Pródromos de la esquizofrenia: Presentación clínica G. Lahera Forteza Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad deAlcalá de Henares J.L. Pedreira Massa Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Universidad Autónoma de Madrid XII Curs de formació continuada. Jornades de Psiquiatria de la Infància i la Joventut. Barcelona, 25, 26 i 27 de gener de 2006

Aproximación conceptual / 1 Pródromos (en Medicina Clínica): Signos y síntomas: precoces que sobresalen del estado habitual del paciente y preceden a la instauración de las manifestaciones características de la enfermedad Ej. sarampión → tos, conjuntivitis, fiebre… 3-4 días antes del rash específico

Aproximación conceptual / 2 Pródromos de la esquizofrenia Definiciones: “grupo heterogéneo de conductas asociadas cronológicamente al inicio de las psicosis” “intérvalo entre la aparición de conductas inusuales y la de síntomas psicóticos” “periodo de alteraciones prepsicóticas que representan una desviación de la experiencia y conducta previas”

Pródromos de la Esquizofrenia: Características pueden prolongarse en el tiempo (¡2-5 años de media!) difícilmente aprehensibles por su sutileza e inespecificidad heterogéneo de signos y síntomas de inicio gradual incluyen cambios en la conducta externa, pero originariamente en la experiencia interna y el pensamiento del sujeto existe una gran dificultad del adolescente para percibir, interpretar y expresar estos cambios prepsicóticos (incluso retrospectivamente)

Pródromos: dificultad de la detección de los síntomas Loebel et al (1992)

Fases del curso temprano de la esquizofrenia Nacimiento Vulnerabilidad a la esquizofrenia Alteraciones premórbidas Primeros signos enfermedad Enfermedad no tratada Fase prodrómica Inicio psicosis Psicosis no tratada Psicosis no tratada Primer tratamiento Fase activa tratada Remisión Fase residual Primeros signos recaída Fase prodrómica de recaída Síntomas psicóticos Fuente: TH McGlashan & JO Johannessen (1996) (modificada) Recaída

GATIAN DE CLERAMBAULT (l872 - 1934) “Podemos decir que llegado el momento en el que el delirio aparece, la psicosis es ya antigua”

Presentación clínica: 5 grupos de síntomas Síntomas inespecíficos de tipo neurótico o afectivo: ansiedad, irritabilidad, depresión, inestabilidad afectiva, sentimientos de culpabilidad, falta de confianza Alteraciones cognitivas: déficit de atención y concentración, pérdida capacidad abstracción, bloqueos pensamiento, excesiva preocupación, tendencia al ensimismamiento Síntomas psicóticos negativos: apatía, anhedonia, retraimiento social, pobreza del habla, afecto restringido

Presentación clínica: 5 grupos de síntomas Síntomas psicóticos positivos atenuados: ideas referencia, pensamientos extravagantes o mágicos no consistentes con contexto cultural, alteraciones perceptivas, ilusiones corporales Síntomas psicóticos breves y transitorios: alucinaciones, delirios o desorganización pensamiento (entre minutos y una semana) Otros: fenómenos obsesivo-compulsivos, alteraciones motrices, síntomas físicos (pérdida de peso y de apetito, trastornos del sueño y quejas somáticas)

Perfil clínico del paciente de riesgo /1 Riesgo genético (conocido o no) Edad de riesgo: 15-25 años Quejas: trastornos del sueño, disforia, menor tolerancia estrés… (“ha cambiado, no es él mismo…”) Aislamiento social, pérdida de relaciones, desmotivación (“ha dejado a sus amigos, no sale, no hace nada”) Distanciamiento de los demás y de la realidad (“ensimismado, ausente”) Abandono laboral-académico (“ha suspendido todas…”)

Perfil clínico del paciente de riesgo/2 Descuido de higiene y autocuidado (“no se ducha, no se quita la misma ropa”) Distraibilidad (“como ocupado en otras cosas”) Ideas inusuales Ideas bizarras/de referencia (“dice cosas raras”, “pendiente de los vecinos”) Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia (“se encierra, está enfadado siempre.., no se fía de nadie”) Cambios perceptivos Discurso vago, confuso, tangencial, escasas asociaciones (“no hay quien entienda lo que dice”) Casi psicosis (?)

Síntomas prodrómicos en primera crisis psicótica en infancia y adolescencia Reducción manifiesta de concentración y atención Reducción de motivación y energía en su forma de funcionar Humor depresivo Trastorno del sueño Ansiedad/angustia Aislamiento y/o disfunción social Suspicacia Deterioro de su funcionamiento personal Irritabilidad Fuente. A.R. Yung & H.J. Jackson (1999)

Fenomenología / 1 Síntomas básicos: “alteraciones sutiles que experimenta el individuo relacionados con el afecto, el pensamiento, el habla, la percepción y el movimiento” “vivenciados como déficits o alteraciones en distintas áreas cognitivas” “que fluctúan en severidad y frecuencia en función de las demandas externas y del estrés del paciente” G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52

De los síntomas básicos a los síntomas de esquizofrenia: Irritación basal > Externalización > Concretización deficiencia inicial Irritación basal fenómeno intermedio Externalización fenómeno final Concretización quejas subjetivas de alteraciones de percepción y comprensión despersonalización / desrealización alopsíquica despersonalización / desrealización alopsíquica percepciones delirantes aún no concretadas percepciones delirantes G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52

Fenomenología / 3 Recorrido hacia la psicosis Sentimientos de extrañeza o familiaridad: alternancia Concernimiento: súbita percepción que diferencia al sujeto del grupo social Centralidad: sentimiento de constituir el centro de la realidad GH. Grivois, 1998

Familiaridad y extrañeza Delirio de Capgras (la ilusión de los sosias o de los dobles): una persona familiar ha sido reemplazada por un impostor Delirio de Frégoli: perseguidores o personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños

Fenomenología / 4 Esquizofrenia incipiente: Trema: ↑ tensión, sensación de vivencia inminente Fase apofánica Significado especial del entorno Reconocimiento vs extrañamiento No transposición (empatía) Anastrofé Todo gira en torno a él Fase apocalíptica / consolidación K. Conrad, 1958

Las doce dimensiones prodrómicas/1 Experiencia prodrómica Distorsión de la percepción de uno mismo “Me sentía perdido”, “Espectador de mi propia vida” Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas “Me interesó de repente la religión y la filosofía”, “Necesitaba nuevos conceptos sobre el mundo” Alteraciones de tipo neurótico Alteraciones formales del pensamiento “Me es difícil dirigir mis pensamientos”, “Tengo demasiadas ideas para poder comunicarlas” P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32

Las doce dimensiones prodrómicas / 2 Experiencia prodrómica Ideas delirantes atenuadas “Pensaba que podía salvar a mi familia del diablo” Pérdida del control interno “Un caos interno” Intentos de aliviar el distrés “Tengo que estar solo, preferiblemente invisible”, “Calmo la tensión con drogas y alcohol” Alteraciones de la percepción “Ruidos en mi cabeza”, Cambios en olores, sabores y contornos de las personas P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32

Las doce dimensiones prodrómicas / 3 Conducta prodrómica Abandonar la escuela, universidad, trabajo Marcada pérdida de interés en actividades Extrema evitación y aislamiento social Cambio en apariencia y conducta general P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32

Dimensiones nucleares Cambio en la percepción de uno mismo y de los demás “Sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado y carente de emoción” (Chapman) “Pérdida del sentimiento de familiaridad” (Cameron) “Experiencia terrorífica de saber que los elementos humanos pierden todo su significado” (Cutting) Afán por el significado “Atribución aberrante del entorno, mediada por la dopamina” (Kapur) “Descubrí cosas que desconocía”, “Mis sentidos parecían vivos, como si hasta entonces hubieran estado dormidos”

Giorgio de Chirico (1888 – 1978): “Un Museo de Extrañeza”

Del pródromo a la cristalización Invasión progresiva del delirio (Ey) Evidencias que confirman las intuiciones Esquemas cognitivos delirantes : sistema ideológico Racionalismo mórbido (Minkowski) “Sentí como si encajaran todas las piezas del rompecabezas”

Moltes gràcies i fins aviat. XII Curs de formació continuada. Jornades de Psiquiatria de la Infància i la Joventut Barcelona, 25, 26 i 27 de gener de 2006 Jose Luis Pedreira / Guillermo Lahera Forteza jlpedreira@terra.es / glahera@inicia.es