¿Cuáles son los datos más útiles para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en Urgencias? Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does This Dyspneic Patient in the Emergency Department Have Congestive Heart Failure? JAMA 2005; 294: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La insuficiencia cardíaca ( IC) es uno de los principales diagnósticos a considerar ante un paciente con disnea. El diagnóstico puede ser complicado puesto que se hace por medios fundamentalmente clínicos.

AP al día [ ] Objetivos Evaluar la utilidad de la anamnesis, los síntomas y signos junto con los estudios diagnósticos de rutina para diferenciar la IC de otras causas de disnea en el servicio de Urgencias.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo un búsqueda en Medline (y en la lista de referencias de los artículos obtenidos). Criterios de inclusión de los estudios: –publicados en inglés –entre 1966 y 2005 –relativos a la precisión y utilidad diagnóstica de la exploración clínica y de las pruebas sencillas en el diagnóstico de los pacientes con disnea. Como diagnóstico de referencia se aceptó el diagnóstico de insuficiencia cardíaca llevado a cabo por un panel de médicos expertos que hubiesen revisado la historia del paciente y la exploración de la disfunción cardíaca.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de exclusión: –artículos que utilizaban otras neurohormonas como el NT- proBNP sobre los que hay menos experiencia, –no tenían datos originales, –no constaba la exploración física, –usaron sólo ecocardiogramas o pruebas invasivas como patrón oro, –basados en la comunidad, –incluyeron pacientes <18 años y –no incluyeron explícitamente a los pacientes con disnea.

AP al día [ ] Resultados (1) Ningún estudio examinó la concordancia inter- e intraobservador de los hallazgos de la historia y la exploración física. Por otros estudios se sabe que las discrepancias son importantes.

AP al día [ ] Resultados (2) Todos los pacientesAsma / EPOC PositivoNegativoPositivoNegativo Insuficiencia cardíaca 5,8 (4,1 a 8,0) 0,45 (0,38 a 0,53) Fibrilación auricular 4,1 (2,5 a 6,6) 0,74 (0,63 a 0,85) Infarto de miocardio 3,1 (2,0 a 4,9) 0,69 (0,52 a 0,82) 2,2 (1,4 a 3,5) 0,84 (0,74 a 0,96) Cardiopatía coronaria 1,8 (1,1 a 2,8) 0,68 (0,48 a 0,96) 2,0 (1,5 a 2,6) 0,67 (0,54 a 0,84) Razones de probabilidad (IC 95%) de los diferentes ítems de los antecedentes que se mostraron más útiles.

AP al día [ ] Resultados (3) Todos los pacientesAsma / EPOC PositivoNegativoPositivoNegativo Disnea paroxística nocturna 2,6 (1,5 a 4,5) 0,70 (0,54 a 0,91) Ortopnea 2,2 (1,2 a 3,9) 0,65 (0,45 a 0,92) 1,3 (1,1 a 1,5) 0,68 (0,48 a 0,95) Disnea de esfuerzo 1,3 (1,2 a 1,4) 0,48 (0,35 a 0,67) Razones de probabilidad (IC 95%) de los diferentes ítems de los síntomas que se mostraron más útiles.

AP al día [ ] Resultados (4) Todos los pacientesAsma / EPOC PositivoNegativoPositivoNegativo Tercer ruido 11 (4,9 a 25,0)0,88 (0,83 a 0,94)57,0 (7,6 a 425)0,83 (0,75 a 0,91) Reflujo hepato- yugular 6,4 (0,81 a 51.0)0,79 (0,62 a 1,0) Ingurgitación yugular 5,1 (3,2 a 7,9)0,66 (0,57a 0,77)4,3 (2,8 a 6,5)0,65 (0,54 a 0,78) Crepitantes 2,8 (1,9-4,1)0,51 (0,37 a 0,70)2,6 (2,1 a 3,3)0,39 (0,28 a 0,55) Soplos 2,6 (1,7 a 4,1)0,81 (0,73 a 0,90) Sibilantes 0,52 (0,38 a 0,71)1,3 (1,1 a 1,7)0,85 (0,65 a 1,1)1,2 (0,94 a 1,4) Edemas 2,3 (1,5 a 3,7)0,64 (0,47 a 0,87)2,7 (2,2 a 3,5)0,41 (0,30 a 0,57) Razones de probabilidad (IC 95%) de los diferentes ítems de la exploración que se mostraron más útiles.

AP al día [ ] Resultados (5) Todos los pacientesAsma / EPOC PositivoNegativoPositivoNegativo Congestión venosa pulmonar 12,0 (6,8 a 21,0) 0,48 (0,28 a 0,83) Edema intersticial 12,0 (5,2 a 27,0) 0,68 (0,54 a 0,85) Cardiomegalia 3,3 (2,4 a 4,7) 0,33 (0,23 a 0,48) 7,1 (4,5 a 11,0) 0,54 (0,44 a 0,67) Derrame pleural 3,2 (2,4 a 4,3) 0,81 (0,77 a 0,85) 4,6 (2,6 a 8,0) 0,78 (0,69 a 0,89) Razones de probabilidad (IC 95%) de los diferentes ítems de la Rx de tórax que se mostraron más útiles.

AP al día [ ] Resultados (6) Todos los pacientesAsma / EPOC PositivoNegativoPositivoNegativo Fibrilación auricular 3,8 (1,7 a 8,8) 0,79 (0,65 a 0,96) 6,0 (3,4 a 10,0) 0,73 (0,63 a 0,84) Cualquier anomalía 2,2 (1,6 a 3,1) 0,64 (0,47 a 0,88) Razones de probabilidad (IC 95%) de los diferentes ítems del ECG que se mostraron más útiles.

AP al día [ ] Resultados (7) Todos los pacientesAsma / EPOC PositivoNegativoPositivoNegativo ≥250 pg/mL4,6 (2,6 a 8,0)0,14 (0,06 a 0,33) ≥200 pg/mL3,7 (2,6 a 5,4)0,11 (0,07 a 0,18) ≥150 pg/mL3,1 (2,1 a 4,5)0,15 (0,11 a 0,21) ≥100 pg/mL2,7 (2,0 a 3,9)0,11 (0,07 a 0,16)4,1 (3,3 a 5,0)0,09 (0,04 a 0,19) ≥80 pg/mL3,3 (1,8 a 6,3)0,06 (0,03 a 0,13) ≥50 pg/mL1,7 (1,2 a 2,6)0,06 (0,03 a 0,12) Razones de probabilidad (IC 95%) de los diferentes niveles del péptido natriurético tipo B.

AP al día [ ] Resultados (8) Por otro lado, la impresión clínica global del médico también tuvo un elevado valor diagnóstico, superior como era de esperar a la mayoría de los datos clínicos por separado: –Aislada: RPP 4,4 (IC95% 1,8 a 10,0) RPN 0,45 (IC95% 0,28 a 0,73) –Junto con el PNB≥100 pg/mL: RPP 3,1 (IC95% 2,8 a 3,5) RPN 0,09 (IC95% 0,06 a 0,11)

AP al día [ ] Conclusiones El diagnóstico de IC ante un paciente atendido por disnea en Urgencias se debe basar en la evaluación de un conjunto reducido de datos sobre los antecedentes, la sintomatología, la exploración física y la valoración de la Rx de tórax y el ECG. En caso de que persistan dudas sobre el diagnóstico, un valor de péptido natriurético bajo puede ayudar a descartar definitivamente el diagnóstico.

AP al día [ ] Comentario (1) El diagnóstico de la IC se hace fundamentalmente a través de la historia clínica y un pequeño conjunto de pruebas sencillas. Si bien existen medios sofisticados de diagnóstico: –habitualmente no están disponibles para su utilización de forma rápida –el ecocardiograma tiene limitaciones: si la fracción de eyección es normal no descarta que la disnea se pueda deber a una IC y el hecho de que esté afectada no confirma que el origen de la disnea sea la IC.

AP al día [ ] Comentario (2) Los datos que se han mostrado útiles en este estudio presentan un elevado grado de concordancia con las recomendadas por las principales guías de práctica clínica sobre el diagnóstico de la IC. La principal limitación de este estudio es que se incluyeron sólo trabajos en los que se habían incluido pacientes con disnea en departamentos de Urgencias, por lo que no se pueden extrapolar automáticamente a otros ámbitos asistenciales.