Patologías del seno del tarso Dr. Antonio Gómez Rodríguez Asepeyo Cartuja I Curso Artroscopia tobillo y pie Cirugía en directo Instituto de Salud Laboral Asepeyo Cartuja 12 de marzo de 2010 1

una anastomosis arterial entre la tibial posterior y la peronea Patologías del seno del tarso Anatomía El seno del tarso o túnel calcáneo-astragalino es una cavidad cónica situada entre la superficie antero-superior del calcáneo y la inferior del cuello del astrágalo. Se abre lateralmente delante del maléolo peroneo y termina medialmente por detrás del sustentaculum tali y en su interior encontramos: una anastomosis arterial entre la tibial posterior y la peronea nervios (ramas del tibial posterior y del sural) cápsula articular sinovial grasa 2

Cinco ligamentos intrínsecos: Patologías del seno del tarso Anatomía Cinco ligamentos intrínsecos: - Talocalcáneo o interóseo (en empalizada) - Cervical - Medial, porciones inferiores del retináculo de los extensores - Intermedio, porciones inferiores del retináculo de los extensores - Lateral, porciones inferiores del retináculo de los extensores. Además, actúan fuera del seno del tarso otros ligamentos como estabilizadores de la articulación subastragalina. - Uno, medial: el deltoideo - Otro, lateral: el peroneo-calcáneo   Explicamos el dolor del Seno del Tarso por la lesión de sus ligamentos y su grasa y por las lesiones articulares que se pueden producir después de un traumatismo. 3

Ligamentos compartimento lateral de tobillo Patologías del seno del tarso Lig. Peroneo tibial Ant y post Lig. Peroneo-Calcaneo Lig. Peroneo-Astrag. Ant Lig. Interoseo Ligamentos compartimento lateral de tobillo Ligamentos internos seno del tarso Lig. Astrag-Calcaneo 4

- Esguinces de la tibioperonea - Esguinces de la talocalcánea Patologías del seno del tarso Etiopatogenia * Traumática ( 70%): - Esguinces de la tibioperonea - Esguinces de la talocalcánea - Fracturas * Otras ( 30%): - Inflamatoria - Degenerativa - Tumoral - Neuropática - Idiopática - Morfológica (pie plano, pie cavo)   Es más habitual en mujeres y aparece más frecuentemente entre la segunda y cuarta década de la vida, nunca en niños. 5

Mecanismo de acción: Esguince Lateral-Externo Tobillo Patologías del seno del tarso Mecanismo de acción: Esguince Lateral-Externo Tobillo Equino de antepie Varo de tobillo Eversión y inversión brusca de antepie 6

Clínica Signos subjetivos: Patologías del seno del tarso Clínica Signos subjetivos: - El síntoma principal es el dolor en el seno del tarso, que aumenta al bajar rampas y escaleras. A veces, el paciente manifiesta que le falla el pie (inestabilidad). En ocasiones lo relacionan con un antecedente traumático, se originó de forma insidiosa y progresiva. - Refieren que es intenso al inicio de la marcha y va cediendo cuando caminan, a veces duele en la cama después de largas caminatas pero desaparece con el reposo. - Inflamación en la cara externa del pie. Hemos observado un aumento del volumen de la grasa externa al seno del tarso en algunas mujeres jóvenes en los días anteriores a la menstruación. - El dolor se irradia proximalmente por los tendones peroneos a la cara externa de la pierna.   7

Clínica Signos objetivos: - Dolor a la palpación del seno del tarso Patologías del seno del tarso Clínica Signos objetivos: - Dolor a la palpación del seno del tarso - Inflamación blanda de la grasa del seno - Aumento del dolor a la inversión del pie con la flexión del tobillo Diagnóstico Una vez analizados los síntomas subjetivos y objetivos, en la mayoría de las ocasiones se confirma el diagnóstico por la desaparición del dolor tras la inyección de 2 cm3 de mepivacaína al 2% sin adrenalina.

Exploraciones complementarias Radiografías: Patologías del seno del tarso Exploraciones complementarias   Radiografías: Siempre hay que hacer un estudio Rx en tres proyecciones: dorsoplantar y lateral en carga y proyección oblicua. Se han propuesto estudios radiográficos forzados de la subastragalina en dorsiflexión y supinación del pie. Resonancia magnética: Es el método más eficaz en el diagnóstico de las patologías del seno del tarso. La RM con contraste intraarticular aporta datos más precisos que la RM convencional. Artrografía: En el caso de fibrosis o lesiones traumáticas agudas en las que el contraste se escapa del seno del tarso. Electromiografía: De los músculos peroneos y del nervio tibial posterior y peroneo superficial. 9

Desgarro capsular anterior Patologías del seno del tarso RNM: Desgarro capsular anterior Lesion osteocondral Apofisis lateral Astragalo 10

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EMG Le realizamos EMG, con resultados: Patologías del seno del tarso EMG Le realizamos EMG, con resultados: Neuroapraxia del nervio peroneo superficial (N. cutáneo dorsal intermedio) NO motora SI Sensitiva 12

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Diagnóstico diferencial Los esguinces de tobillo Patologías del seno del tarso Diagnóstico diferencial Los esguinces de tobillo De las tenosinovitis de peroneos Del síndrome del canal tarsiano De las radiculopatías De la enfermedad de Müller-Weiss De las fracturas y lesiones osteocondrales de la cúpula astragalina lateral Previamente realizamos estudios: - Descartar otros tipos de patologias asociadas que pudieran enmascarar el diagnostico, Inestabilidad-laxitud ligamentosa de tobillo Osteocondritis de astragalo Roturas ligamento interóseo seno del tarso Fracturas asociadas 14

Patologías del seno del tarso Conclusiones Resaltamos la dificultad del diagnostico Inicial, debido a: 1. Zona muy pequeña, que engloba…. 2. Diversas estructuras susceptibles de lesionarse, …tan unidas.. 15

Tratamiento Conservador: Patologías del seno del tarso Tratamiento Conservador: * Infiltraciones –cada dos o tres semanas, normalmente un máximo de tres sesiones- del seno del tarso con mepivacaina al 2% sin adrenalina y un corticoide depot. * Cuando encontramos alteraciones biomecánicas del pie, podemos utilizar plantilla ortopédicas. * Bota de yeso * Fisioterapia * Antineuriticos 16

* Los quistes sinoviales tendrán que ser resecados. Patologías del seno del tarso Quirúrgico: * El vaciado de la parte más externa del Seno del Tarso, con extirpación de la grasa y los ligamentos más externos. * Los quistes sinoviales tendrán que ser resecados. * Trataremos las osteocondritis mediales astragalinas que en su evolución dan lugar a una inversión del tobillo (mosaico-plastia). * La artroscopia de la articulación subastragalina puede ayudarnos al diagnóstico de la lesión y a su tratamiento; se pueden realizar: - Sinovectomías - Extirpación de cuerpos libres articulares - Pinzamientos, (impingement) - Perforaciones Post-quirúrgico: * Cazoleta supramaleolar (40 días) * Fisioterapia (ejercicios de propiocepción)

Artroscopia seno del tarso Patologías del seno del tarso Apófisis lateral calcáneo Subastragalina posterior (faceta seno del tarso) Artroscopia seno del tarso 18

Artroscopia seno del tarso Patologías del seno del tarso Perforaciones Artroscopia seno del tarso 19

Cazoleta Supramaleolar Patologías del seno del tarso Cazoleta Supramaleolar 20

Ejercicios propioceptivos Patologías del seno del tarso Ejercicios propioceptivos Plato de Freeman

Patologías del seno del tarso Síndrome triada de tobillo 1. Esguince de tobillo 1. Lesión LPAA (LPC) 2. Arrancamiento capsular anterior (impingement) 2. Tracción/estiramiento del nervio peroneo superficial 1. neuroapraxia peroneo superf. o común 3. Osteocondritis/edema apofisis lateral astragalo 22

Patologías del seno del tarso Triada “infeliz” de tobillo - tratada mediante artroscopia - Lesiones que, inicialmente banales: esguinces de tobillos asociadas a lesiones más importantes de más difícil diagnóstico y tratamiento que al pasar desapercibidas pueden derivar: - Serios perjuicios para el paciente y su entorno sanitario-laboral - La demora o ignorancia de este diagnóstico nos puede llevar a: - Erróneo planteamiento en el tratamiento - Desenlace de las lesiones, con el consiguiente contratiempo para los pacientes - Alargamiento innecesario de su periodo de baja laboral, y desempeño de sus funciones laborales - Sin descartar la posibles secuelas médico- legales que nos puedan acarrear 23

CONCLUSIONES: El por qué.. de la Triada “Infeliz” de Tobillo Patologías del seno del tarso Conclusiones El por qué de la : Triada “infeliz” de tobillo Sobre todo si van acompañadas de: - Parestesias dorso de antepie - Persistencia del dolor seno del tarso Desconfiar Lesiones aisladas ligamentarias de tobillo “Infeliz”……, por lo desconocida, Hay que pensar en ella Evitamos demora en el - Diagnóstico - Tratamiento Molestias para el paciente Alargamiento periodo de - Recuperación - Problemas médico-legales 24

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