Trastorno de personalidad límite Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué es? La clave para reconocer el trastorno es la inestabilidad En el afecto Muestran excesiva vulnerabilidad, intensidad y pobre regulación del mismo En las relaciones interpersonales En el autoconcepto Las emociones son rápidas y más intensas que para el resto de personas A menudo tienen dificultades para calmarse a sí mismos y volver a la línea base Son particularmente vulnerables a percibir o padecer un abandono Y reaccionan con rabia, pánico o desesperación

Pueden llegar a realizar lo que se denomina conductas parasuicidas Debido a sus dificultades de autoregulación emocional suelen practicar conductas de riesgo: Abuso de sustancias Robos Atracones Automutilaciones… Pueden llegar a realizar lo que se denomina conductas parasuicidas Las cuales a menudo requieren asistencia hospitalaria o ingreso

¿Cuáles son los criterios diagnósticos? Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: (1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 (2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación Fuente: DSM-IV

Criterios… (3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable (4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida) Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 (5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación Fuente: DSM-IV

Criterios… (6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) (7) Sentimientos crónicos de vacío (8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) (9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves Fuente: DSM-IV

¿Cómo es la labilidad emocional en el TPL? La labilidad emocional se asocia a un estilo cognitivo caracterizado por el todo o nada Este estilo cognitivo contribuye a un autoconcepto y unas relaciones personales inestables Las relaciones varían desde una idealización de la persona hasta una rápida e importante devaluación La cual se caracteriza por una irritabilidad crónica y a menudo abuso físico y emocional en la relación

El compromiso con el trabajo, escuela, amigos… es variable Labilidad emocional… La labilidad junto a un autoconcepto inestable conlleva una severa dificultad para mantener objetivos a largo plazo El compromiso con el trabajo, escuela, amigos… es variable También con el plan de tratamiento La conducta es impulsiva, impredecible Esto convierte las relaciones en inestables Buscan la compañía y atención de otros para no sentirse solos, vacíos o inútiles

¿Cuál es la causa del TPL? Existe una gran variedad de paradigmas teóricos respecto a la etiología del TPL Paradigma psicodinámico Paradigma biológico Modelo transaccional

Teoría psicodinámica: Etiología… Teoría psicodinámica: El TPL es resultado de un pobre cuidado maternal La relación materno-filial es la reguladora de posteriores relaciones interpersonales Es importante que sea lo suficientemente correcta Esto permite que la madre responda a las necesidades del niño y que haya un correcto equilibrio entre dependencia / independencia

Teoría psicodinámica: Etiología… Teoría psicodinámica: Sin una madre que responda adecuadamente, El niño que más tarde desarrolla un TPL está incapacitado para desarrollar un autoconcepto fuerte, cohesionado y bueno Esto le incapacita para separar y diferenciar su self del de su madre Y luego se extiende a otras relaciones En algunos casos la persona busca su autoconcepto y seguridad en sí mismo a través del otro

Teoría biológica: Etiología… Sugiere que el TPL es el resultado de una incapacidad innata para modular o tolerar la emoción La regulación de la emoción es compleja e incluye múltiples áreas cerebrales La investigación no sugiere un único factor común neurológico o genético en todos los pacientes con TPL Sugieren que la causa de la disregulación emocional se halla en alteraciones en la reactividad del sistema límbico Estas pueden ser debidas a influencias genéticas Eventos intrauterinos Efectos negativos en el desarrollo cerebral debidos a infecciones de la primera infancia

Teoría biológica: Etiología… Algunos investigadores sugieren que el abuso sexual crónico u otros eventos severos, lesiones recurrentes… Pueden alterar fisiológicamente el sistema límbico y ser la causa permanente de estos efectos sobre el arousal emocional, la sensibilidad y su modulación Algunos estudios sugieren una vulnerabilidad biológica adicional Familiares de primer grado de pacientes con TPL tienen una alta prevalencia de trastornos del humor con respecto a los grupos control

Modelo transaccional: Etiología… Modelo transaccional: Mantiene que se da una transacción entre la vulnerabilidad biológica a la intensidad emocional y dificultad para modularlas Y un ambiente invalidante, castigador o imprevisible En un ambiente invalidante la percepción de un individuo y su experiencia personal se trivializa, castiga, desatiende, o anula Un ejemplo es el ambiente entorno un abuso físico o sexual Este ambiente potencia aun más la vulnerabilidad del niño Volviéndolo aún más ineficaz en la regulación de sus emociones

¿Cuál es el diagnóstico diferencial y la comorbilidad del TPL? Depresión mayor y trastorno bipolar: EL 50% de los TPL presentan un diagnóstico comórbido de depresión mayor o de trastorno bipolar El diagnóstico de depresión mayor requiere estabilidad en los síntomas afectivos El paciente experimenta humor depresivo o anhedonia todos los días durante al menos dos semanas El TPL en cambio se caracteriza por la inestabilidad en el autoconcepto y el humor Los cambios de humor en el TPL duran horas o días mientras que en trastorno bipolar duran semanas o meses

DD y Comorbilidad… Abuso de sustancias: Entre un 10 y un 50% de los hospitalizados por abuso cumplen criterios de TLP Debemos tener en cuenta: Que el abuso de sustancias a menudo genera impulsividad, labilidad emocional y conductual, y relaciones interpersonales inestables La impulsividad asociada al TLP puede generar un abuso de sustancias o dependencia

Trastorno por estrés postraumático: DD y Comorbilidad… Trastorno por estrés postraumático: La alta prevalencia de abusos físicos o sexuales en pacientes con TLP conlleva un diagnóstico diferencial del TEP Las tasas de abuso y TLP en la población general son altas, mientras que las tasas de TEP sólo son bajas (1%) Los pacientes con TEP y TLP tienen historias de abuso y experiencias emocionales muy intensas Los pacientes con TEP evitan los estímulos temidos y reviven el trauma en sueños, flashbacks o pensamientos intrusivos

¿Cuáles son los principales riesgos del tratamiento del TLP? Existe un alto riesgo de suicidio Si se combinan los síntomas del TPL (impulsividad, ansiedad y hostilidad) junto a un trastorno por abuso de sustancias o un trastorno afectivo Entre un 70 y 75% de los pacientes con TLP han hecho al menos un acto de autoagresión Las tasas de suicidio en el TLP son de un 9% Vs el 1% de la población general

Los rasgos suicidas han de considerarse y evaluarse cuidadosamente Riesgos… Los rasgos suicidas han de considerarse y evaluarse cuidadosamente A menudo es difícil diferenciar si existe un riesgo real o es una manipulación del paciente Consideramos factores de riesgo inminente: Ideación suicida recurrente Rasgos suicidas recientes o recurrentes Plan de suicidio completo o recurrente Intento de suicidio en el último año Referencias indirectas sobre la propia muerte Reciente interrupción o pérdida de una relación de pareja Cuidados médicos recientes Ansiedad o pánico severos Sentimientos de desesperación

Indicadores de riesgo a largo plazo: Riesgos… Indicadores de riesgo a largo plazo: Encarcelamiento Historia familiar de suicidio Historia de abuso sexual en la infancia Diagnóstico de TLP Diagnóstico de abuso de sustancias Ser mayor de 45 años Pobre salud física Desempleo

¿Qué sentimientos generan estos pacientes en el profesional? Son pacientes que a menudo viven en un estado de caos Pueden presentar unas habilidades cognitivas normales o un juicio muy pobre Dramatizan los síntomas o al contrario, son inconsistentes en los mismos Pueden mantener muy buena relación con el terapeuta y repentinamente mostrarse enfadados, hostiles y críticos

El profesional… Entienden y comprenden los beneficios y riesgos del tratamiento, pero no lo cumplen Pese a ello, pueden demandar atención inmediata o llamar a todas horas para manifestar nuevos síntomas Sus conductas pueden generar sentimientos de enfado, irritabilidad, confusión, impotencia y desesperación en el profesional

Esto puede conllevar al profesional: El profesional… Esto puede conllevar al profesional: A culpar al paciente de no mejorar No devolver las llamadas No evaluar la prescripción de medicación cuidadosamente Considerar la motivación del paciente como causa del fallo en el tratamiento Discutir con el paciente Discutir con otro profesional del equipo respecto al paciente

También pueden generar sentimientos positivos en el profesional Los cuales pueden hacer que éste inicie tratamientos no adecuados: Creencias y conductas omnipotentes Fantasías (“Sólo yo puedo ayudarlo…”) Fantasías o conductas románticas o sexuales Guardar secretos Realizar llamadas a su casa Violar límites usuales: hablar sobre sus problemas personales, tomar café…

El profesional… Si el profesional se deja llevar por esto, puede perder su habilidad o el equilibrio emocional necesario Pese a que esta experiencia puede ayudar al mismo a reconocer al paciente con TLP Las técnicas cognitivas o conductuales que utilice para reestablecer el equilibrio pueden ser claves en el tratamiento y manejo del paciente Es útil en estos casos: La supervisión y consulta al resto del equipo Poner límites al contacto con el paciente Ser consciente de los sentimientos propios

La relación está en peligro cuando… El profesional… La relación está en peligro cuando… Mantiene las fantasías (“Sólo yo puedo tratarle…”) Defiende su postura ante colegas, familia… Mantiene conductas “especiales”: Guardar secretos ante supervisores, el equipo… Llama al paciente a su casa Proporciona información personal al paciente Habla con el paciente de una manera más amigable o íntima… El problema está en la pérdida del equilibrio y la objetividad en el pensamiento, sentimiento o conducta del profesional en relación al paciente

¿Cómo ha de ser el tratamiento del TLP? Existen tres áreas básicas en las que trabajar: Manejo del control emocional Manejo de los límites interpersonales Otras áreas

Tratamiento… El control emocional... Se les ha de enseñar a estructurar las emociones: Experimentan muy intensamente las emociones pero tienen una pobre comprensión de las mismas Su pensamiento es difuso y desorganizado Tienen dificultades para ordenar de forma consistente todas sus experiencias Las conductas autolesivas son su manera de conectar con sus estados emocionales Necesitan un ambiente estructurado y unos roles y expectativas claramente definidos

El control emocional... Ser realistas: Tratamiento… El control emocional... Ser realistas: A menudo el paciente se agobia ante sus emociones Se tranquiliza si el profesional aborda de una forma serena los problemas que le abruman Evita la expresión de emociones extremas Ayudar al paciente a validar su propia experiencia A través del reconocimiento de sus sentimientos Mientras se le informa también de la conducta esperada como respuesta a estos

Tratamiento… El control emocional... Mantener contactos estructurados, frecuentes y breves Para las necesidades, demandas o somatizaciones del paciente Estar alerta al riesgo de suicidio Discutir el riesgo abiertamente con el paciente Al prescribir medicación valorar el riesgo potencial

Tratamiento… El control emocional... Darle facilidades para buscar la consulta psiquiátrica o psicológica Considerarse una referencia para el paciente Sin caer en el rechazo Pero definiendo los roles de médico y profesionales de la psicoterapia muy claramente

Límites interpersonales... Tratamiento… Límites interpersonales... Actuar de una manera sincera y poniendo los límites profesionales adecuados Evitar interacciones que llevan a la irresponsabilidad profesional o a la sobreprotección del paciente Mantener una conducta de competencia profesional Abierta y reconociendo los errores Presentarse a sí mismo como infalible o en un rol omnipotente genera en el paciente límite una idealización del terapeuta La cual más tarde conduce a una devaluación y rabia dado que no mantiene la fantasía de la perfección Un modelo no perfecto disminuye la intensidad de la expresión de la rabia en respuesta a la desilusión

Límites interpersonales... Tratamiento… Límites interpersonales... Realizar los exámenes físicos con un ayudante presente Sin tener en cuenta el género de doctor o paciente Los pacientes con TLP pueden malinterpretar el significado de los reconocimientos médicos u otros procedimientos Por sus dificultades en poner límites interpersonales Si el paciente se enfada, puede consciente o inconscientemente boicotear el reconocimiento

Tratamiento… Otras áreas... Estar pendientes del alto riesgo de consumo de sustancias y depresión mayor Evitar la prescripción de medicaciones adictivas Considerar la administración a través de nosotros mismos o de un referente en los pacientes de riesgo Confrontar el no cumplimiento del tratamiento Directamente, de forma abierta y no juzgar Considerar el uso de contratos

Otras áreas... Evitar pensamientos globales ni extremos Tratamiento… Otras áreas... Evitar pensamientos globales ni extremos Darle al paciente elecciones Mantener los límites del encuadre terapéutico en la calma, la no hostilidad y el no juicio Buscar el equilibrio

¿Los pacientes con TLP son competentes para tomar decisiones médicas? Generalmente, si Pese a que tienen tendencia a distorsionar el pensamiento Especialmente bajo estrés Esto puede interferir en su competencia Dando información sobre riesgos y beneficios En una situación estructurada y tranquila A menudo es suficiente para restablecer su capacidad de participar en decisiones médicas