“Enfermedad Oligometastásica” Curso Precongreso "CÁNCER DE PULMÓN NO CÉLULAS PEQUEÑAS (CPNCP). Abordaje y manejo según el Consenso Argentino" “Enfermedad Oligometastásica”

Dr. Javier Enrique Mendizábal Coordinador Cirugía Torácica Sanatorio Güemes - Hospital Universitario Investigador Asociado IFIBYNE-UBA-CONICET Miembro Titular SACT

Manejo de enfermedad oligometastásica Generalidades Manejo de enfermedad oligometastásica Quimioterapia Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado Recomendaciones sin aclaración son categoría 2A

Stage IV (Mib: Solitary site) NSCLC 13, 14,15,16,17,18,19,20 Tratamiento de Estadio IV Tratamiento de Situaciones Especiales

Generalidades

Generalidades Patrón de diseminación Metastásica a distancia Diseminado QT + paliativos Oseo QT + paliativos Cerebral difuso QT + WBRT + paliativos Metástasis solitaria …

Generalidades Sitios mas frecuentes de enf. metastásica en CPNCP Cerebro Suprarrenal Pulmón Pleura Hueso Hígado

Generalidades Sitios mas frecuentes de enf. metastásica en CPNCP Chances de resección del primario SI NO Pulmón Cerebro Suprarrenal Pleura Hueso Hígado

Generalidades Este tema obliga a tener en cuenta el tratamiento de los tumores sincrónicos pues a veces no hay certeza si se trata de una metástasis única o de un nuevo primario. Siempre que el paciente esté en condiciones de tolerar un tratamiento determinado y frente a la duda en el estadío se debe dar al mismo la opción que mejor pronóstico tenga.

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Pulmón Sincrónico Homolateral Sincrónico Contralateral Metacrónico 2do Nódulo

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Pulmón Sincrónico Homolateral (T3 – T4) Excluir primario extrapulmonar con 2 Mts Diferenciar T4 de 2do 1rio (segment. atípica vs lobectomía)

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Pulmón T3N0M0 No requiere estudio del nódulo satélite o Mts No hay explicación biológica del cuadro. Es un hallazgo estadístico referido en la última estadificación. Mediastinoscopía (N2) negativa Resección quirúrgica LOBECTOMIA + muestreo N

Pulmón MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Si se encuentra una lesión insospechada durante la cirugía, resecable en su totalidad , en un paciente que toleraría el procedimiento Analizar IOP N2 (cong) Lobectomía del 1rio + Resección de la lesión insospechada N2 negativos

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Pulmón Si el diferido del T3 – T4 da dos histologías distintas Son 2 primarios , tratándose al pte por el T que da el mayor Estadío (sincrónicos) Histología diferente Distinto lado Ausencia de compromiso mediastinal Ploidia diferente

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA (por nódulo/s resecado/s) Pulmón T3-T4 (por nódulo/s resecado/s) R0 R1-2 QT QT + RT/SBRT

Pulmón MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Nódulo único Sincrónico contralateral (descartar primario sincrónico) T1-4 N0 M1a Rta Completa Control Progresión 2do esquema de drogas E IV QT 4c Rta parcial 6c y reevaluar Estabilidad ¿Cx rescate?

¿ Encarnizamiento terapéutico ?

Pulmón MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Nódulo único Metacrónico Descartar nuevo primario (histología, >2 años, lado opuesto) Unico sitio de enfermedad Paciente tolera resección QT ? Cirugía QT ?

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Cerebro Tto. Quirúrgico de las Mts Cerebrales con intensión curativa cuando puede resecarse completa la Mts y el Tumor 1rio puede resecarse con criterio oncológico dentro del contexto del paciente Morbimortalidad N2 negativos Estadio del 1rio I o II (obviando la mts tratada)

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Cerebro Resección quirúrgica Resección radioquirúrgica 1ro 1 vs 3 lesiones SG a 5 años 15%

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Cerebro Radioterapia holocraneana adyuvante postquirúrgica SNC 2do Disminuye la recaida local No mejora la SG

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Cerebro T1-2 N0-1 M1b / T3 N0 M1b ( <= IIB + M1b ) Cx M1 + WBRT SRS SRS + WBRT Descartar N2 Cx del 1rio (histología) Terapia Sistémica QT

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Cerebro T1-2 N2 / T3 N1-2 / N3 / T4 ( <= IIIA + M1b ) Cx M1 + WBRT SRS SRS + WBRT Terapia Sistémica QT

Algoritmo M1b solitaria cerebral E IV M1b única Cerebro FBC RNM SNC PET TC Resección Qx + WBRT SRS SRS + WBRT (1 mts) Descartar N2 (histología) Resección Qx 1rio QT Radioterapia ablativa estereotáxica (SABR) QT QT Resección Qx (SABR) T1-2 N0-1 T3 N0 ( <= IIB ) T1-2 N2 T3 N1-2 N3 T4 QT ( >= IIIA )

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Suprarrenal 30 % de los pacientes con cáncer de pulmón tienen Mts suprarrenales Confirmar por biopsia el Dx para diferenciar de adenoma Lesión solitaria resecable en su totalidad con 1rio resecable por estadío (obviando la M1b) y por morbimortalidad del paciente N2 (-) histología Cirugía suprarrenal Cirugía pulmonar

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Suprarrenal T1-2 N0-1 M1 / T3 N0 M1 ( <= IIB ) Descartar N2 (histología) Resección quirurgica Mts suprarrenal Cx 1rio Terapia Sistémica QT

MANEJO DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTASICA Suprarrenal T1-2 N2 / T3 N1-2 / N3 / T4 ( >= IIIA ) Terapia Sistémica QT

Descartar N2 (histología) Algoritmo M1b solitaria suprarrenal E IV M1b única Suprarrenal FBC RNM SNC PET TC Confirmación Histológica Punción aguja fina Descartar N2 (histología) Resección Qx 1rio QT Radioterapia ablativa estereotáxica (SABR) 1rio QT QT Resección Qx 1rio (SABR) 1rio T1-2 N0-1 T3 N0 (En condiciones de tolerar Cx del 1rio) Resección Qx Mts Suprarrenal T1-2 N2 T3 N1-2 N3 T4 QT

Quimioterapia

Quimioterapia 1ra linea Doblete de drogas basado en la presencia de un platino (cis o carbo) Pacientes con RAM al platino o contraindicaciones pueden recibir tto. sin platino Se puede utilizar monoterapias en ptes con PS ECOG 2 o en ancianos

Quimioterapia 1ra linea con platino Las drogas que se pueden combinar con platino son Paclitaxel Docetaxel Vinorelbine Gemcitabine (+ cisplatino es superior en escamosos) Pemetrexed (+ cisplatino es superior en no escamosos) Etopósido (NCCN) Vinblastina (NCCN)

Terapias dirigidas por histología y marcadores moleculares Quimioterapia Terapias dirigidas por histología y marcadores moleculares Bevacizumab Util solo o en terapias basadas en platino para CPNPC no escamosos en ptes con PS ECOG 0-1 (dar hasta progresión) Cetuximab Opción de tto. Asociado a esquemas de Cisplatino – Vinorelbine en ptes. Con alta expresión de EGFR ( no aprobado aún) (2B)

Terapias dirigidas por histología y marcadores moleculares Quimioterapia Terapias dirigidas por histología y marcadores moleculares Gefitinib Erlotinib Elección en ptes. con mutaciones sensibilizantes del EGFR. No sin mutaciones Crizotinb Ptes. Con tumores Alk + Pemetrexed Asociado a cisplatino es una opción de tratamiento en ptes. con CPNCP no escamosos >rta < toxicidad

Quimioterapia 2da linea (progresión con platino) Pemetrexed 500 mg/m2/21d Docetaxel 75 mg/m2/21d Erlotinib 150 mg/d Gefitinib 250 mg/d (EGFR +) Crizotinib Alk+ (si no lo recibió en 1ra linea) Afatinib (EGFR +) & Ceritinib (intol. Crizotinib o progresados) (NCCN)

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado

Si bien todos son tumores de pulmón, no todos los tumores son iguales…

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado EGFR + QT Adenocarcinoma Células grandes Carcinoma (NOS) Detección mut. EGFR Detección mut. Alk Alk + QT EGFR & Alk Negativos o desconocidos QT En no fumadores y en subtipos mixtos Estudiar EGFR y Alk QT Escamoso

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado QT EGFR + Adenocarcinoma Células grandes Carcinoma (NOS) Detección mut. EGFR Detección mut. Alk Alk + QT EGFR & Alk Negativos o desconocidos QT En no fumadores y en subtipos mixtos Estudiar EGFR y Alk QT Escamoso

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado Aislada Tto local Erlotinib/Afatinib Cerebro Múltiples WBRT + Erlotinib/Afatinib Erlotinb (1) Afatinib Detección previa a 1ra linea QT Sintomática Aislada Tto. Local + Erlotinib/Afatinib Sistémica Múltiples Doblete Plat. +/- Bevacizumab/erlotinib Mutación sensibiliznte EGFR + Progresión Interrumpir y comenzar Erlotinib o Afatinib Agregar a la QT Erlotinib o Afatinib (2B) Detección durante la 1ra linea QT Asintomática Continuar Erlotinib / Afatinib 1ra Linea 2da Linea

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado EGFR + QT Adenocarcinoma Células grandes Carcinoma (NOS) Detección mut. EGFR Detección mut. Alk QT Alk + EGFR & Alk Negativos o desconocidos QT En no fumadores y en subtipos mixtos Estudiar EGFR y Alk QT Escamoso

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado Aislada : Tto local + inhibidor Alk Cerebro Múltiples : WBRT + inhibidor Alk Detección previa a 1ra linea QT Crizotinib Sintomática Aislada : Tto. Local + inhibidor Alk Sistémica Múltiples : Ceritinib / Doblete Plat. +- Bevacizumab Mutación sensibiliznte Alk + Progresión Interrumpir y comenzar Crizotinib Agregar a la QT Crizotinib Detección durante la 1ra linea QT Continuar crizotinib o cambiar a Ceritinib según grado de progresión Asintomática 1ra Linea 2da Linea

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado EGFR + QT Adenocarcinoma Células grandes Carcinoma (NOS) Detección mut. EGFR Detección mut. Alk Alk + QT EGFR & Alk Negativos o desconocidos QT En no fumadores y en subtipos mixtos Estudiar EGFR y Alk QT Escamoso

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado 1ra linea 2da linea PS 0-1 QT Doblete (1) QT + Bevacizumab Cisplatino + vinorelbine + Cetuximab (2B ) PS 0-2 Si no fueron utilizados: Docetaxel Pemetrexed Erlotinib Gemcitabine PS 3-4 Paliativo Progresión Progresión Enfermedad estable / Respuesta PS 2 Mantenimiento Bevacizumab (1) Cetuximab (1) Pemetrexed (1) Beva+Peme+Gem (2B) Switch a pemetrexed , erlotinib o docetaxel (2B) Control Quimioterapia 4/6 ciclos Enfermedad estable / Respuesta PS 3-4 Paliativo

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado EGFR + QT Adenocarcinoma Células grandes Carcinoma (NOS) Detección mut. EGFR Detección mut. Alk Alk + QT EGFR & Alk Negativos o desconocidos QT En no fumadores y en subtipos mixtos Estudiar EGFR y Alk QT Escamoso

Tipificación Histológica y Molecular para elección del tto. personalizado 1ra linea 2da linea PS 0-1 QT Doblete (1) Cisplatino + vinorelbine + Cetuximab (2B ) PS 0-2 Si no fueron utilizados: Docetaxel Erlotinib Gemcitabine PS 3-4 Paliativo Progresión Progresión Enfermedad estable / Respuesta PS 2 Quimioterapia 4/6 ciclos Mantenimiento Cetuximab (1) Gemcitabine (2B) Enfermedad estable / Respuesta PS 3-4 Paliativo

3ra Linea de tratamiento CPNCP Escamoso, adeno, células grandes, NOS Quimioterapia 3ra Linea de tratamiento CPNCP Escamoso, adeno, células grandes, NOS Paliativo Protocolos Docetaxel (si no fue dado) Pemetrexed (no escamosos) Erlotinib Gemcitabine PS 0-2 PS 0-2 Progresión PS 3-4 Paliativo (2B) PS 3-4 Erlotinib Paliativo

GRACIAS jemendizabal@yahoo.com.ar