 3ª causa de muerte a nivel mundial (despues de las cardiopatías y el Ca)  85-90% son eventos isquémicos  10-15% son eventos hemorrágicos  El vaso más frecuentemente afectado es la Arteria Cerebral Media  Rama de la Carótida Interna.  Recordar las Lenticuloestriadas que son ramas de ella.

Isquémico  Placa ateroesclerótica inestable y oclusión por trombo (la mas frecuente)  Cardioembolia (Arritmia)  Segunda causa  Instauración súbita con defectos neurológicos severos desde el principio.  Estenosis carotídea.  Alteraciones de la Coagulación.  Pueden existir infartos pequeños distales = Infarto Lacunar. Hemorrágico  Hipertensión arterial crónica (la más frecuente)  Sangrados pequeños periféricos  Malformación arteriovenosa  Causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea en niños y jóvenes.  Angiopatía amiloide:  Sangrado en paciente sin HTA.  Anticoagulación  Transformación de ECV Isquémico.

AChA: Arteria Coroidea Anterior

LSA: Arterias Lenticuloestriadas

 ICT:  Déficit neurológico que dura menos de 24 horas  Generalmente dura menos de 1 hora  No deja secuelas  Amaurosis fugax  Embolo que viaja desde la carótida interna a la arteria oftálmica. no dolorosa  Produce pérdida no dolorosa de la visión de escasa duración.  ECV establecido:  Déficit neurológico que dura mas de 24 horas.  Puede dejar secuelas.

 Corresponden al 20% de los ECV Isquémicos.  > en Varones de edad avanzada con antecedentes de HTA, diabetes, fumadores o cardiopatía isquémica.  Oclusión aterotrombótica de ramos corticales distales.  Se define como un infarto < 2 cm.  Localización más frecuente:  Ganglios basales  Capsula Interna  Tálamo  Protuberancia  El Manejo es médico !!!  El Manejo es médico !!! : Controlar la HTA

 Brazo anterior de la cápsula interna  Disartria y mano torpe  Brazo posterior de la capsula interna  Ataxia y Hemiparesia  Sindrome motor puro (el mas frecuente)  Núcleo ventral posterolateral del tálamo  Sindrome sensitivo puro (hemihipoestesia)

 Tomografía:  Siempre se hace una fase simple y si no hay hemorragia se hace una angiotomografía.  Utilidad limitada en:  1ª hora de los eventos isquémicos  Fosa posterior (cerebelo)  Tomografía por perfusión:  Prometedora para detectar área de penumbra cerebral.

PARÉNTESIS

CT S y CAngioCT CT perfusión

CT Simple  ECV  TEC  Control hidrocefalia sin tumor  Sospecha de hematoma subdural crónico  Sospecha de HSA CT Simple y Contrastada  Tumores  Sospecha de malformación vascular  Sospecha de trombosis venosa  Neuroinfección complicada y en inmunosuprimidos  Epilepsia tardía  Cefalea sin hallazgos neurológicos

 Es el método ideal para el estudio del SNC  Desventajas:  No útil en el paciente críticamente enfermo por los tiempos de adquisición  No útil en el paciente con ciertos tipos de dispositivos.  De elección para valorar fosa posterior, epilepsia y enfermedades desmielinizantes (Ej: Esclerosis Múltiple)  Idealmente debe ser un resonador de alta resolución (>1,5 tesla).  El contraste se pone en el T1

T1  Blanco (Hiperintenso):  Grasa  Hemorragia Subaguda (metaHb)  Agentes paramagnéticos(Gd, hipófisis) Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide)  Metástasis de Melanoma  Negro (Hipointenso)  Líquido (LCR, Humor acuoso) T2  Blanco (Hiperintenso):  Líquido (LCR, Humor Acuoso)  Negro (Hipointenso)  Hemorragia aguda (deoxiHb)  Hemosiderina  Hierro fisiológico (Gangliops basales, etc.)  Lesiones mucinosas.

 Blanco (Hiperintenso):  Grasa  Hemorragia Subaguda (metaHb)  Agentes paramagnéticos(Gd, hipófisis) Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide)  Metástasis de Melanoma  Negro (Hipointenso)  Líquido (LCR, Humor acuoso) T1

T2  Blanco (Hiperintenso):  Líquido (LCR, Humor Acuoso)  Negro (Hipointenso)  Hemorragia aguda (deoxiHb)  Hemosiderina  Hierro fisiológico (Gangliops basales, etc.)  Lesiones mucinosas.

FLAIR  Es un T2 con supresión de líquido.  Permite ver alteraciones periventiculares.  Se ven hiperintensas  El líquido se ve negro (hipointenso)

B1000 y ADC  Si brilla en el B1000 y es negra en el ADC se denomina Restricción a la Difusión e indica:  Infarto  Linfoma  Abscesos  Si no restringe la difusión:  Tumor B1000 ADC

 Gold Estandar = Arteriografia  De elección = Resonancia Magnética

 Borramiento de los surcos  Pérdida de la diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris  Signo de la arteria hiperdensa.

 Alberta Stroke Program Early CT Score ACM  10 puntos en territorio de ACM  < 7 contraindica trombolisis  Riesgo de muerte y sangrado

RadioGraphics 2006; 26:S75–S95

Manejo Endovascular Trombolisis Antes de las primeras 6 h (Idealmente las primeras 3 h) En las primeras 3 horas si no hay disponibilidad de manejo endovascular. El infarto debe ser pequeño.

 No disminuir la presión salvo si:  PAS > 220 mmHg  PAD > 120 mmHg  Evitar la fiebre  Evitar soluciones hipoosmolares (aumentan el edema cerebral)  Control de la hiperglicemia  Si hay convulsión = Fenitoína intravenosa  La convulsión temprana no aumenta el riesgo de epilepsia  La convulsión temprana no aumenta el riesgo de epilepsia.

 rtPA (Alteplase): 3 horas  Se debe emplear en las primeras 3 horas de iniciado el cuadro.  0.9 mg/kg hasta 90 mg; 10% en bolo y el resto en infusión para 60 minutos.  Si es en la primeras 4,5 horas:  No disminuye la mortalidad.  Mejora levemente la morbilidad  No aumento el riesgo de sangrado de forma significativa.  La resonancia es cerebro??

 Tensión arterial >185/110.  Plaquetas 400.  Tratamiento con heparina en 48 h previas y TPP prolongado o INR elevado.  Síntomas que mejoran con rapidez.  Antecedentes de ictus o traumatismo craneal en los 3 meses anteriores; antecedente de hemorragia intracraneal.  Cirugía mayor en los 14 días previos.  Síntomas de ictus menor.  Hemorragia digestiva los 21 días previos.  Infarto de miocardio reciente.  Estupor o coma.  Edad menor de 18 o mayor de 80 años.

 Farmacos antiplaquetarios:  Aspirina en las primeras 48 h de iniciado  mg/día  Disminuye el riesgo de recurrencia a 14 días.  No en pacientes que esten recibiedo trombolíticos (alteplase), heparina intravenosa o anticoagulantes por riesgo de sangrado.  Clopidogrel + ASA si se realiza manejo endovascular.  Anticoagulantes:  No recomendados de entrada por:  Eficacia limitada y riesgo de sangrado.  Útil en:  Pcientes con ECV que se les documente:  Valvulopatía con trombos intracardiacos  Trombos intraluminales en un área de estenosis.  Disección larga de las arteria del cuello o intracraneales.

Endarterectomía  Estenosis sintomática de más del 70%  Estenosis asintomática >70% en pacientes con riesgo quirúrgico bajo. Angioplastia y Stent  Estenosis >70% en pacientes con riesgo quirúrgico alto.

 La causa no traumática más frecuente es la HTA.  Ruptura de microaneurisma de Charcot-Bouchard localizados en la penetrantes.  Localización:  Putamen (la más frecuente)  Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral  Disminución del estado de conciencia  Desviación de la mirada al lado de la lesión.  Tálamo  Puente  Cerebelo  Cuando la hemorragia es más periférica pensar en  Cuando la hemorragia es más periférica pensar en:  Malformación Arterio-Venosa (MAV)  Angiopatía amiloide (ancianos sin HTA)  Tumores

 Recordar que la mortalidad en la fase aguda supera el 75%.  Evacuación quirúrgica del hematoma en:  Hematomas cerebelosos con compresión del tronco.  Hematoma creciente, de facil acceso y en paciente no comatoso.  Manitol solo si hay signos de hipertensión endocraneana.  No son útiles los corticoides  No son útiles los corticoides.

espontánea  Principal causa de hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea espontánea en los niños y adultos jóvenes.  Clínica:  Hemorragia  Epilepsia  Cefalea  Diagnóstico:  TC, RM e idealmente angiografía para confirmación y manejo.  Tratamiento:  Manejo endovascular con ONIX.  En malformaciones grandes se complementa con Radioterapia  Cirugía

 Causa más frecuente de hemorragia intracerebral espontánea y no hipertensiva en el anciano.  Localización lobar subcortical.  Manejo es conservador

 Melanoma  Coriocarcinoma  CA Pulmón  Carcinoma de Células Renales  CA de Tiroides

Trauma  La causa más frecuente de HSA es el Trauma. ruptura de una aneurisma  La causa más frecuente de HSA espontánea es la ruptura de una aneurisma.  Factores de Riesgo:  HTA  Tabaquismo  Consumo excesivo de Alcohol.  Aumentan riesgo de aneurismas:  Poliquistosis renal (Autosómica dominante)  Displasia fibromuscular  Coartación de Aorta.

 La localización más frecuente es en la Unión de la Comunicante Anterior con la Arteria Cerebral Anterior.  Otros:  CP con Carótida Interna  Bifurcación CM  Tope Basilar Bas Cereb. Sup CP CM CA

 Endovascualr siempre que se pueda:  Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)  Coils y Stent  Clips quirúrgicos

RECANALIZACION STENT + COIL

 Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética  Trasntornos del ritmo cardiaco  Hidrocefalia  Resangrado  Principal causa de muerte  Mayor riesgo en las primeras h y a la semana días  Vasosespasmo (mayor riesgo entre 4-14 días):  El mejor método diagnóstico es el Doppler Transcraneal.  Profilaxis con Nimodipino  Terapia triple H:  Hemodilución – Hipervolemia - Hipertensión

 La esencia es la repetición de las alteraciones detectadas.  Las secuelas y evolución del paciente se valoran con la Medida de Independencia Funcional (MIF)  Tiene 18 items. Entre otros:  Autocuidado:  Alimentación  Aseo personal  Baño Vestido parte superior e inferior  Control de esfínteres:  Vejiga  Rectal  Transferencias  A la cama  Al baño  Locomoción:  Silla de ruedas  Escaleras  Comunicación  Conexión:  Interacción social  Resolución de problemas