La difícil importancia de trabajar con la primera infancia J.L. Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias

OMS-Europa (1991) Un desarrollo psicosocial apropiado será decisivo para conseguir no solo la obtención de habilidades individuales para afrontar con éxito las fuentes de estrés, sobre todo las que se originan en el entorno social y ecológico, sino que también es una ayuda para resistir las presiones que pueden surgir para adoptar conductas que atenten contra la salud

Los primeros cinco años: primera infancia y su importancia/1 Tiempo idóneo para realizar actividades de promoción del desarrollo psicosocial, que incluyen facetas individuales en las actividades sociales y plantean los factores sociales que conforman la respuesta individual, poniendo de relieve la interacción entre todos los factores y la complejidad del desarrollo humano. Es la etapa del desarrollo humano en el que se inicia, se desarrolla y se consolida el proceso de vinculación, con énfasis en las conductas de apego y las figuras de apego y su jerarquización, de gran impacto en los vínculos de otras etapas de la vida

Los primeros cinco años: primera infancia y su importancia/2 Las interacciones precoces, de capital importancia pues de las que aparecen en la familia se evoluciona a la generalización social, en cuanto a patrones específicos en el contenido Forma particular en la expresión de los conflictos en la relación y en la interacción, desde organización psicosomática de las etapas más precoces (etapa psicomotriz) a la emocional, pasando por los perfiles más comportamentales (etapa pre-operatoria y operatoria) Procesos de aprendizaje individual y social, que establece el tránsito desde el lenguaje ligado al habla (obtención de fonemas y palabras, primeras frases) al aprendizaje reglado, con el valor añadido de establecer el proceso de sociabilización en la escuela

Los primeros cinco años: primera infancia y su importancia/3 Control de impulsos y canalización de la agresividad, muy ligado al temperamento (componente psico-orgánico), cuya expresión funcional va desde el control esfinteriano y los hábitos higiénicos a los procesos de racionalización y sublimación Función del límite y la Ley, como modulador de los deseos individuales y que va desde la prohibición externa a la norma moral interiorizada

Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/1 Factores dependientes del proceso: Síntomas inespecíficos y mutables: mezcla de aspectos del desarrollo con síntomas patológicos Interacción de factores bio-psico-sociales muy patente Excesiva y prolongada dependencia del contexto familiar Escaso nivel de desarrollo del lenguaje

Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/2 Factores dependientes del sujeto: Muchos síntomas y/o factores de riesgo y/o signos de alarma que pueden ser desviados o francamente patológicos no es extraño que aparezcan en algunas etapas del desarrollo normal Excesiva y prolongada dependencia del contexto familiar + escaso nivel de desarrollo del lenguaje = La comnotación viene de afuera del sujeto Existen factores psico-biológicos o vulnerabilidad que interactúa con factores psico-sociales o indicadores de riesgo

Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/3 Factores dependientes de la metodología: Dificultad para la definición de caso, no existe un sistema categorial ni dimensional propio para estas etapas, lo suficientemente consensuado Las negativas a participar son mayores que en otras etapas de la vida, por lo que la selección muestral tiene dificultades relevantes Los instrumentos de evaluación comportamental y psicopatológica no están lo suficientemente estandarizados La aparición de sesgos es demasiado frecuente

Contenidos “tramposos” del desarrollo/1 En la primera infancia la presentación más común es la neuromotriz y la somática, por lo que se precisa formación y experiencia Diferenciar retraso cognitivo y PCI Signos de alarma comunes, referidos a ciertos retrasos parciales en miembros inferiores Fundamental: alteración sentido de anticipación

Contenidos “tramposos” del desarrollo/2 La hipotonía: Diferencias entre las sintomáticas de origen neurológico y las tipo relacional por hipoestimulación: Excesivas pruebas complementarias y complejas que polarizan atención parental y dificultan comprensión posterior de otros contenidos Lo relacional aparece como desorganización psicosomática severa, psicosis infantil precoz y autismo infantil, para lo que basta investigaciones musculares y de regulación tónica (p.e. Exploración Bojta)

Contenidos “tramposos” del desarrollo/3 Trastornos neurológicos regresivos y síndrome tardío: Aparecen signos neurológicos menores, antecedentes neonatales inespecíficos, ciertas anomalías en mantenimiento postural en primeros meses Intervalo libre de síntomas, junto a lo neuromotor inespecífico aparecen trastornos finos de la motricidad o manifestaciones psicosomáticas o comportamentales Secuelas tardías de tipo dispráxico, organización gestual y tónica con dificultades e hiperkinesia No abusar de utilizar términos como hipercinético o disfunción cerebral mínima por imprecisos y poco rigurosos en estas edades

Tasas de prevalencia general de trastornos mentales infancia Tipo trastorno Tasa prevalencia estimada Retraso mental severo 3/1.000 Retraso mental ligero 25/1.000 Autismo infantil 3-4/10.000 Psicosis infantil 4-5/10.000 Trs. Emocionales específicos infancia y adolescencia (medio urbano) 6/100 Trs. Emocionales específicos infancia y adolescencia (medio rural) 3/100 Epilepsias 4-8/1.000 Fuente: Grupo consenso OMS-Europa (1983)

Prevalencia detectada de trastornos primera infancia Tasa prevalencia detectada: 6,03/1000

Tras. psicosomáticos primera infancia Trastornos psicosomáticos 0-2 años Tras. psicosomáticos 3-5años

Trastornos funcionales primera infancia Trastornos funcionales 0-2 años Trastornos funcionales 3-5años

Clasificación diagnóstica 0-3 años Eje I: Diagnóstico primario o fenomenológico Eje II: Diagnóstico de trastornos relacionales e interactivos Eje III: Trastornos de tipo médico Eje IV: Factores de estrés psicosocial Eje V: Nivel funcional del desarrollo emocional Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno: 100 Trs. estrés traumático 200 Trs. afecto Ansiedad temprana Reacción duelo/aflicción prolongada Depresión infancia temprana Expresividad emocional mixta Trs. identidad de género Trs. Reactivo de apego por deprivación/maltrato Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno: 300 Trs. adaptación 400 Trs. Regulación, hipo/hiper o disregulaciones de procesos fisiológicos, sensoriales y síntomas comportamentales Tipo I: hipersensible Tipo II: hiporreactivo Tipo III: desorganizado motor, impulsivo Tipo IV: otros Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario Debe reflejar los rasgos más destacados del trastorno: 500 Trs. sueño 600 Trs. comportamiento alimentario 700 Trs. relación y comunicación: Patrón A: Dificultades severas para gestos simples Patrón B: Comunicación intermitente Patrón C: Pueden ser evitativos o rígidos Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico de la interacción Contenidos básicos a evaluar: Aspectos cualitativos de la interacción Tono afectivo Involucramiento psicológico Tipos fundamentales: 901. Interacción sobreinvolucrada 902. Interacción subinvolucrada 903. Interacción ansiosa/tensa 904. Interacción colérica/hostil 905. Interacción de tipo mixto 906. Presencia de maltrato: Verbales Físicos Sexuales Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico médico y evolutivo Cualquier trastorno coexistente del desarrollo, incluyendo criterios médicos y/o neurológicos según ICD-10, DSM Pediatric Classification Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico estrés psicosocial Descripción del estrés y su impacto: Efectos leves: Obstaculiza la adaptación al medio Efectos moderados: Dificultades adaptativas, pero permanecen intactas interacción y comunicación Efectos severos: Identificar fuentes de estrés Severidad Duración (agudo o persistente) Impacto general Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico nivel funcional del desarrollo emocional A. Procesos o capacidades esenciales (atención, intencionalidad, comunicación, representación) B. Resumen funcional del nivel emocional según la meta alcanzada Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)

Interacción de los factores Un trastorno o un grupo de ellos puede tener diferente significación e interpretación dependiendo de: Nivel cultural del entorno Capacidad de tolerancia hacia la conducta infantil Capacidad de contención de las ansiedades Etapa del desarrollo del niñ@ y temperamento Edad cronológica Experiencias previas

Peligros potenciales Establecimiento y suspensión de demanda depende en exclusiva de figuras parentales (¡ojo! daño narcisista importante hacia su función por el hecho de solicitar ayuda) Proliferación indiscriminada y descontextualizada de recursos con coberturas parciales (no soluciona problema inicial para el que habían sido creados y puede agravarlo) Peligro severo: Las crisis y acontecimiento vitales aparecen de forma sintónica y coincidente temporalmante con contenidos de etapa del desarrollo

Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Paterno .40 .61 .50 -.58 Relaciones pareja positiva .88 Parentalidad positiva Coherencia Conductas internalización .45 -.71 .34 -.43 Explica el 41% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Materno -.58 .51 .61 -.24 Relaciones pareja positiva .88 Parentalidad positiva Coherencia Conductas internalización .79 -.49 -.43 .48 Explica el 71% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Paterno .61 .36 -.39 Relaciones pareja positiva .59 Parentalidad positiva Coherencia Conductas externalización .50 -.78 .30 -.44 .85 Explica el 69% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s Padres que manifiestan cariño Modelo Materno .51 .62 -.74 Relaciones pareja positiva Parentalidad positiva Coherencia Conductas externalización .79 -.59 .29 Explica el 39% de la varianza Ansiedad en parentalidad Guardería Anterior escolaridad

Evaluación de la intensidad de la conducta de apego según etapas del desarrollo precoz Consolidación constancia objeto Nacimiento biológico Inicio acercamiento Inicio relación simbólica Inicio diferenciación Crisis acercamiento Hacia constancia objetal Inicio prácticas Meses 2 6 9 16 18 24 36 Gateo Deambulación vertical Surgir lenguaje comprensivo y gestual Coordinación óculo-manual Sedestación transicional Maduración del sistema visomotor Surgir simbolización Surgir lenguaje expresivo Fuente: Peral & cols. (1990) Intensidad apego

MODELOS DE VINCULACIÓN Modelo A: Vinculación ansioso-evitativa (distorsión o confusión en bebés ante proximidad parental o ignorancia) Modelo B: Vinculación segura (bebés buscan proximidad y contacto) Modelo C: Vincul. ansioso/ambivalente (rechazo contacto e interacción con padres) Modelo D: Vinc. desorientada/organizada (seguridad con figura apego, no en todos los contextos, conductas evitación y ansiedad separación)

CARACTERES DEL APEGO/ VINCULO CON INTERÉS PSICOPATOLÓGICO Modalidades sensoriales y perceptivas: construcción de una realidad en bebé Atañen a madre y construyen lugar bebé Incluyen competencias del bebé Incluyen interacciones madre-bebé Sistema comunicación: producciones lingüísticas y comportamientos con calidad de informaciones Procesos biológicos y cognitivos (actividad psíquica) según sea vivencia del entorno

REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA TEMPERAMENTO BEBE Actividad (tono y motilidad) Ritmo funciones fisiológicas (frecuencia e intensidad) Aproximación/alejamiento ante estímulos Adaptación situaciones nuevas (bebé tras calmarle) Intensidad reacciones emocionales (llanto o irritabilidad con o sin descargas motrices)

REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA TEMPERAMENTO BEBE/2 Humor y calidad emociones (“niño bueno”, “llorón”, “simpático”,…) Capacidad mantener emoción (rostro humano, timbre voz) Distracción ante estímulos Reactividad general ante estímulos

PERSPECTIVA LONGITUDINAL DE TVI EN NIÑ@ Rasgos de carácter: facilidad pasos al acto, escasa tolerancia frustración, irritabilidad, terquedad, caprichos,… Cierta fragilidad emocional: vulnerabilidad hacia establecimientos vinculares Vulnerabilidad psicosomática: por hiper o hipoestimulación Problemas secundarios somáticos o sensoriales (p.e. Traumatofilia)

PERSPECTIVA LONGITUDINAL DE TVI EN FIGURAS PARENTALES Temor/inseguridad a estimular bebé (p.e. ingreso neonatología, alt. percepción) Respuestas hiperansiosas ante intranquilidad bebé (p.e. interpretaciones distorsionadas) Sobreprotección (culpa-reparación) La “causa de todos los males” (p.e. Buscar “causa”, justificaciones,...)

PERFILES EVOLUTIVOS TVI/1 Perfil psicosomático: 1) Significación cuerpo, táctil y cercanía corporal 2)Cuadros clínicos: Trs. esfinterianos Algias (cefaleas, abdominalgias) Trs. digestivos (vómitos, diarreas,…) TCA Trs. sueño Impacto sobre evolución afecciones crónicas (recaídas, incumplimiento)

PERFILES EVOLUTIVOS TVI/2 Perfil conductual 1) Función de trasmitir límites, acceso a sustitutos, aceptación frustración 2)Cuadros clínicos: Trs. comportamiento y adaptación social Trs. disociales Trs. relacionales Comportamientos adictivos

PERFILES EVOLUTIVOS TVI/3 Perfil afectivo y del humor: 1) Interacción entre proceso vinculación, pérdida y duelo 2)Cuadros clínicos: Trs. ansiedad separación Trs. depresivos Distimias

Importancia de la primera infancia para el comportamiento posterior Imitación Importante en primera infancia Identificación Interiorización

Recorrido demanda en primera infancia/1 Niño <4a. Con sospecha de trastorno del desarrollo madurativo Sí No Programa de crecimiento y desarrollo niño sano en Ped. At. Primaria Confirmación diagnóstica pediátrica: Ped. At. Primaria/Ped. At. Especializada CAUSA GENÉTICA CAUSA SENSORIAL CAUSA ENDOCRINO Y/O METABÓLICA CAUSA NEUROLÓGICA OTRA CAUSA SOMÁTICA TRASTORNO FUNCIONAL HIPO ESTIMULACIÓN MALOS TRATOS TRASTORNOS PROFUNDOS DEL DESARROLLO

Recorrido demanda en primera infancia/2 CAUSA GENÉTICA Sí Servicio Pediatría Hospital Servicio Genética Sí Síndrome X Frágil AVD/Logopedia Psicomotricidad Fisioterapia Problema dominante motor/tono Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí No Salud Mental Infancia y adolescencia

Recorrido demanda en primera infancia/3 CAUSA SENSORIAL Sí AVD Servicio Rehabilitador Orientación sensorial Déficit visual ONCE No Servicio ORL Audiometría *DEA *Spect Déficit auditivo AVD Orientación sensorial Desmutización (?) Prótesis (?) Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí No Salud Mental Infancia y adolescencia

Recorrido demanda en primera infancia/4 CAUSA ENDOCRINO-METABÓLICA Sí Servicio Pediatría Hospital Servicio Endocrinología Infantil Orientación Psicomotricidad AVD Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí Salud Mental Infancia y adolescencia No

Recorrido demanda en primera infancia/5 CAUSA NEUROLÓGICA Sí Servicio Pediatría Hospital Servicio Neuropediatría AVD Rehabilitación/Fisioterapia Logopedia/Ortofoniatría Psicomotricidad Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí Salud Mental Infancia y adolescencia No

Recorrido demanda en primera infancia/6 OTRA CAUSA SOMÁTICA Sí Servicio Pediatría Hospital Proceso agudo y/o crónico AVD Rehabilitación/Fisioterapia Logopedia/Ortofoniatría Psicomotricidad Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí Salud Mental Infancia y adolescencia No TRASTORNO FUNCIONAL

Recorrido demanda en primera infancia/7 HIPO ESTIMULACIÓN Sí Enfermedad mental figuras parentales (psicosis, retraso mental, depresión, consumo sustancias) Violencia familiar Cesión familiar Escaso nivel socio-cultural AVD Fisioterapia Logopedia Psicomotricidad Ayuda domiciliaria Sí Salud Mental Infancia y adolescencia No

Recorrido demanda en primera infancia/8 PRESENCIA MALOS TRATOS Sí Recorrido específico: colaboración servicios clínicos + servicios sociales + servicios educativos + sistema judicial No TRASTORNO PROFUNDO DEL DESARROLLO AVD Fisioterapia Logopedia Psicomotricidad Estimulación Temprana Sí Salud Mental Infancia y adolescencia Fuente: J.L. Pedreira (199)

Desarrollo infantil y situaciones del entorno Fuente: Entrevistas con niñ@ Entrevistas con padres Otras informaciones EVALUACIÓN Desarrollo psicosocial Desarrollo psicomotor Problemas Servicios de atención primaria Casi todos los días hay problemas con los niñ@s: Información Asesoramiento Condiciones de vida Normal Problemas evidentes: * Ayuda al niñ@ * Seguimiento Ligera desviación: Asesoramiento Seguimiento Trastornos psicosociales: Derivar Servicio Especializado Anormalidad: Derivar Servicio Especializado Servicios Especializados Nocivas Agencias sociales

Conceptos utilizados/1 Intervención: Equipo multidisciplinar Evaluación previa “Toma a cargo” bio-psico-social Primera infancia: 0-5 años de edad Territorio: Marco geográfico de partida Contexto donde se genera y transforma información Incluye varias agencias y servicios con posibilidad de intervenir sobre un mismo caso

Conceptos utilizados/2 Coordinación: Esfuerzo de recursos asistenciales de un territorio Dependencias administrativas y tareas diferentes Evitar solapamientos o duplicidades, objetivos y criterios comunes en cobertura Integración funcional: Formulación conjunta de programas a desarrollar por recursos de dependencias diferentes Redefine roles profesionales en las coberturas, según formación de profesionales y objetivos

Conceptos utilizados/3 Aspectos psicosociales: Interacción entre los niveles biológicos y psíquicos en un contexto social determinado Visión en perspectiva, evita hablar de modelos Concepto tendente a la integración comprensiva de los problemas Peligro de un reduccionismo a la hora de intervenir, si se prima alguno de los aspectos y se margina al resto

Contenidos teóricos de intervención Recepción: Escueta y descriptiva del problema Proceso evaluación: Entrevista(s) de evaluación clínico-relacional Posible utilización de pruebas complementarias y escalas de evaluación Diseño de la intervención: “Devolución” a la familia Líneas generales de abordaje e intervención

Chimpancé más protocolo, igual a hombre J.L. Arsuaga (2000) Chimpancé más protocolo, igual a hombre

Contenidos prácticos de intervención/1 Caracterización del problema Aparición de varias dificultades Forma de expresión: Trastornos psicomotores Trastornos funcionales Trastornos expresión somática Trastornos expresión comportamental Dificultades en la trasmisión/comprensión de las dificultades psicosociales

Contenidos prácticos de intervención/2 Marco familiar Procedencia de la familia: Información previa Comprensión/elaboración/aceptación del problema: Nivel socio-económico-cultural Tipo de funcionamiento cognitivo Características de las dificultades Factores de co-morbilidad social en la familia

Contenidos prácticos de intervención/3 Marco de referencia de los servicios del territorio Disarmonía en los diferentes servicios asistenciales Concepto diferente del marco de intervención y de los criterios de contextualización/co-responsabilización Prioridades y definición del funcionamiento del servicio asistencial que interviene

Fernando Savater (Mi primer editor, 2001) Allá que me fui: tembloroso pero siempre más propenso a aceptar el ridículo que la renuncia

Instrumentos operativos para abordar las dificultades/1 Funcionamiento de los servicios del territorio Periodicidad y constancia: Favorecer “imagen mental” del conjunto de los recursos existentes Iniciar por técnica de enlace (“caso-a-caso”) Interconsulta y enlace: Evaluación Abordaje Seguimiento Formación Investigación

Instrumentos operativos para abordar las dificultades/2 Prioridades Evitar mensajes diferentes y/o contradictorios Secuenciar las intervenciones Potenciar aspectos de rehabilitación física Favorecer la intervención directa de las figuras parentales

Almudena Grandes Miel y limón (2000) ¿Qué mecanismo impulsa a la gente a ofrecer remedios que nadie les ha pedido?