Traumatic Brain Injury and Pain Kristen Brewer Sherman, Ph D, Myron GOLDBERG, Ph D, Katthleen R. Bell, MD Phys med Rehabil Clin Am 17 (2006) 473-490 Gladis Alarcón Candia. Md. R2 INR

Este articulo considera la evaluación y tratamiento en pacientes con dolor crónico post injuria cerebral

En la literatura no existe un estudio muy bien descrito acerca de la Epidemiología Curso Tratamiento o Efectos en la funcionalidad

Tener en cuenta Certeza de que no existe un problema comórbido . El diagnostico de los pacientes debe ser único. Que la evolución especifica se da por dos o mas condiciones de dolor por TBI Cefalea Dolor de origen espastico.

Condiciones de dolor severo son comunes en pacientes con TBI Cefalea Dolor neuropático Dolor de condición espástica Osificación heterotópica Trombosis venosa profunda Desordenes gastrointestinales y genitourinarios Trauma ortopédico (Fx, otras injurias músculo esqueléticas)

Hoffman y colegas Encontraron que un año post injuria 76 % de los individuos presentaron dolor de alguna forma. 47.2% reportaron leve dolor. 25% reportaron dolor moderado a severo. Mujeres menor estado funcional. Asociación de la depresión con la severidad del dolor

Lahz y Bryant Dolor crónico 50% Dolor leve 58% Dolor Moderado y severo 52%

Otros estudios muestran la relación negativa de la severidad de la lesión y el dolor reportado. Uomoto y Esselman TBI leve 95 % dolor TBI mod. Sev. 22% presentaron alguna forma de dolor.

Beetar y colegas Dolor en TBI y no TBI TBI 2 ½ veces mas mostraron alguna forma de dolor . El % de prevalencia de tipo de dolor (músculo esquelético , neuropático) no esta establecido en la literatura.

Uomoto y Esselman 60% de los pacientes con TBI leve mostraron mas de una localización dolorosa.

Algunos estudios mostraron la localización del dolor Cefalea es mas frecuente en la TBI leve que en la severa. Relación negativa entre la severidad y la presentación del dolor.

Hipótesis TBI severa: tratados con agentes paralíticos y reposo en cama permitiría la curación de la injuria cerebral, sin embargo en TBI leve continua el daño potenciando la injuria muscular y ligamentos del cuello interfiriendo con la curación .

Sin embargo: Los pacientes con TBI severa pueden ser menos concientes del dolor porque hay otras lesiones que requieren atención. Dificultad de comunicar el dolor.

Olver y colegas Reportaron problemas de dolor entre los 2 a 5 años post injuria. Es importante abordar el área biopsicosocial y evaluar el tratamiento, mecanismos o factores que pudieran estar presentes en el mantenimiento del dolor.

Evaluación y estrategias de tratamiento Se evaluó estado funcional ( existe variación del dolor por temporadas). TBI y dolor es independiente pero a veces hay una función interactiva que determinan el incremento de la intensidad dolorosa que condiciona el nivel de la discapacidad.

Evaluación y estrategias de tratamiento El diagnostico puede ser dado por la severidad de la TBI. En pacientes con TBI moderado o severo el dolor debe ser evaluado en conductas no verbales las cuales pueden ser significativas de dolor por ej. La agitación.

Evaluación y estrategias de tratamiento Algunos pacientes pueden sobre intensificar la expresión dolorosa. Disturbio de la memoria es otra de las deficiencias cognitivas.

Evaluación y estrategias de tratamiento TBI moderado a severo con tratamiento inadecuado genero impacto negativo en el problema emocional. Insomnio Agitación

Evaluación y estrategias de tratamiento TBI modera y severa la evaluación del paciente depende de una adecuada anamnesis. Observación clínica. De expresiones no verbales del dolor (agitación, gestos, posturas antálgicas). Puede usarse la escala análoga visual simple, que incluye la expresión facial.

Evaluación y estrategias de tratamiento Fuentes externas pueden proveer características para la rehabilitación.

Evaluación y estrategias de tratamiento TBI moderada a severa Presencia de dolor. Como mejora. Respuesta durante la presencia del dolor.

Evaluación y estrategias de tratamiento TBI leve Determinar los factores que contribuyen (cambios de conducta cognitiva o emocional seguida a la injuria)

Evaluación y estrategias de tratamiento Dolor Interferencia de la capacidad Neuropsicologica en pacientes Sin TBI conocida muestra

Evaluación y estrategias de tratamiento En pacientes con TBI los opioides son considerados de riesgo para la terapia analgésica (deterioro cognitivo).

Evaluación y estrategias de tratamiento Precauciones Determinar si el paciente es capaz de hacerse cargo de si mismo. Problemas cognitivos TBI (Mod-Sev) para la adecuada medicación. Dolor intenso discapacitante. Instructivos escritos

Evaluación y estrategias de tratamiento Problema emocional TBI + dolor PUEDE COMPLICAR EL TRATAMIENTO (interfiere capacidad cognitiva)

Dolor y TBI severa: espasticidad Espasticidad+ TBI esta asociada a postura distónica y a rigidez. Evaluar comorbilidades Fracturas ocultas Lesión de NP Osificaciones heterotópicas

Dolor y TBI severa: espasticidad La presencia de dolor espasticidad La presencia de espasmos musculares puede ser dolorosa en ausencia de espasticidad. Contractura articular, tendones, lesión de piel y las posturas anómalas pueden contribuir al dolor.

Dolor y TBI severa: espasticidad Dolor agrava el espasmo muscular agrava el dolor músculo esquelético

Evaluación En varias sesiones por la colaboración del paciente. Usar analgésicos, compresas para examinar las extremidades. En casos extremos de espasticidad se recomienda sedación o anestesia. Examen físico posición supina, de pie y sentado.

Evaluación Radiografías en extremidades con espasticidad y articulaciones contracturadas es necesario fracturas ocultas y osificaciones heterotópicas

Tratamiento Espasticidad o tono aumentado no es razón suficiente para iniciar el tratamiento. En algunos casos la espasticidad puede ser beneficiosa para mantener la bipedestación. Se trata cuando interfiere con el movimiento. Interfiere con las AVD

Tratamiento Tratamiento quirúrgico (tendones, Capsulotomía, transplante de tendón Neurectomía y rizotomía Paso 4 Bomba de infusión intratecal Paso 3 Bloqueo local neural O quimiodenervación Medicamentos orales Paso 2 LOCALIZADO GENERALIZADO Modalidades físicas (estiramientos, Estimulación eléctrica, hielo, Acupuntura, masajes, ortéticos) Paso 1

Medicación usada en el tratamiento de la espasticidad y el dolor Analgésicos. Acetaminofen. AINES. Lidocaina transdérmica. Analgésicos narcóticos # Medicación especifica para la espasticidad Dantroleno Baclofeno Tizanidine Diazepam #

Dolor y TBI leve: cefalea TBI asociado accidente de transito el síntoma mas común asociado es la cefalea y el dolor de cuello; y en combinación con déficit de atención. Forma parte del sind. post-contusión

Dolor y TBI leve Disturbios del sueño. Alteraciones cognitivas (después del suceso) Depresión Ansiedad

Cefaleas post traumática Cefaleas agudas post TBI (L,M,S). Cefaleas crónicas post TBI (L,M,S). Cefalea aguda atribuida al latigazo. Cefalea crónica atribuida al latigazo. Cefalea atribuida a hematoma intracraneal. Cefalea post craneotomía Cefalea atribuida a otros traumatismos de la cabeza y el cuello

Tipos de cefaleas encontradas después de TBI Tipo tensional Migraña Migraña bacilar Intracraneal y vascular presión intracraneal o hidrocefalia

Tipos de cefaleas encontradas después de TBI Hematoma subdural crónico Injuria vascular Infección post craneotomía Cervicogénica (neurítica) Disautonómica

A veces es difícil diferenciar el dolor TBI y migraña. El dolor de TBI puede iniciar con una migraña.

Swiss estudio 112 pacientes con cefalea post traumática crónica 37 % cefalea tensional 27 % migraña 18 % cefalea cervicogénica

Esto no implico factores psicológicos. Packard y Ham describieron cambios bioquímicos en el TBI leve en muchas formas parecido a la migraña. Cambios en el extracelular K, Ca, Cl, Na, liberación de aminoácidos excitatorios alteración de 5HT y cambios en la glucosa cerebral Esto no implico factores psicológicos.

Factores estresantes contribuyeron a la perpetuación del dolor en una proporción de la población afectada.

Evaluación No es necesario neuroimágenes o lab. si se sospecha de una causa musculoesq. o cervicogenica, Puede ind. Rx de col. cervical Sg y St que pueden ind. patología focal o progresiva, alt. de conciencia aumento de la severidad del dolor, nauseas vómitos o cefaleas nocturnas

COLDER Características Inicio Localización Duración Exacerbación Mejoría

Tener presente Historia pre-mórbida Historia familiar Factores asociados Insomnio Depresión Estimulantes de cefalea (cafeína)

Las cefaleas son primariamente de tipo músculo esqueléticas o tensionales. Ex físico de cabeza cuello hombros, observaciones posturales. Rangos de mov. Test para reflejos y examen de nervios craneales

Tratamiento Tener en cuenta múltiples comorbilidades (dist. sueño, déficit cognitivo, desórdenes del ánimo otros tipos de dolor)

Tratamiento Se debe dosificar adecuadamente para evitar nuevas cefaleas. Evitar cafeína Evitar exceso de alcohol Dormir adecuadamente ejercicios Levantarse según el horario Evitar posible dieta estimulante

Tratamiento Farmacológico en cefalea tipo migraña También para manejo de las contracturas musculares

Tratamiento farmacológico Puede ser seleccionada después de identificar el tipo de cefalea. El tto temprano debe ser agresivo para evitar la cronicidad y la frecuencia de la crisis de cefalea

Tratamiento farmacológico Acetaminofen AINES Narcóticos reservados para el evento agudo y cefaleas intermitentes

Tipos de cefalea y clases de medicación usada en el tratamiento Cefalea cervicogénica y músculo esquelética AINES ANALGESICOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Tipos de cefalea y clases de medicación usada en el tratamiento Migraña (abortivos) AINES ERGOTAMINA MIDRIN FIORINAL TRIPTANS DIHIDROERGOTAMINA ESTEROIDES

Tipos de cefalea y clases de medicación usada en el tratamiento Migraña (profiláctico) ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS BETA BLOQUEADORES DROGAS ANTIEPILEPTICAS BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

Cefalea tipo migraña que ocurre menos de 2 veces por semana se usa triptanos(efectivos). Para pacientes con migrañas mas frecuentes tto profilácticos ADTC

Terapia Física Logra reducir el espasmo muscular y la contractura. Incluye Rangos de movimiento, estiramiento muscular, y fortalecimiento muscular En cefalea tipo tensional Manipulación puede ser efectiva en algunos casos

Terapia física TF es mas efectiva estiramiento, manipulación ,y entrenamiento de relajación.

Terapia Física Desgatillamiento con infiltraciones o aguja seca Infiltraciones con anestesia o esteroides para cefalea asociada con neuralgia occipital puede ser beneficiosa.

Terapia Física Hay evidencia de mejoría cuando se inyecta TBA para cefaleas comparación con placebo pero menor para cefalea por migraña. TBA ayudo a disminuir la frecuencia de cefaleas

Terapia conductual Métodos psicológicos Fases agudas dolor con problemas psicológicos el dolor puede volverse crónico y requerir tto psicológico Tto interdisciplinario medicación , psicoterapia cognitiva conductual tiende a maximizar el alta funcional.

Terapia conductual Pueden volverse dependientes del psicólogo o consejero. Esto usualmente beneficia al inicio del TBI. El dolor puede disminuir la capacidad de la destreza Disminución de las capacidades cognitivas

Terapia conductual Disminuye las destrezas de memoria y ejecución de funciones, dos áreas de función cognitiva son afectadas por TBI Fatiga y disturbio del sueño pueden persistir después del TBI

Libro memoria (ayuda cognitiva) Terapia hablada Terapia grupal Con miembros de la familia Sueño Animo Disminuyen el dolor

GRACIAS