Búsqueda de Lesiones Incipientes Pólipos Gástricos Dr. Carlos Aruta V. Residente Gastroenterología Tutor: Dr. Alberto Espino Martes 5 Octubre 2010

Temario Introducción Lesiones premalignas – incipientes Prevención primaria – secundaria Pólipos Gástricos

Introducción Cáncer Gástrico: adenocarcinoma de tipo intestinal. Modelo Fisiopatológico: Infección por Helicobacter pylori Secuencia: gastritis - atrofia- metaplasia- displasia - cáncer Chile se considera zona de alto riesgo de cáncer gástrico Primera causa de muerte x cancer ambos sexos en chile. Zona de alto riesgo

Chile País Alto riesgo Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. 20 x 100.000

Importancia de Cáncer Incipiente

¿Cual es nuestra evidencia? Objetivo: Focalizar la pesquisa de lesiones incipientes en población de mayor riesgo: - Sintomáticos > 40 años Unidad de EDA descentralizada y con acceso libre desde el nivel primario Revista Med. Chile 2001;129:749-55

51 canceres – rendimiento superioren hombres Revista Med. Chile 2001;129:749-55

10 pacientes (20%) correspondieron a incipientes Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Revista Med. Chile 2001;129:749-55

Lesiones Premalignas Lesiones Incipientes

Lesiones Premalignas Atrofia Gástrica: 2 variantes histológicas: Desaparición de glándulas y reemplazo por fibrosis de la lámina propia Pérdida glandular debido al reemplazo de las glándulas normales por estructuras glandulares metaplásicas. Grado de atrofia de la mucosa crece al mismo tiempo que el riesgo de cáncer gástrico.

Metaplasia Intestinal: Lesiones Premalignas Metaplasia Intestinal: - 10 veces aumentado riesgo de CG - Mayor en ciertos países y HP Como japon ASGE, Volume 63, N°4: 2006

Lesiones Premalignas Displasia: Riesgo aumentado Cáncer gástrico Vigilancia endoscópica: detección de CG 33% a 85% Estudios europeos, con un 62% ASGE, Volume 63, N°4: 2006

Atrofia: 0,8% Metaplasia Intestinal: 1,8

Recomendaciones ASGE 2006 Vigilancia endoscópica MI no ha sido estudiada extensamente en EU por lo tanto no se puede recomendar uniformemente. Vigilancia puede tener beneficio según raza o historia familiar de cáncer gástrico ¿Chile? ASGE, Volume 63, N°4: 2006

Recomendaciones ASGE 2006 Vigilancia endoscópica debe incorporar un mapeo topográfico de todo el estómago. Pacientes con displasia de alto grado: considerar gastrectomía o resección local (endoscópica) ASGE, Volume 63, N°4: 2006

Mapeo e Histología El grado de acuerdo diagnóstico es bajo para algunas LP como la atrofia y la displasia. Muestreo endoscópico y EVA: Sistema Sydney. 1990

2 antro distal curvatura menor y mayor – angulo – cara anterior y posterior cuerpo proximal

Escala visual. Sidney no sobre el formato recomendado de informe de biopsias.

OLGA Grupo internacional de gastroenterólogos y patólogos (Operative Link on Gastritis Assessment . Formular un sistema histológico de estadificación de las enfermedades inflamatorias gástricas. El sistema OLGA emplea el protocolo de muestras de biopsias y EVA recomendados por la versión actualizada de Houston del sistema de Sydney.

OLGA La atrofia gástrica es considerada una lesión histológica representativa de progresión de la enfermedad. Este método integra el puntaje de atrofia (por biopsia) con su topografía.

OLGA Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:1150-8

OLGIM Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:1150-8 Reemplazó GA po MI: mejor para predecir riesgo de cancer gástrico Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:1150-8

Debemos Concentrarnos más… Prevención Primaria: Erradicación HP Dieta saludable (frutas – verduras), baja en sodio y grasa, actividad física y no fumar - Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006

- Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006 Prevención Primaria - Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006

Prevención Secundaria - Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006

Clasificación Paris 30 Noviembre- 01 Diciembre 2002 ( París) Reevaluar utilidad y relevancia clínica de la Clasificación Japonesa Endoscópica de lesiones superficiales del tubo digestivo. Proponer estructura general para la Clasificación Endoscópica de Lesiones Superficiales de Esófago, Estómago y Colon. Correlación Endoscópico- Histológica de lesiones

¿ Por qué es importante ? Focaliza la atención en la búsqueda y caracterización de lesiones incipientes “método japonés versus occidental“ Endoscopistas japoneses son rigurosos en la descripción de lesiones endoscópicas, especialmente lesiones planas Correlación con profundidad del compromiso (histología y TNM) Ayuda a tomar decisiones terapéuticas: Terapia endoscópica versus quirúrgica

Lesiones Superficiales: Tipo 0 (Japón) Lesiones Avanzadas: I, II, III, IV Lesiones limitadas a mucosa o submucosa Mucosa: esofago estomago – submucosa colon

Lesión Neoplásica Superficial Protruida 0-I 2 esofago el que aparece cardia en retrovisión – cromoendoscopia con lugol Indigo carmin Lesión Neoplásica Superficial Protruida 0-Ip Esófago

Lesión Neoplásica Superficial Elevada 0-IIa Esofago - sbcardial

0-I s + II a

Lesión Neoplásica Superficial Elevada 0-IIb Estomago

Lesión Neoplásica Superficial Levemente Deprimida 0-IIc Estomago

0-IIa + IIc Esofago – estomago prepilorico

Lesión Neoplásica Superficial Excavada 0-III esofago

0-IIc + III

Conclusión Chile zona de alto riesgo de Cáncer Gástrico Lesiones Premalignas: AG – MI – D Única etapa curable en Cáncer Gástrico es Incipiente (mucosa / submucosa) En poblaciones de alto riesgo el objetivo es la identificación precoz de tales lesiones, con el fin de mejorar pronóstico No existe consenso en la manera de seleccionar a los pacientes que ameritan EDA de tamizaje en contexto de limitación de recurso endoscópico , económico y humano.

Conclusión EDA convencional es parte fundamental en el reconocimiento o identificación de lesiones gástricas precoces. Es esencial para el endoscopista el aprendizaje en la identificación de lesiones incipientes: Dónde buscar, cómo buscar, cómo reconocer y cómo clasificarlas. Las técnicas de tinción /magnificación endoscópica son una segunda etapa para definir mejor lesiones ya identificadas en EDA, para un grupo seleccionado de pacientes.

Pólipos Gástricos El potencial maligno de los pólipos gástricos depende de su histología Pólipos Adenomatosos Pólipos Hiperplásticos 70-90 % Pólipos Glándulas Fúndicas ( IBP)

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80 Recomendaciones Pólipos Adenomatosos tienen riesgo aumentado de malignización por lo que deben ser resecados completamente. Apariencia endoscópica no puede diferenciar los tipos histológicos: al encontrar pólipo realizar biopsia o polipectomía. Pólipos encontrados por imagen deben ser evaluados endoscópicamente (biopsia o resección) Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80 Recomendaciones Los pólipos deberían ser resecados endoscópicamente si es posible… si no, tomar biopsia y si corresponde a pólipo adenomatoso o displasia: Considerar cirugía. Si la muestra no es representativa y quedan dudas elementos de displasia: Considerar cirugía Si se trata de múltiples pólipos, debe realizarse polipectomía de los de mayor tamaño y tomar biopsias múltiples de los otros. Manejo posterior depende de los resultados histológicos Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80 Recomendaciones Pólipo adenomatoso: Vigilancia endoscópica 1 año post polipectomía. Si negativo: repetir 3-5 años. Seguimiento post resección de pólipos con displasia de alto grado y cáncer incipiente debe ser individualizado. No se requiere vigilancia endoscópica luego de adecuada biopsia o resección de pólipo gástrico sin displasia Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:570-80