Nefrología Pediátrica Metabolismo del agua Nefrología Pediátrica

El volumen del agua en el organismo de un individuo se mantiene  constante con la ingestión y equilibrada por la excreción, el agua constituye aproximadamente del 60 a 70 por ciento del peso corporal de un individuo adulto. Esa variación se debe principalmente a la relación recíproca que existe entre el agua corporal y el agua que contiene el tejido graso.

El agua total del organismo (50-75%)de la masa corporal EL SEXO. LA EDAD EL CONTENIDO GRASO. ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL EEC Y EL EIC

•EL Líquido Intracelular representa el 30-40% del peso: (2/3 partes del agua total) • EL Líquido extracelular constituye el 20-25% del peso: (1/3 parte del agua total)

EL Líquido Extracelular formado por: el plasma(5%) intersticio(15%) y el agua transcelular (1-3%)

PLASMA (3.0L) PERDIDAS RIÑONES PULMONES HECES SUDOR INGRESOS MEMBRANA CAPILAR LIQUIDO EXTRACELULAR LINFATICOS LIQUIDO INTERSTICIAL 11.0L MEMBRANA CELULAR LIQUIDO INTRACELULAR 28.0L

El líquido intracelular constituye el 40% del peso corporal total COMPARTIMIENTO DE LIQUIDO INTRACELULAR El líquido intracelular constituye el 40% del peso corporal total Dentro de cada célula, el líquido contiene una mezcla de sus propios componentes En la totalidad de las distintas células esta formando un gran compartimiento líquido.

Compartimiento extracelular Representa el 20% del peso corporal 2compartimientos: Líquido intersticial (3/4) Plasma (1/4)

Porcentaje de agua corporal total y sus compartimientos de acuerdo con el peso corporal a diferentes edades PREMATUROS LACTANTES NIÑOS ADULTOS AGUA CORPORAL TOTAL 70-85 70-83 63-79 56-70 LIQUIDO EXTRACELU LAR 40-50 35-38 26-31 16-20 INTRA CELU LAR 30-33 35-45 37-48

Volumen sanguíneo La sangre contiene líquido extracelular y liquido intracelular. Se considera aparte por tiene su propio compartimiento el aparato circulatorio. El volumen sanguíneo en promedio es de 8% del peso corporal total. ( 5 litros)

Elementos integrantes de los líquidos extracelulares e intracelulares Cationes aniones 150 Na 100 extracelular 50 HCO3 Cl K Mg 50 intracelular proteínas 100 PO4 y aniones org. 150

Composición iónica del plasma y líq. intersticial El plasma y los líquidos intersticiales están separados únicamente por membranas capilares que son muy permeables. La diferencia entre estos 2 compartimientos es la mayor concentración de proteínas que tiene el plasma.

Composición de líquidos corporales Electrolitos Lríq.intracelular Líquido extracelular Cationes Sodio (Na+) 15mEq/L 140mEq/L Potasio (K+) 155mEq/L 5mEq/L Calcio (Ca++) Magnesio 30mEq/L 2mEq/L Aniones Cloro(Cl+) 102mEq/L HCO3- 8mEq/L 24mEq/L Proteínas 55mEq/L 16mEq/L Fosfatos(HPO4) 95mEq/L Sulfatos (SO4) 20mEq/L 1mEq/L Aniones orgánicos 6mEq/L

El líquido intracelular está separado del líquido extracelular por una membrana celular selectiva que es muy permeable al agua pero no a la mayoría de los electrólitos del cuerpo. La membrana celular mantiene la composición de los líquidos en el interior de las células que es parecida entre las distintas células del cuerpo.

El líquido intracelular contiene grandes cantidades de iones potasio, fósforo además de cantidades moderadas de sulfato y magnesio, además de grandes cantidades de proteínas. Casi 4 veces más que en el plasma.

Determinación del volumen de los distintos compartimiento del cuerpo: el principio del indicador de dilución El volumen que tiene el compartimiento liquido del cuerpo se puede medir introduciendo una sustancia en ese compartimento dejando que se reparta uniformemente . Indicador de dilución

Determinación del agua corporal total: -Agua radioactiva (tritio, 3 H2O) o agua pesada (deuterio, 2 H2O) :Se mezclan con el agua corporal total pocas horas después de ser inyectada en la sangre -Antipirina es muy liposoluble y puede atravesar rápidamente la membrana celular y distribuirse homógeneamente por la totalidad de los compartimiento IC y EC.

Determinación de liquido extracelular El sodio radiactivo, cloro radiactivo, yotalamato radiactivo y el ión tiosulfato y la inulina. Se mezcla en líquidos extracelulares en 30-60min. Espacio de sodio o el espacio de inulina en lugar de llamarlo medida del volumen verdadero de liquido extracelular

Cálculo del volumen del líquidos intracelular No puede medirse directamente, pero puede calcularse: Volumen intracelular= Agua corporal total- volumen extracelular.

Determinación del volumen del Plasma Albúmina marcada con yodo radioactivo, colorantes de afinidad por las proteínas del plasma como el azul evans ( T – 1824). El cálculo del volumen del líquido intersticial: Puede calcularse: Volumen del líquido intersticial= Vol. LEC- Volumen del plasma.

Determinación de volumen sanguíneo Vol. De sangre= volumen del plasma 1 - hematocrito.

Fuerzas de Starling: Existe un estado de equilibrio de la membra- na capilar por virtud de cual el volumen de líquido que se filtra hacia fuera de los capilares arteriales corresponde exacta mente al volumen de líquido que es devuelto a la circulación por resorción en los extremos venosos de los capilares.

Se realiza por el equilibrio de las fuerzas medias que tienden a desplazar líquidos a través de las membranas capilares. La presión capilar media es 17 torr. *Fuerzas que tienden a desplazar el líquido ha cia afuera: P. Capilar media 17 P.Negativa de Líq.intersticial 5.3 P.Coloidosmótica de Líq.interst. 6.0 Fuerza total hacia fuera 28.3

Fuerzas que tienden a desplazar el líquido ha cia adentro. Presión coloidosmótica 28.0 Fuerza total hacia adentro 28.0 Suma de Fuerzas Hacia afuera 28.3 Hacia adentro 28.0 Fuerza neta hacia afuera 0.3

EFECTO DONNAN Concentración de cationes es ligeramente mayor( aproximadamente 2%) en el plasma que en el líquido intersticial. El efecto Donnan consiste: las proteínas del plasma están cargadas negativamente y por lo tanto tienden a unirse a los cationes (Na y K) que quedan retenidas en plasma unidos a proteínas plasmáticas.

Los aniones tienden a estar más concentrados en el líquido intersticial que en el plasma, por lo que las cargas negativas de las proteínas plasmáticas repelen a los aniones.

El equilibrio de Gibbs-Donnan establecido a través del epitelio por la existencia de proteínas no difusibles añade un pequeño pero significativo incremento a esta actividad osmótica. Las proteínas del plasma originan una presión osmótica de unos 20 mm de Hg y la originada por las partículas cargadas producidas en el equilibrio de Gibbs-Donnan es de unos 6-7 mm de Hg. La suma de ambas es la presión oncótica o sea la atracción hacia el agua que ejercen las proteínas del plasma. 

Brecha Aniónica Se expresa: (Na+ )-(Cl- + HCO3-)= 12mEq/L ( 8-16 mEq/L) La ley de la electroneutralidad establece que las cargas eléctricas de cationes y aniones extracelulares están en equilibrio. La brecha aniónica de 12mEq/L representa a los aniones no medidos del plasma.

ANIONES PLASM. NO MEDIDOS CATIONES PLASM. NO MEDIDOS mEq/L Proteínas 16 K+ 4.5 PO42- 2 Ca++ 5.0 SO42- 1 Mg++ 1.5 ácidos orgánicos 4 23 11

Na+ -(Cl- + HCO3-)= A- no medidos- C no medidos. Las variaciones en el cálculo de brecha aniónica son el resultado. Alteración en la concentración plasmática de los A o C no medidos. Error en la medición de los A y C que se de- terminan en el laboratorio

Aumento de la Brecha aniónica Plasmática 1.- Disminución de los C+ no medidos: K+, Ca++ y Mg++. 2.- Aumento en el plasma de los A+ no medi- dos: Proteínas, ác. Orgánicos y otros. También derivados de drogas o tóxicos exó- genos. 3.-Error de laboratorio en la determinación de Na, Cl, HCO3 o CO2t.

Disminución de la brecha aniónica 1.- Aumento de los C+ no medidos : hipercalcemia, hiperkalemia, hipermagne semia. Menos frecuente es el aumento de parapro teínas IgG, que ha pH normal actúan como cationes. Como no se miden se miden se consideran ca tiones no medidos.

2.-Hipoalbuminemia: la equivalencia aniónica De la álbumina es igual a 0.25 mEq/L por cada gramo de albúmina por litro Fórmula de Figge: La Brecha aniónica corregida por álbumina es igual: Brecha aniónica actual+ 0.25 x ( Albumina normal g/l- álbumina actual g/L).

La equivalencia aniónica de la álbumina en mEq/L ajustada al pH, puede calcularse de acuerdo con la ecuación de Fencl: Albúmina (mEq/L)= Albúmina g/L x(0.123x pH-0.631). El error del laboratorio en la determinación de sodio, cloro y bicarbonato.

El análisis de los electrólitos esclarece los mecanismos de generación de acidosis metabólica. La brecha aniónica es normal con aumento de cloruro plasmático. Relación Cl/Na normal es de 0.75

La relación entre el aumento de Brecha aniónica y descenso de bicarbonato. Delta BA/ delta HCO3- relación delta La relación delta en las acidosis metabólicas puras o simples con Brecha aniónica aumentada varía entre 1-2.

En pediatría. Las causas más frecuentes de acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada son: -Cetoacidosis diabética -insuficiencia renal crónica tardía

Aplicaciones clínicas Presenta acidemia por acidosis metabólica simple( descenso primario de HCO3) a) Consumo de HCO3 en el amortiguamiento de ácidos órganicos e inórganicos no clora-dos que ha ganado el espacio extracelular.

b) Pérdida de HCO3 por el riñón (tubulopatías) o por vía digestiva.

Acidosis metabólica hiperclóremicas, brecha aniónica plasmática normal Acidosis tubular renal Diarrea Post hipocapnia Inhibidores de la anhidrasa carbónica Hidronefrosis Infusión de HCl - Arginina Cl

Acidosis metabólica con brecha aniónica plásmatica aumentada Insuficiencia renal crónica terminal Cetoacidosis Inanición Diabetes Alcoholismo Defectos de la gluconeogenesis. - Acidosis Láctica

Toxinas Metanol Etilenglicol Salicilato Paradelhído.

Brecha aniónica aumentada en alcalosis metabólica por diversos mecanismos. La alcalemia es causa por sí misma de au mento de la producción de ácidos orgánicos Aumenta la equivalencia aniónica de las proteínas por elevación de las cargas negativas de la albúmina y la hiperproteine mia secundaria a la depleción de volumen que frecuentemente acompaña a la alcalosis metabólicas.

c) Administración de aniones órganicos de sales no metabolizables (altas dosis de penicilina ) en pacientes con depleción de volumen pueden causar alcalemia y aumento de la brecha aniónica.

La brecha aniónica es una herramienta para analizar la generación y la posible etiología de la acidosis metabólica, sin embargo es conveniente puntualizar que la brecha aniónica es un calculo metamático de 3 determinaciones del laboratorio.

Los ingresos y las pérdidas deben ser equivalentes en condiciones de estabilidad. Ingresos diarios de agua Ingesta de liquidos o alimentos (2100mls) Sintetizada por el organismo (200mls)

Pérdidas diarias de agua Pérdidas hídricas insensibles: Evaporación por aparato respiratorio Difusión a través de la piel (700mls) Perdidas de líquido por sudor (100ml/día) Pérdida de agua con las heces (100ml/día) Pérdida de agua por los riñones

Normal Ejercicio intenso INGRESOS Líq.ingeridos 2100 ? Agua de origen met 200 Ingresos totales 2300 PERDIDAS Insens.cutáneas 350 Isens.pulmonares 650 Sudor 100 5000 Heces Orina 1400 500 Pérdidas totales 6600