M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, A Coruña UPDATE EN CARDIOLOGIA Fuengirola, Enero 2007 Trasplante cardiaco M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo, A Coruña

El nº de TC sigue descendiendo (insuficientes donantes)

Aumento edad del donante

Aumento de la edad del receptor En el ultimo periodo (1999-2004) el % de receptores > 60 años es ya ¼ de todos los receptores

Manejo del paciente con IC candidato a TC Mejorar la eficacia del cuidado del paciente Optimizar el tratamiento Mejorar los costes La ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) publicó en Septiembre de 2006 las primeras guías internacionales sobre el manejo del paciente con IC avanzada, en particular el manejo previo al TC. En la última década avances en el manejo de los pacientes con IC, en especial desarrollo de sistemas de asistencia ventricular y otros dispositivos implantables y mejoría en el tratamiento farmacológico tuvo un gran impacto sobre la historia natural de los pacientes con IC avanzada. El desarrollo de estas guías duró más de 2 años. Incluyó 3 aspectos (Task Forces I, II y III) según se recoge en la dispositiva. Task Force I: Criterios de incluir en Lista de TC Task Force II: Manejo farmacológico y no farmacológico del candidato a TC a considerar previamente al TC Task Force III: Consideraciones sobre Ritmo cardiaco y Asistencia ventricular J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1001-1

Antagonistas neurohormonales (IECAs, ARA II, BB) Diuréticos Antagonistas neurohormonales (IECAs, ARA II, BB) Otros: Hidralazina, Nitratos, Digital Ejercicio Físico Alteraciones del sueño Tratamiento intravenoso (inotrópicos) Cirugia reparadora By-pass en pacientes de alto riesgo Cirugia restauracuion ventricular (Dor) Cirugia mitral Disease Management Programs Tratamiento paliativo “end-of-life” J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1003-23

Test de esfuerzo cardiopulmonar para guiar inclusión en lista TC Scores pronósticos en IC Cateterismo derecho Co-morbilidades Tabaco, abuso de sustancias y evaluación psicosocial J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024-42

Test de esfuerzo cardiopulmonar para guiar inclusión en lista TC Scores pronósticos en IC Cateterismo derecho Co-morbilidades Tabaco, abuso de sustancias y evaluación psicosocial J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024-42

Absolute indications in appropiate patients INDICATIONS FOR CARDIAC TRANSPLANTATION (I) Absolute indications in appropiate patients For hemodynamic compromise due to HF Refractory cardiogenic shock Documented dependence on IV inotrope support to maintain adequate organ perfusion Peak VO2 less < 10 mL/ kg/min with achievment of anaerobic metabolism Severe symtoms of ischemia that consistently limit routine activity and are not amenable to CABG or percutanaous coronary intervention Recurrent symptomatic ventricular arrhythmias refractory to all therapeutic modalities La indicación más frecuente de TC es la IC terminal. La indicación de listar a un paciente para TC cuando éste se encuentra en situación de compromiso hemodinámico severo (ej. Shock cardiogénico) es sencilla. Sin embargo es difícil estimar el pronóstico del resto de los pacientes con IC avanzada (es decir ambulatorios sin necesidad de soporte inotrópico). Mancini et al (Circulation 1991) demostraron la utilidad pronóstica del test de esfuerzo con VO2 max en estos pacientes. Identificaron el punto de corte de < 14 ml/min/kg como que se beneficiaba ya del TC y si < 10 de especial mal pronostico sin TC. En base a esto las guias de la AHA/ACC (< 10: indicación aceptada y 10-14 + limitación de vida diaria: indicación probable (diapositiva siguiente) Hunt SA, AHA/ACC Guidelines 2005

Relative indications Insufficient indications INDICATIONS FOR CARDIAC TRANSPLANTATION (II) Relative indications Peak VO2 11-14 mL/kg/min (or 55% of predicted) and major limitation of the patient´s daily activities Recurrent unstable ischemia not amenable to other intervention Recurrent unstability of fluid balanced/renal function not due to patient noncompliance with medical regimen. Insufficient indications Low LVEF History of functional class III or IV symptoms of HF Peak VO2 > 15 mL/kg/min (and greater than 55% of predicted) without other indications Hunt SA, AHA/ACC Guidelines 2005

Test de esfuerzo con VO2 Recomendaciones como Guía para incluir en Lista de TC Clase I Test esfuerzo máximo: RER > 1,05 y alcanzar UA * Intolerantes a BB. Si VO2 max ≤ 14 ml/min/kg * Tto con BB. Si VO2 max < 12 ml/kg/min * Clase IIa En mujeres y pacientes jóvenes (< 50 años) es razonable considerar el % del VO2 predicho (< 50%) * Clase III No considerar exclusivamente el VO2 max para guiar la inclusión ** Sin embargo desde el estudio inicial de Mancini en 1991 ha habido avances en el tto farmacológico (en especial los BB) y no farmacológico (DAIs) que han hecho que la capacidad predictiva del test con VO2 max se haya modificado. Es decir que en presencia de estos tratamientos, la supervivencia puede haber mejorado sin que haya mejorado la capacidad funcional (que es lo que estima el VO2 max). De ahí que se hayan modificado un poco las recomendaciones. Ej. Es importante para que sea valorable, que el test sea máximo (los pacientes pueden estar limitados por falta de entrenamiento y/o motivación) No considerar exclusivamente el valor del VO2 *Nivel de evidencia B **Nivel de evidencia C

Scores pronósticos en IC Clase IIb En circunstancias de ambigüedad (ej. VO2 max > 10 y < 14 ml/kg/min) el HFSS puede ser de ayuda ** **Nivel de evidencia C Heart Failure Survival Score Etiología isquémica FC en reposo FEVI Presión arterial media Retraso conducción intraventricular VO2 pico Na+ sérico < 7,9: Riesgo Alto 7,2-8,09: Riesgo medio ≥ 8,10: Riesgo bajo En circunstancias de ambigüedad (ej. VO2 pico > 12 y < 14 ml/kg/min) el score HFSS puede ser de ayuda para evaluar mejor a pacientes ambulatorios y guiar el momento de inclusión en lista de espera. El HFSS es un modelo predictivo calculado a través de 7 variables pronósticas (tomando el valor absoluto de la suma de cada componente y su coeficiente) que se obtienen con frecuencia durante el proceso de evaluación del receptor. Fue desarrollado y validado inicialmente (Deng et al. COCPIT study BMJ 2000) y ampliamente re-evaluado por otros investigadores. El HFSS parece ser de mayor utilidad en aquellos pacientes en los que el VO2 max sugiere riesgo moderado. En los pacientes de riesgo intermedio se debe de valorar cuidadosamente otra información clínica como: frecuentes hospitalizaciones por congestión, angor o arritmias, aumento persistente en la creatinina o en las resistencias vasulares pulmonares, niveles elevados de péptidos natriuréticcos, troponina o ácido úrico. Y sobre todo en ausencia de DAIs.

Cateterismo Dcho Contraindicación relativa si: RVP > 5 U Wood ó IRVP > 6 ó GTP > 16-20 mmHg Si PAPs > 60 mmHg en adición de una de las 3 anteriores, el riesgo de FPI y muerte aumenta Si las RVP pueden ser reducidas a < 2,5 U W con vasodilatadores, pero la PAs es < 85, el paciente permanece en alto riesgo. El fracaso del VD es una complicación frecuente post-TC que causa morbi-mortalidad. El reconocimiento de que el VD del donante tiene alto riesgo de fracaso cuando la presión de arteria pulmonar es > 50-60 mmHg hizo que el grupo de Stanford recomendase el estudio de la presiones pulmonares y resistencias vasculares pulmonares en los potenciales candidatos a TC. La premisa es que una elevación de la RVP se asocia a alto riesgo de fracaso de VD y muerte post-TC y según el registro de la ISHLT el 20% de las muertes precoces post-TC se atribuyen a fracaso de VD. Inicialmente se establecían contraindicaciones absolutas, pero el reconocimiento de que parte de la HTP de la IC puede ser reversible ha hecho que en la valoración de las presiones pulmonares se intente evidenciar reversibilidad mediante medidas farmacológicas (vasodilatadores e inotropìcos) y en presencia de reversibilidad documentada, ya no serían contraindicación para TC. No existe ningún test de reversibilidad universalmente aceptado por todos los grupos (nitroprusiato, NO, nesiritide, Prostaciclina, etc) Abreviaturas RVP: resistencias vasculares pulmonares GTP: gradiente transpulmonar IRVP: Indice de resistencias vasculares pulmonares. FPI: fracaso primario del injerto.

Comorbilidad: Edad, Obesidad y Cancer Clase I. Edad ≤ 70 años ** Neoplasias previas pueden ser diversas y muchas tratables mediante extirpación, RT o QT para inducir curación o remisión. El TC puede indicarse en algunos tumores si la probabilidad de recurrencia es baja. El tiempo a esperar tras remisión de la neoplasia será individualizado ** Clase IIa BMI < 30 o < 140% peso ideal **(Evidencia C) Clase IIb > 70 años (muy seleccionados). Debe favorecerse el uso de “lista alternativa” (donantes mayores) ** En el pasado la edad era considerada como contraindicación absoluta y se estableció arbitrariamente en 60 años. Sin embargo la experiencia reportada por algunos grupos en que receptores de edad > 60 años, cuidadosamente seleccionados tenían una supervivencia similar a los jóvenes ha hecho cambiar este dogma. Lo importante es considerar la edad biológica y no la cronológica. De igual forma ocurre con las neoplasias. Antes los cánceres no cutáneos eran contraindicación absoluta. Sin embargo en la actualidad cánceres de bajo grado (ej próstata) y cánceres que han estado en remisión > 5 años pueden ser aceptados para TC. No todas las neoplasias son iguales y por tanto el tiempo de espera tras la supuesta “curación” o “remisión” que se establecía antes (de forma arbitraria) en 5 años, ahora se debe de individualizar según el paciente y tipo de tumor y valorar junto con el oncólogo la probabilidad de recurrencia. Se debería de favorecer la creación de listas alternativas para receptores de mas edad (ej. > 70 años) en la cual órganos de donantes subóptimos (generalmente donantes mayores) que de otra forma serían desperdiciados podrían adjudicarse a estos receptores y así darles la oportunidad de un TC. **Nivel de evidencia C

Comorbilidad: Diabetes, Insuf. Renal y Vasculopatía periferica Clase IIa. DM con daño severo visceral (diferente que retinopatia no-proliferativa) o mal control (HbA1c > 7,5) a pesar de tratamiento óptimo, es contraindicación relativa ** Aclaramiento Cr < 40 ml/min, contraindicación relativa para TC aislado ** Clase IIb Enf cerebrovascular puede ser contraindicación si clinicamente severa y no susceptible revascularización Vasculopatia periférica puede ser contraindicación si limitación severa y no viable la revascularización En la Conferencia de Bethesda (1993) la DM con afectación de órgano diana era contraindicación de TC. Sin embargo pacientes con DM sin afectación visceral severa (retinopatia, neuropatia o nefropatía) han recibido un TC con resultados aceptables. Debido a estos resultados parece razonable no excluir la DM (sin afectación severa de órgano diana) no se considera contraindicación absoluta (en el 97% de los centros USA no es contraindicación absoluta). Sin embargo no existe un consenso para evaluar la afectación del órgano diana. En situaciones de insuficiencia renal severa una opción viable es trasplante combinado cardio-renal pero con buena selección del receptor para evitar mal utilizar los órganos. **Nivel de evidencia C

Tabaco y Abuso de Drogas Clase I: Educación sanitaria ** Clase IIa: es razonable considerar el tabaquismo activo contraindicación relativa. Tabaquismo en los 6 meses previos es un factor de riesgo de mal px. ** Drogadicción Clase IIb: En pacientes con historia reciente (24 meses) de consumo excesivo de alcohol debe de ser considerado un programa de rehabilitación. ** Clase III: Abuso activo de drogas (incluido alcohol) no deberian de recibir un TC. ** Existen mensajes contradictorios sobre el alcohol. Alcohol como “cardioprotector” y consumo crónico de alcohol como causa de cardiopatia.... Pero, ¿Cuanta cantidad de consumo de alcohol es “moderada” y cuanto es “excesiva”? Se desconoce el % de recidiva de alcoholismo en TC (en cirrosis alcohólica y Tx hepático el 30% recaen a los 2 años (la abstinencia de > 6 meses disminuye la tasa de recaida) **Nivel de evidencia C

Evaluación Psicosocial Adherencia / Comprensión / Calidad de vida / Soporte social Clase I Obligada en el estudio pre-TC. Incluye capacidad de consentimiento informado, adherencia a instrucciones incluyendo tratamiento y estudio del soporte de que dispone en el domicilio y/o comunidad. ** Clase IIa: Retraso mental y/o demencia puede ser considerado como contraindicación relativa ** Clase III Mala adherencia al tratamiento es factor de riesgo de disfunción del injerto y mortalidad. Pacientes que han demostrado incapacidad para cumplir tratamiento farmacológico en múltiples ocasiones no deberían de recibir un trasplante. ** Existe un acuerdo general de que el TC solo debería de ser ofrecido a aquellos pacientes en los que se prevea un máximo beneficio en términos de cantidad y calidad de vida. El mayor argumento ético para el uso de criterios psicosociales es el mismo que para los criterios médicos. Es decir adjudicarlos escasos órganos disponibles a aquellos que más se beneficien. Sin embargo hay pocos datos sobre la validez de las evaluaciones psicosociales para predecir resultados post-TC, por lo que se ha de ser muy cuidadoso en estableces estas valoraciones. Lo + importante: Adherencia: Cumplir con el complejo régimen de seguimiento (visitas, tratamiento, etc) Comprensión: Entender las instrucciones Calidad de vida: Percepción de calidad de vida y deseo de supervivencia a largo plazo Evaluación social: Soporte familiar o de amigos que estén dispuestos a ayudar al paciente en periodo difícil y con compromiso de ayudar al bien del paciente **Nivel de evidencia C

Resincronización cardiaca con o sin DAI como parte del tratamiento óptimo Clase I: Disincronia y NYHA III ó IV a pesar de tto óptimo * + DAI * *Nivel de evidencia B J Heart Lung Transplant 2006; 25: 11043-56

Desfibrilador automático como puente al TC ICD or “wearable external defibrilator” Clase I ICD como prevención secundaria * ICD o “wearable” ICD en pacientes no urgentes (status 1-B) dados de alta al domicilio * Amiodarona como agente antiarritmico de elección si es necesario * CRT en IC avanzada debería de ser considerada junto con DAI. * Clase IIa: Es razonable considerar DAI en pacientes en estadio D candidatos a TC o a LVAD como terapia de destino ** “wearable”: portátil (Chaleco “salvavidas” que lleva incorporado un desfibrilador automático) *Nivel de evidencia A *Nivel de evidencia B **Nivel de evidencia C