Isquemia Mesentérica y del Tronco Celiaco Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

Generalidades Arterias intestinales y sistémicas Ateroesclerosis Arteritis Aneurismas Infecciones arteriales Displasia fibromuscular Disecciones Embolismo y trombosis (aguda) Presentaciòn aguda o crónica

Isquemia Intestinal Aguda Ocurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye de forma aguda Insuficiencia intestinal total o parcial Causas Embolicas Cardíacas o arterial proximal (post-procedimiento) Trombótica Arteria estenótica previamente Desarrollo de trombo agudo Estado de hipercoagulabilidad Disección arterial (aorta)

Clínica independiente de la causa Dolor abdominal severo Fuera de proporción para los hallazgos clínicos Irritación peritoneal Distención, rigidez Signos clínicos de colapso vascular Tardan días en aparecer Correlación con perforación intestinal

Diagnóstico 2/3 son mujeres con historia de enfermedad cardiovascular Edad media de 70 años Dolor abdominal siempre presente Naturaleza, localización y duración variable Periumbilical Laboratorio Leucocitosis y acidosis láctica Amilasas elevadas en 50% de pacientes ¼ pacientes tienen sangre oculta en heces No hay hallazgos específicos de laboratorio

Imagenología Ultrasonido Capaz de detectar lesiones oclusivas En la práctica no es muy útil Técnicamente dificil Condiciones ideales para su ejecución Distensión abdominal y retención de liquidos y gas Contraindicado en eventos AGUDOS

TAC Hallazgos sugestivos Hallazgos tardíos Enfermedad ateroesclerótica Trombosis obvia de arterias proximales Distensión intestinal Engrosamiento de las paredes Liquido libre en cavidad Perforación intestinal Hallazgos tardíos Neumatosis intestinal y aire en porta

Arteriografía Test mas útil para pacientes con sospecha Uso controvertido debido al tiempo requerido Situación de emergencia Es diagnóstica y diferencia oclusiva de no oclusiva Es terapéutica Vasodilatadores Trombolisis Trombectomía mecánica Permite valorar la extensión en caso de requerir cirugía

Decisión de arteriografía es individualizada Presentaciones agudas con alta sospecha Cirugía para revascularización Arteriografía es una posibilidad en caso de disponibilidad del recurso Inicio larvado, presentación sub-aguda Alta posibilidad de NO oclusiva Arteriografía es la elección

Manejo quirúrgico Ligera mejoría en el pronóstico en algunas series de casos Pronóstico derivado del curso clínico Retraso diagnóstico por sus características Para el momento del diagnóstico Enfermedad avanzada con pronóstico reservado Manejo quirúrgico Laparotomía Revascularización (by-pass o embolectomía) Resección del intestino no viable Segunda mirada 24 a 48 horas depués Evita resección excesiva y/o incompleta

Terapia Endovascular Frecuentemente obstrucción proximal Oclusión de la porción proximal de la mesenterica superior Ateroesclerosis o embolismo Dado lo anterior Angioplastia y/o stent es razonable Tejido necrótico al momento de la presentación Endovascular para aliviar la oclusión Cirugía para resecar el tejido no viable Reperfusión Liberación de endotoxinas Desarrollo de CID, SDRA y colapso cardiovascular Niveles de acido láctico????

Pocos casos de terapia “mixta” Tratamiento percutáneo Reduce la magnitud del procedimiento quirúrgico Posible disminución de la mortalidad Alternativa considerable para el tratamiento

Enfermedad Aguda No-Oclusiva Isquemia aguda también puede originarse en lesiones no oclusivas Enfermedades sistémicas Caída del gasto cardiaco Arterias “enfermas” Vasoespasmo Sepsis Ingestión de cocaína Vasopresores

Isquemia Intestinal Crónica Como presentación clínica no es frecuente Ateroesclerosis Enfermedad de Buerger Displasia fibromuscular Disección aórtica Interconexión de vasos Suplementación y colateralización del flujo Compromiso de 2 de 3 arterias para inducción de síntomas?????

Dolor abdominal con la ingesta 70% mujeres Dolor abdominal con la ingesta No patrón constante Disminución de la ingesta Perdida de peso 30-50% historia de intervención quirúrgica por compromiso ateroesclerótico

Diagnóstico Las características clínicas Retraso en el diagnóstico Localización anatómica de la lesión Origen el vaso con protrusión a la aorta Posibilidad de valoración por duplex Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes. Sensibilidad 90%

Arteriografía Diagnóstico definitivo Aortografía lateral Mejor angulación para valorar los origenes de los vasos Arco de Riolan Signo arteriográfico de oclusión proximal de la mesenterica superior Vaso colateral elongado que conecta la rama cólica izquierda (AMI) con la mesentérica superior. Colocación del catéter posterior a la estenosis Mal diagnóstico de la lesión

Arco de Riolan

Tratamiento Terapia Endovascular Reportada en 1980 por primera vez Varias series con éxito y pocas complicaciones Casos muy seleccionados Principalmente estenosis No RCT Mas recidiva de la lesión Poco seguimiento clínico

Terapia quirúrgica Endarterectomía o by-pass Baja mortalidad Durabilidad del procedimiento Alivio de los síntomas Poca recurrencia Todas derivadas usualemente del vaso intervenido

Cual es el papel de las terapias endovasculares????

Eventos trombóticos arteriales Estenosis por ateroesclerosis Trombolisis y anticoagulación sistémica Angioplastia y stent Opción razonable Alta mortalidad de los procedimientos quirúrgicos

Angioplastia de la mesentérica superior 7 pacientes No isquemia aguda Angioplastia de la mesentérica superior Éxito técnico en 6 pacientes No revascularización quirúrgica Permeabilidad a 28 meses y libres de síntomas AJR 139:247-249, Agosto 1982

Paciente hombre de 78 años Enfermedad ateroesclerótica generalizada Treatment of acute mesenteric ischemia by percutaneous transluminal angioplasty William H VanDeinse, John K. Zawacki & David Phillips Paciente hombre de 78 años Enfermedad ateroesclerótica generalizada Estenosis de alto grado de la mesentérica superior (gradiente >70) Primer caso de angioplastia de mesentérica superior Paciente asintomático por 6 meses Gastroenterology 1986; 91(2):475-478

Angioplastia en 10 pacientes Isquemia crónica Mesenterica y/o tronco celiaco 19 arterias dilatadas 90% de éxito técnico Permeabilidad de 6 a 24 meses Recurrencia en 5 pacientes (nueva dilatación) Alternativa quirúrgica Posibilidad de reintervención si hay recurrencia de síntomas Radiology 1988; 167:59-62

Primera línea de tratamiento???? 19 pacientes No isquemia aguda Estenosis significativa de la mesentérica superior, tronco celiaco y/o mesentérica inferior Solo una arteria intervenida Angioplastia primaria (stent de acuerdo a resultado) Definir el papel de la terapia endovascular en la isquemia intestinal crónica Ann Vasc Surg 2002; 16: 693-699

Y los agudos???? Malos resultados Varias series descriptivas Pobres resultados Alta mortalidad Exposición del paciente al “tiempo de espera” Hemorragia derivada de la necrosis de la mucosa

Terapias mixtas Evaluación quirúrgica de la integridad del tracto gastrointestinal Cirugía abierta Verdadera terapia mixta o combinada Valoración laparoscópica Mínimamente invasiva Operador dependiente para adecuada valoración

Combinación de 3 técnicas diagnósticas Diagnóstico laparoscópico Intervención endovascular Segunda mirada laparoscópica Pacientes muy selecciónados Eur J Surg 2000; 166: 345–347

Quién es candidato??? Pacientes con hallazgos angiográficos de alta colateralización Disminución de la posibilidad de infarto intestinal Buena alternativa para la angina intestinal o la isquemia crónica intestinal Necesidad de laparotomía o laparoscopia para valorar viabilidad intestinal La balanza seguridad y eficacia de los métodos mínimamente invasivos está en contra

Alta tasa de comorbilidades Mortalidad 5% 19 pacientes 24 estenosis focales mesentéricas Angioplastia Pacientes malos candidatos quirúrgicos Alta tasa de comorbilidades Mortalidad 5% Un paciente con disección aguda y muerte en la laparotomía Periodo libre de síntomas 28 meses J Vasc Surg 1996;24:415-23

Conclusión PTA de la mesentérica es un tratamiento valioso en pacientes con isquemia mesentérica crónica y alto riesgo quirúrgico. El éxito técnico inicial es excelente con altas tasas de resolución de síntomas y periodos libres de estos superiores a los 2 años.

Retrospectivo Objetivo Enero 1986 - agosto 2003 29 pacientes Angioplastia con o sin stent de acuerdo a angiografía Objetivo Valora la eficacia y durabilidad de PTA/stent para el tratamiento de la isquemia mesentérica crónica J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1319–1325

Resultados 63 intervenciones Periodo libre de síntomas 28.3 meses 46 PTA y 17 stent 34 en SMA, 17 en tronco celiaco y 4 en estenosis de injertos aorto-mesentéricos Éxito técnico 97% Periodo libre de síntomas 28.3 meses Permeabilidad primaria a 3, 6 y 12 meses 82.7%, 78.9% y 70.1% Intervención percutánea es segura, buena tasa de éxito pero requiere intervenciones repetidas con frecuencia para mejora la permeabilidad (permeabilidad secundaria)

Cirugía Vs Endovascular??? 28 pacientes 32 vasos Angioplastia y/o stent Grupo control 85 pacientes 130 vasos Tratados quirúrgicamente J Vasc Surg 2001;33:63-71

Resultados Menos vasos revascularizados por grupo endovascular Mas vasos revascularizados por cirugía No diferencias en los resultados postoperatorios inmediatos No diferencias en complicaciones intrahospitalarias No diferencia en puntos finales Mortalidad y estenosis recurrente