MUJER DE 64 AÑOS QUE CONSULTÓ POR DIPLOPIA Patricia Jiménez Aranda Medicina Interna Hospital Virgen de la Salud Complejo Hospitalario de Toledo

ANTECEDENTES PERSONALES No reacciones medicamentosas. HTA. No hábitos tóxicos. Migrañas. Histerectomía. Un año antes había sido estudiada en otro hospital por lesión ureteral derecha que le producía una hidronefrosis leve y se realizó una biopsia que se informó como negativa para células malignas. Tratamiento: antihipertensivo de forma ocasional. Se pone sólo lo positivo salvo las alergias y los hábitos tóxicos.

ENFERMEDAD ACTUAL Consulta por visión de imágenes borrosas de un mes de evolución. Había sido atendida en el Sº de Urgencias de otro hospital con diagnóstico de paresia ocular habiéndosele recomendado oclusión del ojo sin mejoría. No refería otra sintomatología acompañante.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA 120/80 mmHg. FC 82 lpm. Tª 36.5ºC. SatO2 96%. Peso: 62 kg. Exploración general normal. Exploración neurológica: - FFCC conservadas. - PPCC: MOE normales por separado pero en la mirada binocular presenta diplopia con desplazamiento de las imágenes en diagonal, que empeora al mirar a lo lejos y a la izquierda. Resto de pares craneales normales. - Motor: tono y fuerza conservadas. ROT normales. RCP: flexor bilateral. - Sensibilidad superficial y profunda conservadas. - No dismetría. Marcha sin alteraciones. - No signos de irritación meníngea.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Bioquímica: Glu 90. Urea 36. Cr 0.8. Na 141. K 4,2. Cl 106. PT 7. Alb 3,9. Hemograma: Hb 13,2 g/dl. Leucocitos 5.900 (N 3.500; L1.500; M 600; Eo 200). Coagulación: INR 0,93. T Cefalina 29 seg. Fibrinógeno 522. Plaquetas 154.000. Bioquímica en orina: pH 6. Densidad 1.015. Glucosa normal. Cuerpos cetónicos negativo. Hematíes 50/microlitro. Bilirrubina negativo. Leucocitos 500/microlitro. Proteínas 75mg/dl. Nitrito negativo. Urobilinógeno negativo. Sedimento de orina: Piuria. Proteína C reactiva: 23.1 mg/dl. ( Normal: 0-8 mg/L ). Hormonas tiroideas: normales.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

RMN CEREBRAL

RMN CEREBRAL

RMN CEREBRAL

DIPLOPIA BINOCULAR

LESIÓN DE NERVIOS MOTORES OCULARES I Lesiones nucleares y fasciculares: Vasculares. Enfermedad desmielizante. Tumoral. Encefalopatía de Wernicke. Traumatismo. Encefalitis. Lesiones en área basilar: Meningitis. Meningitis aséptica. Sífilis. Enfermedad de Lyme. Aneurisma comunicante posterior. Hipertensión intracraneal. Tóxicos.

LESIÓN DE NERVIOS MOTORES OCULARES II Lesiones en el seno petroso: Mastoiditis y trombosis séptica del seno. Carcinoma nasofaringe. Lesiones en el seno cavernoso: Trombosis. Tumores intraselares. Aneurisma intracavernoso carotídeo. Fístula.

LESIÓN DE NERVIOS MOTORES OCULARES III Fisura orbitaria: Traumatismo. Neoplasias. Pseudotumor orbitario. Malformaciones arteriovenosas. Miscelánea: Diabetes mellitus. Migraña. Herpes zóster.

NO LESIÓN PRIMARIA DE NERVIOS MOTORES OCULARES Tirotoxicosis. Miastenia gravis. Miopatía ocular progresiva. Oftalmoplejía internuclear. Intoxicación. Neoplasias. Amiloidosis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Vitamina B12 y fólico: normales. Marcadores tumorales: negativos. ANAs y ANCAs: negativos. Serología: - Toxoplasma, Criptotoco, Brucella, T. pallidum, VHB, VHC, VIH negativos. - Ac IgG anti CMV positivo. - Ac anti VHA IgG positivo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LCR: - Bioquímica: Leucocitos 4/mm3 (0-5). Hematíes 0/mm3 . Glucosa 39 mg/dl (40-76). PT 53 mg/dl (0-45). - Serología (Criptococo, Brucella, Borrelia, Sífilis): negativa. - Cultivo de bacterias y hongos: negativo. - Estudio de micobacterias: tinción ziehl neelsen negativo. - AP: negativo para células malignas. Hemocultivos: negativos. Urocultivo: negativo para bacterias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TC tórax-abdomen-pelvis: - Granuloma calcificado en LID. Nódulos inespecíficos de 5 mm en LID. - Hidronefrosis derecha que afecta a pelvis y cálices con ligero adelgazamiento cortical que sugiere larga evolución. El origen de la hidronefrosis se encuentra a nivel del uréter distal que presenta engrosamiento de la pared. - Hallazgos sugestivos de carcinoma de células transicionales en el uréter distal derecho (con uropatía obstructiva secundaria).

¿ QUÉ CASO NOS PRESENTARON ? Una paciente de 64 años con diplopia de un mes de evolución. Imagen de RMN con informe de probables metástasis. Un posible tumor en uréter derecho sospechado un año antes, pero no confirmado en AP.

¿ QUÉ NOS LLAMÓ LA ATENCIÓN ? Que un tumor urotelial metastatizase en el cerebro y se presentase de esta forma, nos pareció extraordinariamente raro. Que la evolución hubiese sido tan lenta. Tuvimos acceso a las exploraciones radiológicas del año anterior y “el tumor” apenas había cambiado.

¿ QUÉ HICIMOS ? Solicitamos 3 cultivos de orina para micobacterias. Esperamos resultado del cultivo para micobacterias del LCR que se había procesado de la punción lumbar.

¿ QUÉ RESULTADOS OBTUVIMOS ? 3 CULTIVOS DE ORINA PARA MICOBACTERIAS: creció M. tuberculosis. Estudio micobacterias LCR: negativo.

¿ CÓMO EVOLUCIONÓ LA PACIENTE ? Recibió tratamiento con tuberculostáticos durante 12 meses. Recibió esteroides 6 semanas. Se curó. Presentó dolores cólicos en el lado derecho demostrándose estenosis del uréter, pero espontáneamente desaparecieron.

TBC RENAL Y VÍAS URINARIAS 10% de pacientes con TB pulmonar. Frecuente en adultos jóvenes y varones. Diseminación hematógena o reactivación de TB miliar. Disuria, hematuria, cólico renal, estenosis ureteral, vejiga hipertónica, uropatía obstructiva. Alteraciones del sedimento: piuria y hematuria microscópica (90% casos). Diagnóstico: cultivo, urografía intravenosa.

TBC SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 5% de TBC extrapulmonar. Frecuente en niños y VIH. Meningitis tuberculosa: - Estadio I: cefalea, febrícula y cambios en la personalidad. - Estadio II: meningismo, confusión y focalidad neurológica. - Estadio III: estupor, crisis convulsivas. Tuberculoma: lesiones nodulares con o sin meningitis. Aracnoiditis tuberculosa espinal: compresión medular o de raíces nerviosas. Diagnóstico: análisis de LCR, cultivo, PCR, TC o RMN cerebral. Tratamiento: HRZE (2 meses) y HR (10 meses). Corticoides.

EVOLUCIÓN Urografía intravenosa: Dilatación del sistema excretor derecho completo por estenosis de uréter distal. RMN cerebral: Resolución radiológica de las lesiones focales múltiples. En sustancia blanca subcortical de ambos hemisféricos, se observan aisladas hiperintensidades focales de pequeño tamaño de probable origen microvascular.

CONCLUSIONES La tuberculosis sigue apareciendo en nuestro medio y en nuestros días con formas atípicas, incluso en personas inmunocompetentes. Los radiólogos aunque sean muy competentes ( como los de nuestro hospital ) no pueden dar todavía diagnósticos anatomopatológicos ni microbiológicos.