ansiedad Con otros trastornos no ansiosos Con enfermedades no psiquiátricas

Otros trastornos ansiosos TAG 40% de comorbilidad Crisis de pánico y TOC Crisis de pánico, TOC, fobia social

Otros trastornos no ansiosos Depresión 60% Abuso / dependencia spa 30-50% Desórdenes de personalidad 30-50% T del sueño, TAB, demencias

Enfermedades no psiquiátricas Cardiovasculares Respiratorias Digestivas Endocrinometabólicas Neurológicas Dermatológicas

Trastornos por ansiedad Tratamiento Psicoterapia General Psicoeducación Tranquilización Acompañamiento y consejo Técnicas de autoreguladoras Nutrición y actividad física Apoyo familiar y social Especiales Intervención en crisis Terapia cognitivo – conductual Otros enfoques

Trastornos por ansiedad Terapia cognitivo – conductual Educación Exposición a reacciones interoceptivas y exteroceptivas que se asocian a los síntomas Corrección de procesos de pensamiento maladaptativos Control de hiperventilación Exposición a situaciones fóbicas Desensibilización sistemática

Trastornos por ansiedad Tratamiento Psicofármacos Ansiolíticos Benzodiacepinas Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS) Hipnóticos Otros medicamentos

Trastornos por ansiedad El futuro... Marcadores de riesgo Marcadores biológicos Imágenes y técnicas afines Escalas diagnósticas de precisión Nuevas técnicas psicoterapéuticas Terapia de estimulación cerebral Psicofármacos de diseño “inteligente”

Trastornos por ansiedad Para lograrlo... Formación académica: Neurociencias Informática y computación Metodología de la investigación y disciplinas afines Investigaciones: Ajustadas al contexto y necesidades locales, regionales y nacionales Sustentada en evidencias

Gracias