Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente ¿CUÁNDO EL MANTOUX ES POSITIVO? Intradermorreacción de 5 U de PPD. Se mide a las 48-72 horas la zona de induración (no el eritema). Se positiviza a las 3 -4 semanas. EN ESPAÑA POSITIVO SI ≥ a 5 mm Si vacunados (BCG): positivo ≥ a 15 mm (salvo contacto previo, inmunodeprimido o lesiones fibróticas en rx de tórax)

Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente ¿CUÁNDO EL MANTOUX ES POSITIVO? En países de muy baja incidencia (EE.UU, Europa no del Este…): VIH positivos Contactos con tuberculosis reciente Evidencia radiológica de tbc antigua curada 5 mm Otros FR de riesgo para tbc (ver lista) ADVP Personal sanitario, residencias, prisiones… Niños < 5años 10 mm Resto de personas 15 mm EFECTO BOOSTER: Hacer nuevo Mantoux (1 semana después) a > 55 años y vacunados

Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente Pruebas para la determinación del interferón gamma (IGRA): En fases clínicas iniciales aún El IFN δ es una citocina que se libera por la estimulación de antígenos tuberculosos a las células T Discrimina al Micobacterium tuberculosis de las otras micobacterias Menos falsos negativos en inmunodeprimidos Más reproducible y no subjetivo.

Pautas de tratamiento tuberculoso RÉGIMEN ESTÁNDAR: 6 meses de duración. 4 iniciales con : isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (4 fármacos). 2 finales con: isoniacida y rifampicina (Se puede quitar etambutol si se aísla micobacteria sensible a los otros tres). PAUTAS DE MAYOR DURACIÓN: Meningitis tbc: 12meses. Espondilitis con afectación neurológica y silicosis: 10 meses Gota: No utilizar pirazinamida (9 meses).

Tratamiento en situaciones especiales INSUFICIENCIA RENAL: Igual tratamiento salvo CCr<30 ml/min o hemodiálisis (se administra el tto 3 veces por semana, por el etambutos y pirazinamida) EMBARAZO No se aconseja profilaxis de infección tuberculosa latente a menos que tenga alto riesgo: inmunosuprimida, VIH. Tbc activa: igual forma que en no embarazadas. No utilizar estreptomicina. INSUFICIENCIA HEPÁTICA Mantener igual tratamiento y vigilar estrechamente. En hepatopatía avanzada se retira uno de los fármacos con potencial hepatotóxico (pirazinamida)

Tratamiento en situaciones especiales VIH: Régimen estándar igual que no VIH. Dentro del TARV no utilizar inhibidores de la proteasa (IP). De elección efavirenz. Si es necesario el IP, sustituir rifampicina por rifabutina.

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS) CONTACTOS DE ENFERMOS TUBERCULOSOS MANTOUX INH 6 meses (QP) Descartar enfermedad SÍ TTO TBC triple < 20a VIH INH 2meses y repetir mantoux >20a Repetir mantoux 2m Completar QP (9m) Suspender QP INH 6m Nada más

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS) MANTOUX POSITIVOS SIN CONTACTOS CON TBC Menores de 20 años (<35 a si inmigrantes de país con alta prevalencia). Infectados por VIH Convertores recientes (<2 a) Lesiones fibróticas residuales. UDVP. Inmigrantes recientes < 5 a. Poblaciones marginales. Prisiones, centros de salud mental, residencias. Sanitarios. Situaciones clínicas: Diabetes mellitus ID o de difícil control Silicosis. Peso inferior en un 10% al ideal. IRC Toma de CTC o inmunosupresores de forma crónica. Gastrectomizados o con derivación yeyuno-ileal. Leucemia, linfoma, neoplasias de cabeza y cuello. INH 6 meses (9 en VIH)

INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH El número de CD 4 es el parámetro más importante para decidir inicio del TARV mientras que la carga viral plasmática (CVP) es el más importante para decidir cambios de tratamiento.

INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH. GESIDA 2011 Si síntomas B o C. Si CD4 < 500. Valorar si se dan alguna de las siguientes situaciones: Cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de tto. Carga viral > 100000 copias (105 copias) CD4 < 14% Caída anual > 50-100 CD4 > 55 años Riesgo cardiovascular importante Nefropatía VIH. Neoplasia Parejas serodiscordantes SI EL PACIENTE LO PIDE Y ESTÁ PREPARADO. Si CD4 > 500 se aconseja en general diferir el inicio del TARV. No se recomienda iniciar el tto. en fase aguda.

FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos: Zidovudina Didanosina Estavudina Lamivudina Abacavir Emtricitavina Tenofovir

FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos: Nevirapina Efavirenz Etravirina (nuevo)(terapia de rescate)

FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES Inhibidores de la proteasa Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Lopinavir/ritonavir Fosamprenavir Atazanavir Tipranavir Darunavir (terapia de inicio y de rescate)

FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES Inhibidores de la fusión Enfuvirtide Inhibidor de la integrasa Raltegravir (terapia de rescate) Antagonista del correceptor CCR5 Maraviroc (terapia de rescate)

INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH 2 principales opciones: 2 ITI Nucleósidos + 1 ITI No Nucleósido: Tenofovir + emtricitabina (TDF/FTC o truvada) Abacavir+ lamivudina (ABC/3TC o kivexa) 2 ITIN + 1 I proteasa Efavirenz o nevirapina

TTO en EMBARAZADA. GESIDA Carga viral > 1000 copias (en el momento del parto) Tratamiento triple convencional en la madre (incluir AZT) AZT iv durante la cesárea + AZT al recién nacido CESÁREA No utilizar efavirenz Carga viral < 1000 copias IGUAL pero PARTO VAGINAL A pesar de la CV baja debería utilizarse tratamiento TARV Si la embarazada no quiere TARV: cesárea.

PROFILAXIS POST-PINCHAZO. GESIDA Cuanto antes mejor (lo ideal en las 2-4 primeras horas). No efectivo tras 72 h desde la exposición. Pinchazo percutáneo <1% de riesgo. Se recomienda triple terapia similar a la de inicio de TARGA. Realizar serología VIH, VHB y VHC al caso índice y al afectado (éste último: 0-1-3-6 meses tras exposición). Sujeto VIH desconocido sin prácticas de riesgo: No se aconseja. Sujeto VIH conocido o con prácticas de riesgo: Riesgo bajo (aguja percutánea sin sangre visible y CVP baja): Ofrecer tratamiento (puede ofrecerse doble terapia). Riesgo alto (pinchazo profundo, sangre visible, acceso vascular, CVP elevada…): Recomendar tratamiento. Contacto de mucosas con sangre u otros líquidos infecciosos: Ofrecer

PROFILAXIS CONTACTO NO OCUPACIONAL Decisión individualizada. Acompañada de medidas formativas. El caso fuente debe tener infección VIH o si ésta es desconocida pertenecer a población de riesgo. Recomendar: exposición de riesgo elevado (relación anal, vaginal, intercambio de jeringuillas inmediatamente tras su uso)

MONITORIZACIÓN DEL VIH (1) Linfocitos CD4: Decidir comenzar el tratamiento. Información del estado de la inmunidad: profilaxis con cotrimoxazol, enfermedades oportunistas… Carga viral plasmática Control de la infección (< 50 copias). > 50 copias = fracaso virológico = cambio de tto.

MONITORIZACIÓN DEL VIH (2) Estudio de resistencias: Primoinfección VIH Al empezar tratamiento. Fracaso virológico. Embarazada. Caso fuente en la profilaxis post exposición (parenteral/sexual) Otras pruebas de laboratorio de utilidad en VIH: HLA B5701: Antes de utilizar abacavir. Si positivo hay riesgo elevado de reacciones de hipersensibilidad y está contraindicado. Estudio de tropismo viral: Si se quiere utilizar maraviroc. Debe ser tropismo CCR5 (no X4 ni dual)

MONITORIZACIÓN DEL VIH (3) Estudio de rutina: Hemograma, transaminasas, función renal, lípidos (cada visita) Mantoux, VDRL, serología de hepatitis B y C, toxoplasma y CMV (al inicio)