Píldoras Seguridad del Paciente 2015 Dirigido a: Personal asistencial del ámbito hospitalario

Objetivo de las “Píldoras de Seguridad” Seguir creando y difundiendo una CULTURA DE SEGURIDAD en la RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas. CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de ellos y ACTUAR para mejorar las cosas ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información y para tratar con los profesionales los incidentes de seguridad Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de los errores y PREVENIR su recurrencia.

Formación online Seguridad paciente Hace ya un tiempo… RSMB 2011 2012 2013 2015 Jun AgoSep Oct Nov Mar AbrMayJun Jul Dic Ene Feb AgoSepOctNovDic 1as Píldoras (46 sesiones) 2as Píldoras (8 + 36 sesiones= 44) 3as Píldoras (52 ses.) Form. gestores (1 + 3 + 2 sesiones = 6) Implantación SNASP 2% 47,5% 100% Formación online Seguridad paciente

SNASP ¿Qué es el SNASP? ¿Por qué y para qué notificar? El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño. ¿Por qué y para qué notificar? Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores o minimicen su efecto. http://boms.osakidetza.net/es/html/

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HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS SNASP ESPECIFICAR HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS Cuanto mejor información = mejor gestión del caso

Comencemos el recorrido… Incidentes notificados 2014. Hospitales RSMB ERRORES DE MEDICACIÓN 50% Datos muy similares a 2013

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? Los unos por los otros, la casa sin barrer Omisión de dosis: caso 1 La médico internista, con la intención de que se administrara en cualquier momento del día, prescribe en Osabide “dosis inicial” de un antibiótico habitual que se administra en dosis única cada 72 horas. La pauta de “dosis única”, no “cae” en farmacia, es decir, al no tener una hora fija de toma, no se dispensa en el carro junto con el resto de la medicación, así que enfermería tiene que solicitarlo a farmacia y firmar su administración como un “si precisa”. Sin embargo, esa mañana de especial ajetreo, la única enfermera de la unidad no solicita el fármaco, pero sí escribe en el evolutivo del paciente que le había sido prescrito. Poco antes de las 15:00h, el supervisor recoge el medicamento en la farmacia y da instrucciones al siguiente turno. Sin embargo, el enfermero de tarde tampoco administra el antibiótico y apunta en el sobre la fecha que hubiera correspondido a la segunda dosis. Dos días después, al reponer medicación en la unidad las auxiliares de farmacia se percatan del error. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Los unos por los otros, la casa sin barrer Omisión de medicamento o de dosis: caso 1 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) No se recoge ni administra el ATB poco después de ser pautado o en la siguiente toma si está próxima No se trasmite la información adecuadamente (ni del médico a la enfermera de mañana , ni del supervisor al enfermero de tarde) No se deja constancia en el evolutivo de que está pendiente administrar No se comprueba si ha sido administrado o el motivo de no haber sido administrado El paciente no reclama Exceso de carga de trabajo Falta de personal Prisas, estrés… Fallo de comunicación entre profesionales Trabajo rutinario Falta de información al paciente o el paciente no es capaz de llevar su propio tratamiento ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

en el manejo de la medicación CÓMO EVITAR LOS ERRORES POR OMISIÓN Medicación que se administran fuera del comedor: Indicar la administración en un horario diferente al del comedor Dejar preparada la medicación y separada del resto Firmar inmediatamente tras administración No firmar en bloque Comunicar a enfermería siempre cualquier cambio en el tratamiento Indicación de “dosis inicial”: administrar lo antes posible. Aparece el símbolo de una cápsula

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Qué día es hoy? Día de administración erróneo: caso 2 El paciente, trasladado desde otro hospital de Osakidetza, ingresa en el Hospital el 10/06/14, por la tarde. Tiene tratamiento con Xeplion. El primer día de administración fue el 22/05/14, el segundo ocho días después, el 30/05/14. Ambas dosis administradas correctamente en el hospital de origen. La siguiente toma le correspondería un mes después, el 30/06/14 en el Hospital. Sin embargo, al realizar el ingreso, el médico de guardia que hace el ingreso no especifica correctamente la fecha de la siguiente dosis y queda registrada la fecha del ingreso. Al día siguiente, el medicamento es dispensado en el carro y administrado. Días después, el error es detectado por la farmacéutica al realizar la validación. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Día de administración erróneo: caso 2 FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) ¿Qué día es hoy? Día de administración erróneo: caso 2 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) El médico no indica la fecha correcta de la siguiente toma El programa de prescripción de Osabide, si no se especifica la fecha de administración, registra la fecha en la que se realiza la prescripción o es modificada, sin alertar de tal hecho o solicitar confirmación No se valida la prescripción hasta días después No se verifica la última fecha de administración antes de administrar El paciente no actúa como barrera Despiste Fallo de programación del módulo de prescripción No hay servicio de farmacia por las tardes. También falta la farmacéutica al día siguiente Tarea rutinaria No es habitual fijarse en la última fecha que ha sido administrado el depot para verificar frecuencia correcta ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

en el manejo de la medicación CÓMO EVITAR LOS ERRORES DE FRECUENCIA Medicación depot: Comprobar fecha de última administración y contrastar con pauta Al prescribir, no olvidar indicar fecha correcta de administración Ante cualquier discrepancia o duda: consultar No preparar la medicación sin haber firmado la toma anterior. Al firmar, hay un cambio de color que evitará posibles errores en la preparación.

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Y tú quien eres? Error de identificación: caso 3 En su primer turno de noche en el hospital, la enfermera se encuentra en el botiquín, pendiente de los pacientes para administrar la medicación de la noche. En ese momento, sólo queda una paciente por acudir. Tiene preparada la medicación en un recipiente con el nombre de ella. Cuando una mujer, una paciente, asoma por la puerta, le pregunta por el nombre escrito en el vaso, y le responde que es ella. Se lo toma y se va. Al rato, viene otra mujer, que es la que efectivamente figura en el recipiente de la medicación. Inmediatamente se da cuenta del error e informa al médico de guardia. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Paciente incorrecto: caso 3 FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) ¿Y tú quien eres? Paciente incorrecto: caso 3 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) Desconoce la identidad de los pacientes Pregunta directamente por su nombre La paciente no le dice la verdad No duda en la respuesta de la paciente Es la única enfermera en el turno de noche Está sola en ese momento, no puede confirmar la identidad de la paciente Persona no habitual en la unidad La única medida que dispone para identificar a los pacientes es preguntando (= FALTA DE UN SISTEMA EFICAZ DE IDENTIFICACIÓN) La paciente está en un estado psicopatológico que hace no ser consciente de las consecuencias de su acto ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Qué tal hoy, María? Paciente incorrecto: caso 4 Era la hora de la comida. María Sánchez y María Rodríguez, junto con sus otros dos compañeros de mesa, daban buena cuenta del primer plato, cuando se acerca la enfermera bandeja en mano, con la medicación. Ésta, profesional experimentada y habitual en la unidad, coge uno de los botes de la medicación, organizados según ubicación de mesas y comensales, y le da el contenido a María Sánchez, paciente muy conocida en el hospital. Le toca el turno a la mujer sentada a su lado, sólo lleva unos días ingresada. Por lo que coge el siguiente bote, donde se puede leer, en rótulo de imprenta “María Sánchez”, a quien rápidamente dirige con preocupación su mirada. Tarde, pues ya se había tomado la medicación de su tocaya. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Paciente incorrecto: caso 4 FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) ¿Qué tal hoy, María? Paciente incorrecto: caso 4 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) Las pacientes, con el mismo nombre aunque con diferente apellido, están ubicadas en la misma mesa La enfermera no se fija adecuadamente en el nombre y apellido escrito en el bote de la medicación Exceso de confianza de la profesional Nadie se dio cuenta del riesgo de error al ubicarlas en el comedor Se identifica la medicación con una etiqueta con el nombre y un apellido del paciente en el bote de la medicación (=FALTA DE UN SISTEMA EFICAZ DE IDENTIFICACIÓN) Al llevar más tiempo la 1ª paciente, lo habitual era empezar administrándole a ella la medicación ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

Identificación correcta del paciente ATENCIÓN PACIENTES CON MISMO NOMBRE / APELLIDO O SIMILAR: Ubicarlos en mesas separadas en comedor Diferenciar recipientes de medicación (colores distintos etc.) Antes de administrar la medicación COMPRUEBA: Paciente (nombre y apellidos) Frecuencia (horario correcto) Medicamento correcto Vía correcta Dosis correcta J ¡ ! JOSE ANTONIO GARCIA GARCIA JUAN ANTONIO * En los recipientes de la medicación, escribe nombre y apellido/s COMPLETOS (sin iniciales) y en DOS LÍNEAS si es muy extenso. GARCIA LOPEZ ANTE LA DUDA: PREGUNTA, COMPRUEBA Y VERIFICA Fuente: SNASP

Identificación correcta del paciente Y EN UN POSIBLE FUTURO… IDENTIFICACIÓN POR IMÁGENES EN OSABIDE Ejemplo de la UGC de salud mental del Hospital Virgen de la Victoria. Servicio Andaluz de Salud

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? Las apariencias engañan Medicamento incorrecto: caso 5 El paciente, en estado agudo y agitado, se había negado a tomarse la medicación de la cena. Tenía pauta de dos ampollas de clopixol acufase intramuscular en caso de agitación. Se consigue llevarlo al botiquín. Entonces, el enfermero busca en un cajón las ampollas, donde están las acufase y las depot, y coge dos, que se las administra. Al firmar en Osabide, se da cuenta de que en vez de clopixol acufase ha administrado clopixol depot . Comunica inmediatamente del error al psiquiatra de guardia. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Las apariencias engañan Medicamento incorrecto: caso 5 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) Ampollas de aspecto y forma similar Guardadas en el mismo cajón No están adecuadamente diferenciadas El enfermero coge las dos ampollas sin contrastar Situación de agitamiento y estrés: requiere actuaciones rápidas, a veces imprecisas (mayor riesgo de error) Es más frecuente pautar dos ampollas de coplixol depot que dos acufase ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

en el manejo de la medicación ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar PREVENIR DESDE LA INDUSTRIA

en el manejo de la medicación ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar Lorazepan 1mg - Losartán 50mg - Lormetazepan 1mg SEPARAR, IDENTIFICAR, REETIQUETAR

en el manejo de la medicación ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar CONOCER Lorazepam 5mg y Lantanon Etumina y Akineton Lorazepan 1mg, Losartan 50mg y Lormetazepan J ¡ ! J ¡ ! Y COMPROBAR SIEMPRE EL NOMBRE Carbamazepina 200mg y Quetiapina 100mg Quetiapina 200mg, Ibuprofeno y Carmazepina 400mg Folidoce y Dulcolaxo

en el manejo de la medicación CAMBIOS DE MEDICACIÓN Prepara la medicación lo más próximo posible a la toma o a la salida del paciente. COMPRUEBA en Osabide si ha habido algún CAMBIO EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Las modificaciones se reflejan a través de los símbolos y COMPRUEBA los cambios de : El literal se mostrará en rojo cuando se haya añadido o modificado un tratamiento en el día. Antes de administrar, VERIFICA que el tipo de medicamento, la frecuencia, la vía, la dosis y el paciente son los correctos. REGÍSTRA inmediatamente en el Osabide cualquier cambio en el tratamiento del paciente y COMUNÍCALO a enfermería. En la medida de lo posible, IMPLICA AL PACIENTE, hazle partícipe de su propia salud. En la medida de lo posible, IMPLICA AL PACIENTE, hazle partícipe de su propia salud.

en el manejo de la medicación DISTRACCIONES Atención absoluta a la hora de PREPARAR LA MEDICACIÓN. En la medida de lo posible, elimina interrupciones y distracciones. ESTAMOS PREPARANDO LA MEDICACIÓN

¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? Fijo o a demanda Dosis incorrecta: caso 6 La paciente tiene pauta fija de dos parches transdérmicos analgésicos de versatis. Al no referir demasiado dolor, la propia paciente insiste en que sólo le administren uno. La enfermera lo consulta a su compañera, suponen que al tratarse de analgesia se le puede dar a demanda, así que se le administra un parche cada día en vez de dos durante tres días. Como es fin de semana, tampoco lo pueden consultar a medicina interna. Es en la mañana del lunes, cuando devuelven a la farmacia los tres parches sobrantes, cuando se dan cuenta del error, que inmediatamente comunican a la unidad. ¿Creéis que se podía haber evitado? ¿Qué errores o fallos detectáis? ¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

Dosis incorrecta: caso 6 FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) Fijo o a demanda Dosis incorrecta: caso 6 ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas) A pesar de tener pauta fija de dos parches, se le administra sólo uno durante tres días como si fuera a demanda Se supone que es un medicamento que se puede dar a demanda La paciente insiste en que sólo le den un parche Falta de conocimiento sobre el medicamento. Es un medicamento nuevo en el hospital No hay servicio de medicina interna en fin de semana para consultarlo ¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

Conclusiones finales Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca del sistema sanitario y elemento clave para una asistencia de calidad Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel mundial: (OMS…), estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están relacionados con los procedimientos, la sistemática de trabajo, la experiencia y formación, los recursos, la comunicación etc. (factores sistémicos). ENFOQUE SISTÉMICO. Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA. Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha ocurrido, qué errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas). VISIÓN REACTIVA Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece el clima laboral, crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta el riesgo de incidentes. RESPONSABILIDAD MAL DEFINIDA Peligros Daños Organización Servicio Profesionales Tecnología MENSAJES CONTRADICTORIOS CARGA ASISTENCIAL DISTRACCION TEORÍA DE REASON

Fin Errar es humano Ocultarlo es inexcusable No aprender de ello, imperdonable Ainhoa Valenciano González Subdirección de Innovación y Sistemas Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv. 682277252 ainhoa.valencianogonzalez@osakidetza.net boms.seguridadpaciente@osakidetza.net

Noticia completa: http://www.redaccionmedica.com/secciones/derecho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-de-una-enfermera-contratada-de-forma-puntual-y-urgente-7556 Noticia completa: http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?noticia=1373740