PROCESO ASISTENCIAL: ansiedad, depresión, somatizaciones PROCESO ASISTENCIAL: ansiedad, depresión, somatizaciones. José David Seguí Durán USMC Área Sanitaria Norte de Málaga

CONSIDERACIONES GENERALES: ¿por qué es importante el PAI ADS? Aumento de la demanda en los últimos años. Entre el 20 y el 40% de los pacientes atendidos en AP acuden con una demanda de salud mental o psicosocial. Proceso prioritario en los próximos años desde servicios centrales del SAS. Necesidad de un modelo de cooperación. Imperante necesidad de poner límites a la demanda Necesidad de un cambio de paradigma: nuevos modelos de intervención y reconversión de la demanda para evitar la cronificación de los pacientes.

CONTEXTO SOCIO-SANITARIO ACTUAL DESAPARICIÓN DE LOS SISTEMAS DE CONTENCIÓN NO INSTITUCIONALES LA APARICIÓN DE NUEVAS PATOLOGÍAS PROFESIONALES QUEMADOS SERVICIOS MASIFICADOS Y POCO COORDINADOS PRESIÓN DE LA INDUSTRIA BIOMÉDICA EL PRESTIGIO SOCIAL DE LAS PASTILLAS LA MEDICALIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO FÍSICO NECESIDAD DE SOLUCIONES INMEDIATAS SOCIEDAD PRESENTISTA Y HEDONISTA LA PSIQUIATRIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO MENTAL

A TENER EN CUENTA… El proceso no tiene por qué implicar una mayor burocratización de nuestro trabajo diario (¡EVITAR!) Supone una facilitación de los canales de comunicación Aumento de satisfacción profesional y del usuario Intento de implantar otra mirada, más sistémica-contextual, menos medicalizadora y evitar la perpetuación. Evitar la dependencia de los pacientes del sistema sanitario y favorecer la autonomía, la independencia, la responsabilidad y la autogestión.

ROMPIENDO LA RECURRENCIA. EL PROCESO ADS NOS HABLA EXPLICITAMENTE DE LA NECESIDAD DE PONER LIMITES EN LA OFERTA DE SERVICIOS: ROMPIENDO LA RECURRENCIA. EVITANDO LA CRONIFICACIÓN Y LA CIRCULACIÓN PERPETUA DE LOS PACIENTES. RECONVIRTIENDO LA DEMANDA (HIGIENIZANDO, DESMEDICALIZANDO Y DESINSTITUCIONALIZANDO)

EL PROCESO ADS ABORDA LA CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS FRENTE A LAS CATEGORÍAS DE DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO ( “LOS RÓTULOS PUEDEN APRISIONAR POR IGUAL A PACIENTES Y PROFESIONLES”) SE INCLINA POR LA TIPOLOGÍA DE LAS DEMANDAS, EXTRAIDAS DEL LENGUAJE CON EL QUE SON EXPRESADAS, PERMITIENDO UNA MIRADA COMPARTIDA, CORRESPONSABLE, QUE FAVORECE LA CONSTRUCCIÓN “DE UNA REALIDAD CLÍNICA” CON EL PACIENTE.

MARCO CONCEPTUAL DEL PROFESIONAL ¿Qué digo ante lo que veo? ¿Qué interpreto? DIFERENTES PARADIGMAS ¿Qué pienso de lo que veo? ¿Dónde sitúo lo que veo? ¿Cómo hago, cómo actúo?

MODELO BIOMÉDICO jerárquico-asimétrico

ENFOQUE SISTÉMICO relacional-contextual

NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP ¿Qué le pasa? ¿Cómo puedo tratar de ayudarle?

NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP ¿Qué le pasa? Anamnesis útil para el médico. ¿Cómo puedo tratar de ayudarle? Recogida de información que resulte útil sobre todo para el pte./familia.

NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP ¿Qué le pasa? Anamnesis útil para el médico. Establecer el diagnóstico. ¿Cómo puedo tratar de ayudarle? Recogida de información que resulte útil, sobre todo para el pte./familia. Solicitar colaboración para tratar de saber lo que está pasando.

NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP ¿Qué le pasa? Anamnesis útil para el médico. Establecer el diagnóstico. Comunicamos nuestras hipótesis. ¿Cómo puedo tratar de ayudarle? Recogida de información que resulte útil, sobre todo para el pte./familia. Solicitar colaboración para tratar de saber lo que está pasando. Guardamos nuestras hipótesis (las respuestas las construye el pte./fam.)

NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP ¿Qué le pasa? Anamnesis útil para el médico. Establecer el diagnóstico. Comunicamos nuestras hipótesis. Frente a la petición de explicaciones damos respuestas rápidas. ¿Cómo puedo tratar de ayudarle? Recogida de información que resulte útil, sobre todo para el pte./familia. Solicitar colaboración para tratar de saber lo que está pasando. Guardamos nuestras hipótesis (las respuestas las construye el pte./fam.) Transformamos las respuestas “fáciles” en preguntas.

NECESIDAD DE OTRA MIRADA EN AP Vamos por delante del paciente/familia. Tratamiento para erradicar los síntomas. Avanzamos lentamente siempre “por detrás del paciente/familia.” Consideramos la función que está cumpliendo el síntoma en su contexto.

Posicionamiento del profesional Utilizando la empatía: “Te entiendo, Te atiendo, Imagino lo que sientes”. Trabajamos ajustados al cliente Flexibilidad Respetuosos con las creencias. Devolviendo la responsabilidad sobre los cambios. Amplificando los recursos del cliente. Vamos siempre por detrás del paciente.

Proceso: ansiedad, depresión, somatizaciones. Herramienta para reordenar los flujos de trabajo. Atención a personas que demanden asistencia por síntomas de ansiedad y/o depresión (estén o no diagnosticados de enfermedad psíquica o física) o síntomas somáticos que no se expliquen por una enfermedad orgánica. - Evitar la biologización de los problemas psíquicos. - Evitar la psiquiatrización o psicologización del sufrimiento mental

Cuando el síntoma se instala… (¡lo que se ve!) SE INSTALA - DIFICULTADES RELACIONALES (familia, pareja…) PROBLEMAS LABORALES VINCULACIONES DISFUNCIONALES PROBLEMAS DE ACEPTACIÓN ETC. COMPETENCIAS Se oculta, se deja de ver (Fortalecimiento del síntoma) SECUENCIAS SINTOMÁTICAS

CONTROL DE LA DEMANDA: límites sanitarios Problemas resueltos en ámbitos sanitarios PATOLOGIZACIÓN RIESGO Problemas resueltos en ámbitos no sanitarios Ámbito comunitario

Normas de calidad del proceso Espacio de trabajo conjunto entre niveles asistenciales (¡Modelo de Cooperación!) Evaluación inicial en AP e identificación biopsicosocial y psicopatológica de la demanda y establecimiento de plan terapéutico. Los recursos de AP serán: ayuda psicológica (psicoterapia no reglada), grupos psicoeducativos y de relajación, potenciación del uso de la red de apoyo social y medicación. Tratamiento en el ámbito de AP hasta superación de recursos terapéuticos propios, donde será derivado a atención especializada de salud mental.

NIVEL I ESPACIO DE COOPERACIÓN NIVEL II

TIPOLOGÍAS DE PACIENTES Y CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS QUE SE ABORDAN EN EL PROCESO Pacientes que se descompensan por un suceso vital estresante. Pacientes con quejas somatoformes Duelos no resueltos Pacientes de la tercera edad que acuden por descompensaciones atribuibles al proceso de envejecimiento (enfermedades crónicas y situaciones psicosociales complejas). Sensación o sentimientos depresivos (soledad, tristeza, insatisfacción, preocupaciones). Sensación de ansiedad, tensión o nerviosismo. Miedo a padecer enfermedades.

Categorías diagnósticas (CIE-10) Episodios depresivos (F32) Distimias (F34.1) Trastornos de ansiedad fóbica (agorafobia, fobia social) (F40) Trastorno de pánico (F41.0) Trastornos de ansiedad generalizada (F41.1) Reacción a estrés agudo (F43.0) Trastornos de adaptación (F43.2) Trastornos somatomorfos (F45)

PACIENTES QUE DEBEN SER TRATADOS EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA Sensación de ansiedad, tensión o nerviosismo (crisis de angustia, TAG no limitantes, fobias sociales no generalizadas y que no produzcan una limitación importante). Pacientes que se descompensan por un evento vital estresante (trastornos adaptativos y estrés agudo). Pacientes con quejas somatoformes sin comorbilidad psiquiátrica que justifique la transferencia. Pacientes en proceso de duelo. Pacientes con episodios depresivos leves o moderados. Pacientes de la 3ª edad con descompensaciones atribuibles a la vivencia del proceso de envejecimiento. Miedo a padecer enfermedades.

SITUACIONES CLÍNICAS QUE DETERMINAN LA TRANSFERENCIA A SALUD MENTAL Agorafobias. Fobias sociales generalizadas o que generan una disfunción importante. TAG con limitación importante. Pacientes hipocondríacos con comorbilidad psiquiátrica. Episodios depresivos con criterios de riesgo, o sin mejoría, en un período de 3 meses de tratamiento en AP.

POTENCIACIÓN EN NIVEL I Ó AP PSICOTERAPIA NO REGLADA GRUPOS DE RELAJACIÓN GRUPOS PSICOEDUCATIVOS GRUPOS DE AUTOAYUDA

PSICOTERAPIA NO REGLADA Propiedad psicoterapéutica de la relación médico-paciente, a veces poco consciente. Papel no exclusivo del simple tratamiento farmacológico. Podría denominarse también terapia de apoyo o manejo psicoterapéutico de la práctica habitual. Terapia de apoyo; entrevista de contención en crisis. Principales características: - La cordialidad - Escucha activa y relación empática. - Asertividad - Flexibilidad - Proveer una explicación racional para los síntomas del paciente - Ofrecer información sobre tratamiento y pronóstico - Tratar de conseguir el apoyo familiar o de otros - Respetar las creencias del paciente y familiares vs. Juez o lecciones de moral Técnicas sistémicas: redefinición, connotación positiva, tarea directa, trabajo con excepciones, soluciones intentadas, cambio pretratamiento, pregunta milagro, utilización de pregunta escala, etc.

GRUPOS DE RELAJACIÓN EN AP. Principal indicación: problemas de ansiedad que no sean muy graves. El objetivo es enseñar a los pacientes una técnica que le permita controlar la ansiedad una vez que se le retira el tratamiento o bien cuando los síntomas se agudizan. Composición del grupo: 5-12 personas. Es preferible que el grupo sea homogéneo respecto a la patología y heterogéneo en género y edad. Número y frecuencia de las sesiones: 8-12 sesiones; 1 hora/semana. Principales técnicas: - Entrenamiento en respiración abdominal profunda - Relajación progresiva de Jacobson - Entrenamiento autógeno de Schulz

GRUPOS PSICOEDUCATIVOS EN AP. Principal indicación: trastornos neuróticos crónicos (distimias, depresiones reactivas recurrentes, trastorno mixto ansioso-depresivo de larga evolución). Objetivo: aliviar el sufrimiento - Potenciar la capacidad de afrontamiento y las HHSS en situaciones de conflicto. - Mejorar las relaciones personales y sociales. - Creación de metas y objetivos y mejorar el estilo de vida. Composición del grupo: 6-12 miembros. Es preferible que sea lo más homogéneo posible con el fin de facilitar la consecución de las metas propuestas. Número y frecuencia de sesiones: Sept-Junio aprox. 1 día/semana de 1h. 30. Módulos: - Principios de terapia cognitiva de Beck. - Técnicas de autocontrol - Entrenamiento en asertividad - Autoestima - Gestión de metas y objetivos. Estilo de vida.

GRUPOS DE AUTOAYUDA O AYUDA MUTUA

En un modelo de cooperación están diferenciados los espacios de trabajo de cada nivel con criterios consensuados de transferencia de casos y hay, además, un espacio de trabajo común cuyo resultado para AP es el aumento de la capacidad real de contención no medicalizadora y, para AE, la despsiquiatrización y despsicologización del sufrimiento mental en un enfoque bio-psico-social.

GRUPO DE TRABAJO PARA LA IMPLANTACIÓN Y MEJORA DEL PAI ADS EN EL ÁREA NORTE DE MÁLAGA

PREGUNTAS DE PARTIDA ¿Cómo está funcionando actualmente el proceso ADS? ¿Qué se está haciendo y qué no se está haciendo en nuestra área sanitaria? ¿Por qué? ¿Cómo nos estamos organizando los diferentes niveles asistenciales? ¿Cuál y cómo es la comunicación interniveles? ¿Cuál es el nivel de satisfacción de los profesionales y usuarios respecto del proceso?

DINÁMICA DEL GRUPO ESQUEMA DE TRABAJO ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DETECCIÓN DE PUNTOS DÉBILES ÁREAS DE MEJORA IMPLANTACIÓN DE MEJORAS EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

PROPUESTAS DE MEJORA

PROPUESTAS DE MEJORA Disponer de más profesionales y mayor tiempo de atención para los pacientes del proceso ADS. Necesidad de disponer de guías de actuación claras y eficientes para para la atención de las diferentes patologías atendidas en el proceso. Los algoritmos utilizados en la actualidad resultan demasiados confusos y poco clarificadores. Recordar a todos los profesionales implicados en el proceso de los criterios de inclusión, exclusión y derivación del proceso (límites de entrada y salida). Realización de hojas informativas.

Recordatorio a todos los profesionales implicados en el proceso de todos los recursos existentes y disponibles tanto en AP como en SM (grupos de relajación, grupos psicoeducativos, grupos de autoayuda, grupos de distimia, grupo de adolescentes, grupos de suicidio). Realización de hojas informativas. Mayor coordinación con las trabajadoras sociales para la dinamización de recursos sociales y comunitarios. Implantación de grupos de relajación en todas las zonas básicas de AP. Asignar personas responsables en cada zona básica para asegurar su continuidad y delimitar criterios de derivación a los mismos.

Impulso y potenciación de los grupos de autoayuda en todas las zonas básicas. Establecimiento de reuniones mensuales para análisis, canalización de la demanda y derivaciones a SM. (Límites de entrada y salida). Facilitación de la posibilidad de realización de sesiones de coterapia (flexible, a demanda) Selección de responsables del proceso ADS en casa EBAP, encargados de su difusión, implantación y dinamización.

Establecimiento de criterios claros y operativos a la hora de la derivación a SM. Escala de Golberg como apoyo Utilización del criterio de gravedad Leve: con episodio leve la persona está apta o es capaz de continuar con sus actividades ordinarias, cotidianas. Capacitada para la mayoría de las actividades. Moderado: con dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Grave: gran imposibilidad de continuar con sus actividades ordinarias.

Establecer y contar en todos los EBAP de espacios y tiempos necesarios para actividades grupales. Actualización del material (audiovisual, colchonetas, etc) para su utilización en sesiones grupales. Consideración de despistaje orgánico en AP previo a la derivación del caso a SM. Realización de pruebas mínimas para descartar patología orgánica de base. Mejorar la calidad de la información emitida tanto desde AP a SM como de SM a AP. (ver ANEXOS)

Incorporación de una agenda de formación continuada en AP en materia de SM para el manejo de pacientes del proceso ADS. La selección de temas se realizará a través de una encuesta a todos los profesionales de los EBAP analizando así áreas de interés y mejorando el grado de motivación. Realización y difusión de vías clínicas. Recursos disponibles y recorridos posibles dentro del proceso ADS. Medición del nivel de satisfacción de los usuarios dentro del proceso tanto de la atención recibida en AP como en la USMC.

PUNTOS CRÍTICOS DETECTADOS Necesidad de mayor concienciación de la desmedicalización y la no patologización (psiquiatrización y psicologización) en procesos leves y adaptativos. Evitar la permanencia de los pacientes en circuitos disfuncionales. Mayor utilización en estos casos de psicoterapia no reglada, derivaciones a grupos, recursos comunitarios, etc. Necesidad de establecer objetivos comunes y compartidos en el contrato programa entre AP y SM en el marco del proceso ADS.

CUESTIONES A MEJORAR Para reflexionar Límites de entrada y salida del PAI ADS. Calidad en las derivaciones AP-SM. Información remitida. Calidad de la información de SM a AP. Canales de comunicación. Espacio compartido, de cooperación. Evaluación de necesidades: cooterapia, exposición y supervisión de casos, etc. Implantación de grupos de relajación, autoayuda y psicoeducativos. Continuidad/derivaciones Formación: análisis de la demanda.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN