Enfermedades valvulares Eugene Yevstratov MD 2003

Estenosis Aortica VI hipertroficoVI hipertrofico VI no complacenteVI no complacente Disfuncion diastolica de VIDisfuncion diastolica de VI Necesidad de volumenNecesidad de volumen Alta presion de llenadoAlta presion de llenado Mantenimiento de la contraccion auricularMantenimiento de la contraccion auricular

Frecuencia cardiaca La bradicardia es pobremente tolerada porque el VI no puede incrementar el volumen minuto para compensar la reduccion de la frecuencia cardiaca. La taquicardia al disminuir el tiempo de eyeccion,puede inducir isquemia miocardica.

Contractilidad La disminucion puede ser ligeramente bien tolerada en aquellos pacientes con historia de insuficiencia cardiaca no asi el incrimiento que puede inducir isquemia miocardica en ausencia de enfermedad coronaria.

Resistaencia Vascular Sistemica Su disminucion no disminuye el trabajo ventricular izquierdo y puede provocar isquemia miocardica por disminucion de la presion coronaria. Por ello para la decision en el empleo de tecnicas anestesicas en valvulopatias deben ser consideradas los siguentes objetivos hemodinamicos

Objetivos Hemodinamicos FC 70 – 85FC 70 – 85 Ritmo sinusalRitmo sinusal Precarga aumentadaPrecarga aumentada RVS mantenida, ligeramente aumentadaRVS mantenida, ligeramente aumentada RVP mantenidaRVP mantenida Contarctilidad mantenida,ligeramente disminuidaContarctilidad mantenida,ligeramente disminuida

Monitoreo El monitoreo no invasivo con cateter en arteria pulmonar se utilisara en aquellos pacientes con VI severo y/o la presencia de hipertension pulmonar. El ecotransesofagico itraoperatorio es fuertemente recomendado no solo para confirmar el diagnostico y la adecuada reparacion valvular, sino para ajustar y/o correlacionar con los parametros hemodinamicos y la terapeutica anestesica implementada.

Premedicacion Premedicacion con Benzodiazepinas para disminuir el estress y la ansiedad prequirurgica,su dosis dependera si esta recibiendo previamente ansioliticos y la presencia de enfermedades coexistentes (pulmonares, hepaticas, renales ).

Induccion y Mantenimiento Hipovolemia debe ser corregida previa a la induccionHipovolemia debe ser corregida previa a la induccion Hipotencion critica debe tratarse agresivamente con Fenilefrina 50 – 100 mcg en bolos y/o infusion continua 0.1 – 0.75 mcg/kg/min durante periodo pre CECHipotencion critica debe tratarse agresivamente con Fenilefrina 50 – 100 mcg en bolos y/o infusion continua 0.1 – 0.75 mcg/kg/min durante periodo pre CEC Abolir drogas que produsen taquicardias.Abolir drogas que produsen taquicardias. Los beta-Bloqueantes y otro inotropico negativo deberian contraindicarse.Los beta-Bloqueantes y otro inotropico negativo deberian contraindicarse. La irritabilidad ventricular debe tratase tempranomenteLa irritabilidad ventricular debe tratase tempranomente La Fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sostenida deberia ser cardiovertida.La Fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sostenida deberia ser cardiovertida. Mantenimiento con Fentanilo, agente volatil bajo porcentaje ( Isoflurano) hasta 1%. oxigeno y relajante muscular adicional.Mantenimiento con Fentanilo, agente volatil bajo porcentaje ( Isoflurano) hasta 1%. oxigeno y relajante muscular adicional.

Isuficiencia aortica La IAo aguda causa edema agudo de pulmonLa IAo aguda causa edema agudo de pulmon La IAo cronica causa una progresiva dilatacion del VILa IAo cronica causa una progresiva dilatacion del VI Mecanismo primarioo compensador del flujo regurgitante es el incrimiento del volumen minuto.Mecanismo primarioo compensador del flujo regurgitante es el incrimiento del volumen minuto. Este mecanismo puede ser mantenido con la precarga adecuada y resistencia vascular normal o ligeramente disminuidaEste mecanismo puede ser mantenido con la precarga adecuada y resistencia vascular normal o ligeramente disminuida Bradicardia debe evitarseBradicardia debe evitarse

Objetivos Hemodinamicos FC 85 – 100FC 85 – 100 Ritmo sinusalRitmo sinusal Precarga mantenida, ligeramente aumentadaPrecarga mantenida, ligeramente aumentada RVS mantenida, ligeramente disminuidaRVS mantenida, ligeramente disminuida RVP mantenidaRVP mantenida Contractilidad mantenidaContractilidad mantenida

Monitoreo El monitoreo intraoperatorio de la presion venosa central puede subestimar las preiones de llenado izquierdo.El monitoreo intraoperatorio de la presion venosa central puede subestimar las preiones de llenado izquierdo. El cateter de Swan Ganz para la medicion de la precion W puede subestimar la presion de fin de diastole del VI.El cateter de Swan Ganz para la medicion de la precion W puede subestimar la presion de fin de diastole del VI. La utilidad del ecotransesofagico itraoperatorio se impone para estimar el llenado ventricular y anomalias regionales de la motilidad parietal.La utilidad del ecotransesofagico itraoperatorio se impone para estimar el llenado ventricular y anomalias regionales de la motilidad parietal.

Induccion y Mantenimiento La IAo puedee beneficiarse con una adecuada administracion de fluidos.La IAo puedee beneficiarse con una adecuada administracion de fluidos. FC por encima 85 y una reducion de la poscarga ( NPS mcg/min).FC por encima 85 y una reducion de la poscarga ( NPS mcg/min). Ellos no pueden ser administrados sin el riesgo ocasionar de isquemia cardiaca.Ellos no pueden ser administrados sin el riesgo ocasionar de isquemia cardiaca. Tecnica anestesica es balanseada,similar a la de los agentes elegidos para EAo.Tecnica anestesica es balanseada,similar a la de los agentes elegidos para EAo. Se puede considerar ademas la utilidad de propofol como parte de la induccion y mantenimiento.Se puede considerar ademas la utilidad de propofol como parte de la induccion y mantenimiento. El relajante muscular de eleccion es el bromuro de pancuronio.El relajante muscular de eleccion es el bromuro de pancuronio. El periodo post CEC puede requerir soporte inotropico mas un alfa adrenergico para el mantenimiento del llenado ventricular y la eventual de balon de contrapulsacion dependindo de la funcion ventricular.El periodo post CEC puede requerir soporte inotropico mas un alfa adrenergico para el mantenimiento del llenado ventricular y la eventual de balon de contrapulsacion dependindo de la funcion ventricular.

Estenosis Mitral Asociada con sintomas de Insuficiencia cardiaca.Asociada con sintomas de Insuficiencia cardiaca. La precion auricular izquierda esta cronicamente elevada.La precion auricular izquierda esta cronicamente elevada. Simptomas de la congestion pulmonar e hipertension pulmonar.Simptomas de la congestion pulmonar e hipertension pulmonar. FA cronica muy frecuente.FA cronica muy frecuente. Cardiovercion puede ser peligrosa poer la presencia de trombos en auricula izquierda.Cardiovercion puede ser peligrosa poer la presencia de trombos en auricula izquierda. El gradiete a traves de la valvula mitral es criticamente dependiente de la FC.El gradiete a traves de la valvula mitral es criticamente dependiente de la FC. Los pacientes son sencibles a cambios en la frecuencia y perdida del ritmo sinusal y sensibles a cambio de volumen.Los pacientes son sencibles a cambios en la frecuencia y perdida del ritmo sinusal y sensibles a cambio de volumen.

Importante En la Estenosis Mitral (EM) el aumento de la precion en la auricula izquierda lleva al edema agudo de pulmon, aumento de la PaP, aumento de la RVP, falla ventricular derecha, mas regurgitacion tricuspidea con desplazamiento del septum interventricular y caida volumen minuto, continuado con incremento en la presion AI y aumento del volumen de la misma con la producion de fibrilacion auricular y la presencia de trombos.

Objetivos Hemodinamicos FC 65 – 80FC 65 – 80 Ritmo estableRitmo estable Precarga mantenida, ligeramente aumentadaPrecarga mantenida, ligeramente aumentada RVS mantenida, ligeramente aumentadaRVS mantenida, ligeramente aumentada RVP abolir su aumentoRVP abolir su aumento Contractilidad mantenidaContractilidad mantenida

Inducion y Mantenimiento Debe considerarse que la presencia de hipotension podria ser tratada con fluidos criteriosamente administrados porque puede precipitar EAP,y ocasionalmente Fenilefrina para manter la RVS.Debe considerarse que la presencia de hipotension podria ser tratada con fluidos criteriosamente administrados porque puede precipitar EAP,y ocasionalmente Fenilefrina para manter la RVS. Abolir la taquicardiaAbolir la taquicardia El ritmo sinusal debe ser mantenidoEl ritmo sinusal debe ser mantenido Abolir factores que puedan incrementar la RVP (hipoxia, hipercapnia, acidosis)Abolir factores que puedan incrementar la RVP (hipoxia, hipercapnia, acidosis) La moderada depresio0n de la contractilidad en general es bien toleradaLa moderada depresio0n de la contractilidad en general es bien tolerada Mantenimiento con anrcoticos Fentanilo 10 – 100 mcg/kg ; sufentanilo 5 – 20mcg/kg; BenzodiazepinasMantenimiento con anrcoticos Fentanilo 10 – 100 mcg/kg ; sufentanilo 5 – 20mcg/kg; Benzodiazepinas (midazolam 50 – 350mcg); Isoflurano hasta 1%, oxigeno y aire. (midazolam 50 – 350mcg); Isoflurano hasta 1%, oxigeno y aire.

Insuficiencia Mitral La presion en la auricula izquierda esta elevadaLa presion en la auricula izquierda esta elevada Hipertension puulmonar y los sintomas son de insduficiencia cardiacaHipertension puulmonar y los sintomas son de insduficiencia cardiaca La IM moderada a severa esta presente cuando el 50% o0 mas de la eyeccion del ventriculo izquierdo regurgita a auricula izquierda.La IM moderada a severa esta presente cuando el 50% o0 mas de la eyeccion del ventriculo izquierdo regurgita a auricula izquierda. En agudos, pequeña regurgitacion puede causar severa congestion pulmonar porque la AI no le da tiempo a ser complacienteEn agudos, pequeña regurgitacion puede causar severa congestion pulmonar porque la AI no le da tiempo a ser complaciente No toleran el incremento de la resistencia vascular sistemica porque estos cambios agudos aumentan la regurgitacion mitral.No toleran el incremento de la resistencia vascular sistemica porque estos cambios agudos aumentan la regurgitacion mitral. La FC debe estar normal o ligeramente aumentada, excepto en pacientes con cardiopatia isquemica.La FC debe estar normal o ligeramente aumentada, excepto en pacientes con cardiopatia isquemica. Tolera moderadomente la disminicion de la contractilidad, y es beneficioso sobretodo si esta presente la cardiopatia isquemica.Tolera moderadomente la disminicion de la contractilidad, y es beneficioso sobretodo si esta presente la cardiopatia isquemica.

Importante Los pacientes con IM son sensibles a cambios en la RVS.El aumento de la RVS aumenta el factor de regurgitacion en la insuficiencia mitral, baja el volumen con caida de la presion arterial, en cambio la disminucion de la RVS disminuye el factor regurgitante, aumenta el volumen minuto y cionsecuentemente la presion arterial. La disminucion de la Fc produce sobr4ecarga aguda de volumen en la AI. En cambio ligero aumento de la FC aumenta el volumen minuto.

La fisiopatologia en agudo Aumento de la presion AIAumento de la presion AI Disminucion de VMDisminucion de VM Disminucion de la PAMDisminucion de la PAM Aumento de la fcAumento de la fc Aumento de la contractilidadAumento de la contractilidad Aumento volumen diastolico del VIAumento volumen diastolico del VI Aumento de la presion de fin de diastole del VIAumento de la presion de fin de diastole del VI Aumento de la demanda de oxigenoAumento de la demanda de oxigeno

La fisiopatologia en cronico El aumento de volumen dela AI lleva a FA,edema pulmonar y falla VDEl aumento de volumen dela AI lleva a FA,edema pulmonar y falla VD La sobrecarga volumetrica del VI lleva a hipertrofia VI,caida del VM y falla VDLa sobrecarga volumetrica del VI lleva a hipertrofia VI,caida del VM y falla VD

Objetivos Hemodinamicos FC 80 – 95FC 80 – 95 Ritmo estableRitmo estable Precarga no modificada, ligeramente aumentadaPrecarga no modificada, ligeramente aumentada RVS disminuidaRVS disminuida RVP abolir su aumentoRVP abolir su aumento Contractilidad mantenida, ligeramente disminuidaContractilidad mantenida, ligeramente disminuida

Induccion y Mantenimiento Cabe destacar que la induccion es apropiado ei uso de NPS para disminuir la poscarga ( 0.5 – 4 mcg/kg/min ) y en aquellos que tienen isquemia inducida po regurgitacion es util el uso de NTG en minima dosis. Abolir hipoxemia, acidosis, hipercapnia, el uso de oxido notroso que causan incremento de la RVP. Mantener una adecuada precarga, y adecuada contractilidad con el uso de agentes inotropicos y reduccion de la poscarga para mejorar el flujo anterogrado. El uso de balon de contrapulsacion en estos pacientes durante el periodo peri-operatorio puede ser de utilidad en aquellos con IM aguda secundaria a IAM El uso de balon de contrapulsacion en estos pacientes durante el periodo peri-operatorio puede ser de utilidad en aquellos con IM aguda secundaria a IAM.

Eugene Yevstratov MD