INGESTA DE PILAS DE BOTÓN Ane Zurutuza MIR 1 Urgencias Pediatria 20/01/2011

INTRODUCCIÓN Empleadas en multitud de dispositivos: calculadoras, relojes, juguetes, videoconsolas… Ni el tamaño ni la presencia de síntomas predicen la localización esofágica.

EPIDEMIOLOGÍA (I) 15 casos/1 millon de habitantes/ año en EEUU. Ingesta inmediata tras obtención de dispositivo. Confusión con pastillas Otros: “probar” la energia con la lengua, intentos suicidas…

EPIDEMIOLOGÍA (II) Según el estudio realizado por NPDS (National Poison Data System) con 56.535 casos reportados (1985-2009): Edad: 68.1% <6 años. En los primeros 3 años (85-88) incremento del 4.4% de los casos sintomáticos En los últimos 3 años (06-09) incremento del 6.7% de los casos con clínica fatal. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010 Jun;125(6):1168-77

EPIDEMIOLOGÍA (III) Según el estudio realizado por NIBH (National Ingestion Battery Hotline) con 8.648 casos reportados (1990-2008): Incremento del 18% en los últimos 15 años de la ingesta de pilas con diámetro >20mm Descenso en la ingesta de pilas de mercurio Incremento en la ingesta de pilas de litio, relacionadas con resultados clínicos fatales Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010 Jun;125(6):1168-77

EPIDEMIOLOGÍA (IV) Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics 2010;125(6):1168-77

EPIDEMIOLOGÍA (V) Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010 Jun;125(6):1168-77

EPIDEMIOLOGÍA (VI) Bizkaia (2005-2010): Un único caso reportado en los últimos 5 años en el H. Cruces. Hospital Vall d’Hebron en el XLVIV CONGRESO DE LA SECP 2010 presenta una serie de 4 años (2006-2009) con 5 ingestas de pilas de botón, en todos se objetiva lesión en tubo digestivo. Hospital de Cabueñes en SEUP 2010 presenta una serie de tres años con 22 ingestas de pilas de botón, que supone un 16% de las ingestas de c.e. radiopacos.

DESCRIPCIÓN DE PILA 30-60% componente inerte. Parte activa: Polo negativo: Zinc, litio. Polo positivo: Oxigeno, oxido de plata, oxido de mercurio, manganeso litico, dioxido de manganeso Polo negativo: Parte estrecha que conduce corriente eléctrica. Productora de mayores lesiones

IDENTIFICACIÓN DE PILA Según código impreso: 1ª letra: Contenido químico: L o C: Dioxido de manganeso S o SR: Oxido de plata P: Oxigeno. CR: Litio/ dioxido de manganeso BR: Monofluoride de carbono de litio 1º-2º número: Diametro Últimos 2 números: altura en milimetros.

Ejemplo CR2450 CR: litio/ dióxido de manganeso 24: diámetro 24mm 50: altura 50mm

PATOGENESIS (I) Descarga Eléctrica Desde polo negativo Hidrólisis local Acumulación de hidróxido Daño tisular corrosivo Mayores complicaciones en pilas de litio por mayor voltaje (3V) Pilas descargadas mantienen suficiente energía para generar corriente externa.

PATOGENESIS (II) Fuga de contenido Soluciones alcalinas En medio ácido la pila puede erosionarse liberando su contenido. Soluciones alcalinas Reacción con proteinas de mucosa GI Necrosis de licuefacción Saponificación con membranas lipídicas Estomago Potasio o/y hidroxido de sodio Proceso de disolución decelera en intestino porque el Ph es mayor

PATOGENESIS (III) Metales pesados Necrosis por presión Las pilas de mercurio son las que mas frecuentemente se fragmentan. La intoxicación por mercurio tras ingesta de pila es rara. Necrosis por presión La fijación de la pila en el tejido puede causar presión, irritación, inflamación y necrosis.

CLINICA Mayoría Asintomática Signos o síntomas: Dolor torácico Tos Anorexia Nauseas/vómitos Hematemesis Diarrea Dolor epigástrico Dolor abdominal Fiebre Disfagia Babeo…

COMPLICACIONES Raras pero potencialmente devastadoras Factores de riesgo: Diámetro >20mm Edad <4años Ingesta múltiple o coingesta imán Desconocimiento de tiempo de ingesta Diagnóstico erróneo Retraso en extracción

COMPLICACIONES Fístula traquesofágica Parálisis de cuerdas vocales Perforación esofágica Estenosis esofágica Mediastinitis Neumonía aspirativa Perforación intestina Hemorragia digestiva…

MANEJO Historia Clínica Tipo de pila Estado de carga Tiempo desde la ingesta Número de pilas ingeridas Coingesta de imán Tipo: código, dispositivo empleado. < 20 mm litio Carga: cuanto mas mayor daño

MANEJO Localización Radiográfica Sintomático Edad <12 años Radiografía toraco abdominal AP y lateral Sintomático Edad <12 años Diámetro >12mm Desconocimiento de diámetro En 2 horas las pilas localizadas en esófago pueden causar daños irreparables

MANEJO Hallazgos radiográficos AP: estructura bilaminar que se traduce como imagen en doble contorno o halo. Lateral: depresión entre polo positivo y negativo.

DEPRESIÓN ENTRE POLO POSITIVO Y NEGATIVO

IMAGEN EN DOBLE CONTORNO

MANEJO Criterios para retrasar radiografía (todos incluidos): Edad > 12 años Diámetro < 12mm Asintomático Ingesta única de pila No coingesta de imán Ausencia de patología esofágica previa Paciente o tutor competente mentalmente que acepte una inmediata reevaluación si aparición de síntomas.

MANEJO: LOCALIZACIÓN ESOFÁGICA Extracción endoscópica inmediata: Localización orientación polo negativo Visualización directa de daño tisular Extensión Profundidad Localización Evitar empujar a estómago por aumento del riesgo de perforación esofágica

MANEJO: LOCALIZACIÓN ESOFÁGICA Tras extracción endoscópica anticiparse a complicaciones si daño tisular: Monitorización de pacientes con riesgo de fistulización a grandes vasos Monitorización a pacientes con clínica de dificultad respiratoria Intervención inmediata si perforación inminente La perforación y fistulización pueden ocurrir 18 días tras extracción y las estenosis meses después.

MANEJO: POSICIÓN DISTAL AL ESÓFAGO Si paciente asintomático: Manejo domiciliario con dieta y actividad normal. Seguimiento radiográfico si: Síntomas Tras 4 días de ingesta de pila> 15mm de diámetro en menores de 6 años Tras 2 semanas de ingesta si no visualización en heces

MANEJO: POSICIÓN DISTAL AL ESÓFAGO Extracción endoscópica o quirúrgica si: Persistencia en estómago tras 4 días de ingesta de pila> 15mm de diámetro en menores de 6 años Pacientes con síntomas de daño GI: Hematemesis Melenas Abdomen agudo Ejemplo: >15 mm en niño <6 años

MANEJO: EVITAR TÉCNICAS INEFECTIVAS Administración ipecacuana Extracción con catéter con balón Medición de niveles de mercurio u otros componentes en orina o sangre Administración de quelantes Lavativas o soluciones electrolitas de polietilenglicol Balón: no visualización de daño

o Desconocimiento de diámetro o Paciente>12 años con Pila >12mm Sospecha o certeza ingesta pila de botón Paciente <12 años o Desconocimiento de diámetro o Paciente>12 años con Pila >12mm Paciente >12 años Pila <12mm ¿Se cumplen todas las condiciones? Asintomático Ingesta única de pila No coingesta de imán Ausencia de patología esofágica previa Paciente o tutor competente mentalmente que acepte una inmediata reevaluación si aparición de síntomas. NO Manejo domiciliario con dieta y actividad normal SI

Sospecha o certeza ingesta pila de botón Radiografía toraco abdominal AP y Lateral NO ¿Localización esofágica? SI EXTRACCIÓN ENDOSCÓPICA < 2 HORAS. Anticiparse a complicaciones SI ¿Coingesta imán? NO ¿Síntomas? NO SI Repetir radiografía a los 4 días. Si persiste en estómago Extracción. SI ¿Ingesta de pila >15mm por niño <6 años? Manejo domiciliario con dieta y actividad normal NO

Sospecha o certeza ingesta pila de botón Se ha decidido Manejo domiciliario con dieta y actividad normal ¿Síntomas? NO SI ¿ De daño Gastrointestinal ?: Hematemesis Melenas Abdomen agudo Repetir radiografía tras 2 semanas de ingesta si no visualización en heces NO Radiografía toraco abdominal ¿Estómago? SI EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA EXTRACCIÓN ENDOSCÓPICA

RECUERDA Las pilas de botón ingeridas tienen un fuerte potencial corrosivo en el tracto GI. El contenido y diámetro de la pila puede ser determinado por el código impreso 80% de pacientes son asintomáticos Ni el tamaño ni los síntomas pueden determinar la localización esofágica Las pilas localizadas en esófago deben ser extraídas antes de 2 horas

BIBLIOGRAFIA Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010 Jun;125(6):1168-77 Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics. 1992;89(4 Pt 2):747-57. Litovitz TL. Button battery ingestions. A review of 56 cases. JAMA. 1983;249(18):2495-500. Kelly Sinclair, Ivor D Hill. Button battery ingestion. Uptodate. 2010 Jun. Gregory P Conners. Foreign Body Ingestions: Managing The Vast Array Of Objects Children Swallow. Pediatrics. 2005 Jun; vol 2; num 6. Kuhns DW, Dire DJ.Button battery ingestions. Ann Emerg Med. 1989;18(3):293-300.

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