Tratamiento de la Osteoporosis Calcio/ Vitamina D Enero 2006

Indice Introducción Tratamiento Calcio y Vitamina D Conclusiones Medidas no farmacológicas Medidas farmacológicas Calcio y Vitamina D Revisión de Metaanálisis Conclusiones

Aumento de fracturas óseas Osteoporosis Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo Incremento fragilidad Aumento de fracturas óseas

Epidemiología Enfermedad crónica, asociada Envejecimiento Mujeres Mujeres de 60-70 años 30% Mujeres de más de 70 años 50% Mujeres de 65 a 80 años POBLACION DE MAYOR RIESGO Se la ha llamado “epidemia silente del siglo XXI”. Se producen 33.000 nuevos casos de fractura de fémur al año. Existen muchos casos sin diagnosticar, por su instauración y desarrollo asintomático.

Clasificación La consecuencia de la osteoporosis son las fracturas Tipo I o posmenopáusica Tipo II o senil Secundarias: (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, anorexia, AR, sindrome de malabsorcion, hipognadismo, enferemedad de Cushing, IRC, IHC, Tratamiento prolongado con corticoides) La consecuencia de la osteoporosis son las fracturas La fractura de cadera-femur es la que peores consecuencias ocasiona. En cifras, la fractura de fémur ocasiona: 2.100 camas de agudos ocupadas permanentemente. 33.000 ingresos hospitalarios por año. 31.000 intervenciones quirúrgicas. 10.000 prótesis implantadas. Tiene una mortalidad aguda del 8.3%, que alcanza al 30% al año de producirse la fractura, y se estima que reduce en un 12% la esperanza de vida Se considera tratamiento prolongado con corticoides >4mg/dia de prednisona o equivalente, > 3 meses Y /o EXISTENCIA PREVIA DE FRACTURA, FR, T<1 The European Prospective Osteoporosis Study Group ( EPOS ) J Bone Miner Res 2002;17 Riggs BL. Bone 1995;17(s5)

Factores de riesgo Sexo Femenino Edad >60 Años Historia Previa De Fracturas (aumenta el riesgo de 2 a 8 veces) Antecedentes Familiares De Osteoporosis Origen Caucásico O Asiático Complexión Delgada Y Pequeña. (IMC<19) Menopausia Precoz (<45 años) O pérdida de la Menstruación por largo tiempo en la Juventud. Tabaquismo (> 1paq/día o 15 paq/año) Sedentarismo Uso De Esteroides Prolongados (3 Meses o Mas)

Diagnostico DENSITOMETRIA OSEA. Las mediciones densitométricas se realizan en columna lumbar, cadera, antebrazo y corporal total. Valores DMO difieren de una localización a otra. La DMO especifica de un sitio es el mayor predictor de fracturas en el La DMO como método diagnóstico tiene muy baja sensibilidad (40%) y un escaso VPP para fracturas. Presenta una variabilidad de 6 al 15% y un error de precisión del 2% ( 0,5 DE ). No el único factor determinante para instaurar el tratamiento. Otros factores de riesgo tienen más peso en la incidencia de fracturas. Parametro mas util para diagnostico y seguimiento Se mide por DEXA en dos lugares. La repeticios es si va a modificar tto y en general como minimo 2 años

Definición densitométrica de osteoporosis (OMS) Categoría diagnóstica Valor de DMO* en índice T Riesgo de fractura Normal Por encima de -1 Osteopenia Entre -1 y -2,5 Doble Osteoporosis Inferior a -2,5 Cuádruple Ostoporosis establecida Inferior a -2,5 y con fracturas por fragilidad Cada desviación estándar que disminuye la masa ósea se multiplica el riesgo por 2 Para valorara la DMO se utiliz la comparacion de los resultados d elos pacientes con los individuos sanos de 20-40 años (T-SCORE considerando su existencia cuando el paciente presenta un valor de DMO en índice T, en columna lumbar o en cuello de fémur, inferior a – 2.5 desviaciones estándar. Asimismo ha establecido otras categorías de diagnóstico que se exponen en la tabla 3. * Los valores se refieren como índice (score) T (ver glosario), que representa el número de desviaciones estándar que se aparta el sujeto respecto a la media de los valores de un grupo poblacional de adultos jóvenes del mismo sexo.

Indicaciones Densitometría Mujer Menopáusiaca con FR. Antecedentes de fractura por fragilidad después de los 45 años Tratamiento prolongado con corticoides Existencia de patologías que afecten metabolismo óseo Sospecha radilologica de osteopenia y/o deformidad vertebral Monitorización durante el tratamiento.

TRATAMIENTO

Tratamiento CALCIO Y VITAMINA D INTERVECIONES NO FARMACOLOGICAS FARMACOS ANTIRRESORTIVOS (Terapia Hormonal Sustitutiva) Moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos Bifosfonatos Calcitonina FARMACOS OSTEOFORMADORES Teriparatida Ranelato de Estroncio

1. Medidas no farmacológicas Asegurar una ingesta adecuada de calcio procedente de la dieta Ejercicio físico: caminar, bailar Abandonar el hábito tabáquico Consumir alcohol moderadamente Ingesta adecuad de calcio y vitamina D Modificar elementos físicos Exercise effect Adolescent - Increased peak bone mass Elderly - Small increase in BMD Fitness may prevent falling ? Evidence-based data Reduction of hip&leg fractures in observational studies Fall prevention Correct visual impairment Avoid drugs - BZs, hypnotics, antidepressant, drugs cause hypotension Extrinsic factors External hip protector Decrease the risk of hip fracture by 50% in 2 small studies el consumo de 20 cigarrillos diarios se asoció con una reducción del 5 al 10% en la densidad ósea. El efecto deletéreo del tabaco puede estar mediado porque acelera el metabolismo de los estrógenos, disminuyendo las concentraciones séricas14.

Intervenciones preventivas no farmacológicas Intervención DMO Fractura vertebral Fractura De fémur Ejercicio físico* A B o C B Suplementos de calcio (± vitamina D) Calcio dietético Cese de fumar Reducción del consumo de alcohol D Protectores de cadera - * Una revisión sistemática sugiere esta eficacia mientras varias revisiones sistemáticas sostienen que no existen suficiente datos para afirmarla

Indicación de tratamiento PREVENCIÓN SECUNDARIA Mujeres mayores de 75 años (Edad) Personas con DMO <-2.5 DS (Osteoporosis) PREVENCIÓN PRIMARIA Según los factores de riesgo Sin fractura previa en mujeres con osteoporosis Mujeres osteopénicas con fractura vertebral

Indicación de tratamiento FRACTURA VERTEBRAL (tto) DEXA vertebral -1 a –1,99 DS SEGÚN FR DEXA vertebral <= 2 TRATAMIENTO (A ,Ri,Ra) FRACTURA NO VERTEBRAL NO FRACTURA, PERO SÍ FACTORES DE RIESGO DEXA vertebral -1 a –1,99 DS DEXA femoral -1 a –2,49 DS MEDIDA EDUCATIVAS DEXA vertebral <= 2 DEXA femoral <=2,5 TRATAMIENTO (A ,Ri,Ra)

Decision de tratamiento PREVENCION PRIMARIA Adecuada ingesta de calcio y Vitamina D Pocos ECR (FIT, MORE) muestran beneficios de Alendronato y Raloxifeno PREVENCION SECUNDARIA/ TRATAMIENTO Bifosfonatos Ranelato de estroncio Teriparatida Calcitonina Raloxifeno suplemementos de Calcio +/- Vitamina D

Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales Grado de recomendación para los diferentes fármacos en la reducción de riesgo de fractura Fármaco Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales Fracturas de fémur Calcio A B o C Vitamina D C Calcio + - A* THS B Raloxifeno NE Etidronato Alendronato Risedronato Calcitonina Teriparatida NE: no-eficacia demostrada en EAC, no diseñados específicamente para el tipo de fractura* Eficaz en población asilar con déficit, asociada a calcio; eficacia para fractura no vertebral, que incluye fémur. Los EACs se han realizado prácticamente en su totalidad añadiendo calcio y, en un grannúmero, vitamina D. os fármacos para el tratamiento de la osteoporosis han demostrado eficacia tan sólo en ensayos clínicos con tratamientos prolongados, en general de al menos dos a tres años. El médico y la paciente deben ser conscientes de la dudosa o nula utilidad de pautas inferiores a dicho período. Se debe asegurar la adherencia al tratamiento mediante el establecimiento de una buena relación médico-paciente y una explicación detallada del tratamiento a seguir. La eficacia de los diferentes fármacos no es comparable entre sí. Dado que no existen ensayos aleatorizados que comparen frente a frente diversas alternativas, datos provenientes de ensayos distintos no son comparables por las diferencias de población estudiada, diseño, intervención y mediciones. Por tanto no se pueden jerarquizar los fármacos en función de la magnitud de su efecto y las decisiones sobre el uso de uno de ellos se deben basar en los datos de eficacia, el objetivo terapéutico deseado, la tolerabilidad, los efectos asociados positivos o negativos, la comodidad y pauta de administración y la opinión informada de la paciente. Todos ellos tienen eficacia sobre la DMO, con un Grado de recomendación A. Se debe resaltar que los datos de falta de eficacia para determinada fractura(s) se derivan de EAC diseñados para objetivos primarios distintos, generalmente fractura vertebral. Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES ÓSEAS Y METABOLISMO MINERAL - SEIOMM -

Eficacia de los tratamientos usados en la osteoporosis postmenopausica siempre en asociación con Calcio +/- Vitamina D. Fr. No vertebral Fr. vertebral ++ +++ Alendronato + Calcitonina Etidronato - ± Fluoruro HRT PTH Raloxifeno Risedronato Derivados Vitamina D Delmas, The Lancet 359:2018-2026, 2002

Calcio +/- Vitamina D

Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women Volume 327 (23): 1637-42 MC Chapuy, ME Arlot, F Duboeuf, J Brun, B Crouzet, S Arnaud, PD Delmas, and PJ Meunier Estudió el efecto de los suplementos de calcio y vitamina D sobre la frecuencia de fractura de cadera y otras fracturas no vertebrales identificadas radiológicamente, en 3270 mujeres sanas (edad media 84 años) La densidad ósea en fémur proximal aumentó un 2.7% en el grupo de tratamiento con vitamina D y calcio y disminuyó un 4.6% en el grupo placebo. (p<0.001) El aporte de calcio y vitamina D3 reduce el riesgo de fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales en mujeres ancianas. 1.2g Ca + 800 UI vit. D N=1634 Reducción del % fractura de cadera 43% (p=0.043) % fractura no vertebral 32% (p=0.015)

ROBERT G. CUMMING1 and MICHAEL C. NEVITT2 Calcium for Prevention of Osteoporotic Fractures in Postmenopausal Women Sept. 1997, Volume 12,(9):1321-28 ROBERT G. CUMMING1 and MICHAEL C. NEVITT2 “...our meta-analysis suggests that 1g/day of dietary calcium is associated with a 24% reduction in risk of hip fracture”.

Calcio aumenta entre un 1.6 -2% la DMO Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the prevention of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Reviews 2002, 23(4):552–559 Calcio aumenta entre un 1.6 -2% la DMO RR 0.77 (0.54- 1.09) 15 eecc hasta 1998. 1806 pacientes 866 con calcio

Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the prevention of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Reviews 2002, 23(4):552–559 15 EECC (hasta 1998) 1806 pacientes 6 EECC Fracturas vertebrales RR 0.77 (0.54-1.09) P<0.14 TENDENCIA NO SIGNIFICATIVA 2 EECC Fractura no vertebral RR 0.86 (0.43-1.72) P<0.66 RR 0.77 (0.54- 1.09) 15 eecc hasta 1998. 1806 pacientes 866 con calcio

Oral vitamin D and calcium from secondary prevention of low trauma fractures in elderly people. RECORD Lancet 2005 May 7-13;365:1261-8 5292 personas >70 años (85% mujeres) 1000 mg calcio + 800 UI vitamina D. No encuentran diferencias significativas en la incidencia de nuevas fracturas. Calcio vs placebo HR 0,94 (IC 0.81-1.09) Vitamina D vs placebo HR 1.02 (0.88-1.19) Calcio + vitamina vs placebo HR 1.01 (0.75-1.36) Cumplimiento es muy bajo (63%-2años) No monitorización de niveles de calcio (1.1%)

Vitamina D y análogos para la prevención de fracturas asociadas con la osteoporosis senil y postmenopáusica La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 4 Criterios de selección Ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararan la vitamina D o análogos, solos o con calcio, contra placebo, ninguna intervención o calcio, y que informaran medidas de resultado de fracturas en personas mayores. Mujeres postmenopáusicas u hombres de más de 65 años de edad. **el asesoramiento sobre la modificación dietética para aumentar el consumo de calcio no se consideró como suplemento. Exclusión: los estudios centrados en participantes tratados con corticosteroides. Ensayos evaluados: 38 ensayos cumplieron con los criterios de inclusión 89 ensayos se excluyeron

Vitamina D La vitamina D sola no mostró efectos estadísticamente significativos sobre: fractura de cadera 7 ensayos, 18 668 participantes RR 1,17 IC del 95%: 0,98 a 1,41 fractura vertebral 4 ensayos, 5698 participantes RR 1,13 IC del 95%:0,50 a 2,55 Cualquier fractura nueva 8 ensayos, 18 903 participantes RR 0,99 IC del 95%: 0,91 a 1,09

Vitamina D + Calcio La vitamina D más calcio redujo marginalmente las fracturas de cadera 7 ensayos, 10 376 participantes RR 0,81 IC del 95%:0,68 a 0,96 las fracturas no-vertebrales RR 0,87 IC del 95%: 0,78 a 0,97 las fracturas vertebrales No hubo pruebas de algún efecto El efecto parecía estar restringido a las personas que vivían bajo asistencia institucional.

Dosis de Vitamina D INYECCION ANUAL DE VITAMINA D.(150000-30000 UI IM) No existen pruebas en la actualidad de la efectividad en la prevención de las fracturas de cadera u otras fracturas osteoporóticas en personas mayores. ADMINITRACION ORAL. En dosis de 100 000 UI cada 4 meses o dosis diarias de hasta 830 UI . No proteger en personas con o sin una fractura previa. Dosis de al menos 800 UI diarias en poblaciones de riesgo muy alto, con baja exposición a la luz solar, como las personas de los asilos de ancianos.

Efectos adversos Hipercalcemia Sintomas gastrointestinales Más frecuente vitamina D o análogos vs. placebo o calcio 14 ensayos,8 035 participantes RR 2,38 IC del 95%: 1,52 a 3,71 El riesgo fue particularmente alto con calcitriol 3 ensayos, 742 participantes RR 14,94 IC del 95%: 2,95 a 75,61 Sintomas gastrointestinales No hubo pruebas de que la vitamina D los aumentara 7 ensayos,10 188 participantes RR [efectos aleatorios] 1,03 IC del 95%: 0,79 a 1,36 Enfermedad renal 9 ensayos, 10 107 participantes RR 0,80 IC del 95%: 0,34 a 1,87

Calcio Debe administrarse junto a todos los tratamientos. Dosis modificadas pacientes con malabsorción o síndrome de intestino corto (gastrectomizados) Los diuréticos de asa aumentan la excreción de calcio en tanto que las tiazidas poseen un efecto hipocalciúrico que puede ser protector frente a la aparición de la pérdida de masa ósea Dosis diaria ingesta Adolescentes 1200-1500 mg Adultos <65 años 1000 mg Mujer postmenopausia Ancianos 1500 mg La mujer postmenopáusica debería ingerir suplementos adecuados de calcio elemento (generalmente 1.000-1.500 mg/día) con las comidas y en dosis divididas, de tal manera que la ingesta total de calcio, incluida la aportada por los alimentos, se aproxime a los 1500 mg/día3. Un adecuado aporte de calcio reduce la pérdida de masa ósea en adultos4. La mayor fuente de calcio se encuentra en los productos lácteos; un litro de leche contiene aproximadamente un gramo de calcio elemento (un yogur aproximadamente 125 mg). La cantidad de calcio aportada en la dieta fuera de los productos lácteos no supera los 300 mg por día. pacientes con malabsorción o síndrome de intestino corto pueden requerir dosis mayores debido a la menor absorción del calcio; esto puede ocurrir incluso en pacientes gastrectomizados. La dosis óptima de calcio en estas situaciones debe ser determinada empíricamente y debe ser ajustada en orden a normalizar la concentración sérica de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, calcidiol, hormona paratiroidea y la excreción de calcio en orina de 24 horas8. Por último hay que tener en cuenta que los diuréticos pueden modificar el balance del calcio. Los diuréticos de asa aumentan la excreción de calcio en tanto que las tiazidas poseen un efecto hipocalciúrico que puede ser protector frente a la aparición de la pérdida de masa ósea

Preparados de Calcio Sal Calcio elemental Citrato de calcio 60mg/300mg Lactato de calcio 80mg/600mg Gluconato de calcio 40mg/500mg Carbonato calcico 500mg/1250 mg Calcio pidolato 500 mg/3750 mg Calcio Fosfato 1276 mg/3300 mg Las sales más utilizadas son el citrato de calcio y el carbonato de calcio (la forma más barata). La absorción del citrato de calcio no depende del PH gástrico por lo que puede ser administrado independientemente de las comidas5; en cambio la absorción del carbonato de calcio depende del PH gástrico motivo por el cual se aconseja administrarlo después de las comidas. Muchos productos de carbonato cálcico presentan una solubilidad escasa por lo que se recomiendan los preparados masticables. Cuando se utilizan dosis de calcio elemento mayores de 500 mg se recomienda administrarlas en dosis divididas (cada 12 horas), dosis únicas mayores se asocian con una saturación de la absorción y la consiguiente disminución de la misma6

Calcio Efectos secundarios Contraindicado Estreñimiento Dispepsia Hipercalcemia Hipercalciuria Insuficiencia renal grave Litiasis renal

Vitamina D Estimula la absorción intestinal del calcio y protege la masa ósea. Fuente : luz solar ultravioleta. Algunas fuentes alimentarias, como el aceite de pescado Dosis: La ingesta diaria de vitamina D debería ser al menos de 400-800 UI Ancianos con osteoporosis: 700-800 UI (deficit severo 25OHvitaminaD < 30 nmol/l 2000-5000 UI/dia) Beneficio: Beneficio en personas > 65 años con osteoporosis La vitamina D reduce la incidencia de fracturas en mujeres ***No esta claro en personas sin deficit de Vitamina D La ingesta diaria de vitamina D debería ser al menos de 800 UI11. La leche constituye la mayor fuente de vitamina D aportada por la dieta, un litro de leche contiene aproximadamente 400 UI de vitamina D. En los pacientes con osteoporosis se recomiendan suplementos de vitamina D, generalmente a razón de 800 UI diarias

Análogos de Vitamina D Calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D3) Alfacalcidol (1-alfa-hidroxivitamina D3) Disminuyen la pérdida ósea y la incidencia de fractura vertebral (2a) No se ha demostrado su eficacia en la postmenopausia reciente (1b). Los análogos de la vitamia D incrementan el riesgo de hipercalcemia (2a) Su precio es mas elevado

Ensayos futuros La Women's Health Initiative (WHI (EE.UU.)) está examinandola efectividad de la vitamina D con la administración conjunta de suplementos de calcio en un ECA con mujeres de entre 50 años y 79 años. Dos ensayos (Johansen (UK); Law (UK)) están investigando el efecto de las dosis altas de vitamina D oral intermitente en personas que viven en asilos de ancianos y hogares de atención residencial.

Conclusiones La prevención es más importante que el tratamiento Calcio y Vitamina D aumentad DMO (1.5-2%) Calcio previene fracturas vertebrales Vitamina D sola no hay evidencia de su eficacia Calcio y vitamina D Disminuyen la frecuencia de fracturas no vertebrales Fracturas vertebrales en pacientes institucionalizados. Se emplean: Es el tratamiento de base de todo paciente con osteoporosis (Ca+ Vit D) En los EECC de Alendronato se han conseguido mejores resultados en aquellos en los que se asocia al farmaco Calcio como suplemento o se garanziza en la dieta una ingesta adecuada. O. paciente envejecido o postmenopausica con deficit de Vitamina D (Ca + Vit D) Paciente tratado con corticoides como pfx 1ª Prevención de perdida ósea a nivel vertebral y antebrazo.