Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and ABDOMEN AGUDO Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting With a Chief Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain

DOLOR REFERIDO EN EL ABDOMEN DE MAS DE 6 HORAS DE EVOLUCION ABDOMEN AGUDO DOLOR REFERIDO EN EL ABDOMEN DE MAS DE 6 HORAS DE EVOLUCION

ABDOMEN AGUDO NO SE LOGRA EL DIAGNOSTICO EN EL 30 % DE LOS CASOS EL ERROR DIAGNOSTICO PUEDE SER MORTAL VARIADO PRONOSTICO ALTA PREVALENCIA

ABDOMEN AGUDO DIAGNOSTICO DIFICIL

ABDOMEN AGUDO En unidad de Emergencias ANCIANO EMBARAZADA NO TRAUMATICO EMBARAZADA

ABDOMEN AGUDO En unidad de Emergencias

Servicios de Emergencias Hospitalarios ABDOMEN AGUDO EPIDEMIOLOGIA 5 al 10% de las consultas en Servicios de Emergencias Hospitalarios (USA) En nuestra guardia es el 7-6 % de las consultas ALTA INCIDENCIA

CAUSAS EXTRA ABDOMINALES DOLOR ABDOMINAL AGUDO CAUSAS EXTRA ABDOMINALES METABOLICAS CETOACIDOSIS DIABETICA Y ALCOHOLICA, UREMIA, PORFIRIA TOXICAS INTOXICACION POR METANOL O METALES PESADOS, PICADURA ESCORPION Y ARAÑA SISTEMICAS VASCULITIS, PURPURA, LES TORACICAS ANGOR, TEP INFECCIOSAS FARINGITIS, MONONUCLEOSIS PARED ABDOMINAL HEMATOMAS, DESGARROS MUSCULARES, HERPES

Patología < 50 años > 50 años ABDOMEN AGUDO CAUSAS SEGÚN LA EDAD Patología < 50 años > 50 años Colecistitis 6 % 21 % Inespecífico 40 % 16 % Apendicitis 32 % 15 % Obstrucción intestinal 2 % 12 % Pancreatitis 2 % 7 % Enfermedad diverticular 0.1 % 6 % Cáncer 0.1 % 4 % Hernia 0.1 % 3 % Vascular 0.1 % 2 %

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS ABDOMEN AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL HISTORIA EXAMEN FISICO ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

High-Yield Historical Questions (Perlas) 1.   Edad? A > edad > riesgo. 2.Que se presentó primero - el dolor o el vómito? La anticipación del dolor es de tendencia quirúrgica . 3.Que tiempo de instalación tiene? El dolor < a 48hs de evolución es de peor pronostico. 4.Cirugías previas? Considerar obstrucción. 5.   Si el dolor es cólico o constante? El dolor constante es de peor pronóstico. 6Episodio previo similar? La ausencia de episodios previos es de peor pronostico. 7.  Historia de cancer, diverticulitis, pancreatitis, insuficiencia renal, litiasis vesicular, o enfermedad inflamatoria intestinal? Sugiere enfemedad severa.

High-Yield Historical Questions (Perlas) 8.    Si tiene HIV ? Considerar infección oculta o pancreatitis por drogas. 9.    Ingesta de Alcohol diaria? Esofagico, gatroduodenal , pancreatica y rectal 10. Si esta embarazada? 11. Ingesta de antibioticos o inmunosupresores? Puede enmascarar infeccion y los sintomas. 12. Si el dolor se inició en el centro y migró al cuadrante inferior derecho ? Altamente especifico de apendicitis. 13. Historia de enfermedad vascular o cardiaca, hipertension, o fibrilacion auricular ? Considerar isquemia mesenterica o aneurisma abdominal.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO Perlas El dolor cólico abdominal intenso y difuso orienta a la oclusión intestinal El dolor desproporcionado a la palpación es típico de la isquemia intestinal El dolor penetrante desde epigastrio a dorso es típico de la pancreatitis El dolor de instalación aguda es indicativo de gravedad La aparición del dolor seguido de vómitos es de tendencia quirúrgica El dolor difuso es generalmente de etiología no quirúrgica

ABDOMEN AGUDO CRONOLOGIA DEL DOLOR

ABDOMEN AGUDO EDAD ( > de 65 años) Pensar en la patología vascular: Infarto agudo de miocardio (dolor epigastrico) Aneurisma de aorta abdominal (AAA) Isquemia mesentérica Oclusión arterial mesentérica superior (75 %) Embolica (50 % ) Trombótica (25 %) Isquemia mesentérica no oclusiva (20 %) Trombosis venosa mesentérica (5 %)

ABDOMEN AGUDO EDAD ( > de 65 años) La mortalidad es 6 a 8 veces > que en adultos jóvenes El diagnostico errado y la mortalidad aumenta exponencialmente por cada década a partir de los 50 años de edad. La presentación atípica es mas frecuente. El 14 % de las apendicitis en > de 50a se presentan como dolor abdominal difuso y defensa ( vs 2 % en jóvenes) En el anciano la fiebre no distingue el abdomen quirúrgica del no quirúrgico. La mayor parte de la población anciana esta afebril a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda y hasta con perforación y sepsis Tienen alta probabilidad de terminar operados (entre el 32-42 % ) En el anciano la fiebre no es un parámetro útil para distinguir el abdomen quirúrgica del no quirúrgico.

ABDOMEN AGUDO CAUSAS SEGÚN LA EDAD Patología > 50 años Colecistitis 21 % Inespecífico 16 % Apendicitis 15 % Obstrucción intestinal 12 % Pancreatitis 7 % Enfermedad diverticular 6 % Cáncer 4 % Hernia 3 % Vascular 2 %

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL HISTORIA EDAD y SEXO Mujer joven: Ruptura de folículo ovario Embarazo ectópico Enfermedad pélvica inflamatoria

HISTORIA GINECOLOGICA DOLOR ABDOMINAL AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL HISTORIA HISTORIA GINECOLOGICA EPI PREVIA MENSTRUACION FLUJO VAGINAL SANGRADO VAGINAL

EXAMEN FISICO DOLOR ABDOMINAL AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL  SIGNOS VITALES  PALPACION ABDOMINAL  AUSCULTACION ABDOMINAL  EXAMEN PELVIANO  EXAMEN RECTAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO PALPACION ABDOMINAL Signo de Murphy en la Colecistitis Aguda 97 % sensibilidad 50 % especificidad Signo del Psoas: apendicitis aguda 16 % sensibilidad 95 % especificidad Signo de rebote (apendicitis aguda) 63-76 % sensibilidad 56-69 % especificidad Signo “heel drop” (apendicitis aguda) 93 % sensibilidad

DOLOR ABDOMINAL AGUDO Dolor al toser 77 % sensibilidad PALPACION ABDOMINAL Signos de peritonitis Dolor al toser 77 % sensibilidad 80 % especificidad Dolor al rebote: 81 % sensibilidad 50 % especificidad

DOLOR ABDOMINAL AGUDO AUSCULTACION ABDOMINAL RHA son normales o aumentados en el 50 % de los casos de Peritonitis No hay relación entre los ruidos hidroaereos y un diagnóstico específico

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EXAMEN PELVIANO NO hay evidencia científica suficiente para determinar a que pacientes examinar Utilidad en el Diagnóstico diferencial de EPI vs apendicitis aguda EPI: 95 % de los casos: El Frenkel (+) y hay pus en cuello uterino

Solamente para detectar materia fecal con sangre DOLOR ABDOMINAL AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL  EXAMEN RECTAL Solamente para detectar materia fecal con sangre prostatitis búsqueda de bolo fecal patología rectal No mejoro el diagnostico de Apendicitis

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS ABDOMEN AGUDO ESTUDIOS DIAGNOSTICOS LOS ESTUDIOS DEBEN SER GUIADOS ACORDE A LA PROBABILIDAD PRETEST, A LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST Y A LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD NO EXISTE UN UNICO MEJOR METODO QUE DETERMINE EL CORRECTO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DERIVADO DE LA SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS DOLOR ABDOMINAL AGUDO ESTUDIOS DIAGNOSTICOS  HEMOGRAMA  PCR  AMILASA/LIPASA  ORINA  RADIOGRAFIA SIMPLE  ECOGRAFIA  TAC  ECG

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS DOLOR ABDOMINAL AGUDO ESTUDIOS DIAGNOSTICOS HEMOGRAMA Recuento de glóbulos blancos demostró fallar en discriminar el abdomen quirúrgico del no quirúrgico EN EL 10 al 60 % de pacientes con apendicitis aguda son NORMALES Estan elevados en el 53 % de patología abdominal severa En chicos: poca utilidad si síntomas < 24 hs

DOLOR ABDOMINAL AGUDO PCR En apendicitis aguda 62 % sensibilidad (es menor si síntomas <12 hs) 66 % especificidad (estudio seriado)

DOLOR ABDOMINAL AGUDO Pancreatitis aguda AMILASA/LIPASA Utiles en pacientes con dolor epigástrico y vómitos Pancreatitis aguda Amilasa: sensible y específicidad baja aumentada en alcohólicos normal en algunos pacientes con pancreatitis (TAC) Lipasa: es más precisa (aumento hasta tres veces)

DOLOR ABDOMINAL AGUDO ORINA Puede ser engañoso en pacientes con dolor abdominal Apendicitis aguda: 20-30 % de los pacientes tienen hematuria, piuria o bacteriuria AAA roto: 30 al 87 % tienen hematuria Junto con la B-HCG son los estudio mas costo efectivos

Pac. > 65 años que requirieron cirugía 43 % tenian Rx normal DOLOR ABDOMINAL AGUDO RX SIMPLE No sugiere diagnósticos no sospechados No excluye una enfermedad quirúrgica 40 % de los hallazgos positivos son inconsistentes con el diagnóstico final Pac. > 65 años que requirieron cirugía 43 % tenian Rx normal o equivocada

(l/2 o 1/3 tiene Aire libre) DOLOR ABDOMINAL AGUDO RX SIMPLE Pocas situaciones tienen hallazgos radiológicos específicos: Perforación de víscera hueca (l/2 o 1/3 tiene Aire libre) Obstrucción intestinal Cólico renal: utilidad limitada Apendicitis aguda y colecistitis: no está indicado

Mide el diámetro aórtico bedside (en la emergencia) DOLOR ABDOMINAL AGUDO ECOGRAFIA De elección en patologías ginecológicas Mide el diámetro aórtico bedside (en la emergencia) Colecistitis aguda: engrosamiento de la pared (> 3mm ) Aire en la pared (gangrenosa) líquido pericolecistitico dilatación via biliar Operador dependiente

ES DE ELECCION EN LA > DE PATOLOGIAS DOLOR ABDOMINAL AGUDO TAC ES DE ELECCION EN LA > DE PATOLOGIAS (no obstétricas) 95 % de efectividad De elección en varias patologías: Cólico renal Apendicitis aguda Diverticulitis Isquemia mesentérica AAA

ABDOMEN AGUDO TAC En isquemia mesentérica : (ev) 82 % sensibilidad y 93 % especificidad En apendicitis aguda (con triple contraste): 98 % sensibilidad y 98 % especificidad En obstrucción intestinal (oral y ev) 94-100 % sensibilidad y 83-96 % especificidad En litiasis renal : (ev) 98 % sensibilidad y 96-100 % especificidad En aneurisma de aorta abdominal : 100 % sensibilidad En diverticulitis aguda : (oral y Ev) 100 % sensibilidad y 100 % especificidad

DOLOR ABDOMINAL AGUDO ECG En dolor epigástrico

DOLOR ABDOMINAL AGUDO DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO PUNTOS IMPORTANTES EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO PACIENTES DE ALTO RIESGO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO ABDOMEN AGUDO DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO NO SE ENCUENTRA LA CAUSA DESPUES DE SU EVALUACION Diagnostico de EXCLUSION 40% DE LAS CONSULTAS ( frecuente) La > tiene CURSO BENIGNO Ser CUIDADOSOS con ANCIANOS Ser CUIDADOSOS en EVALUACIONES en ESTADIOS TEMPRANOS Una de las METAS es descartar patologías SERIAS Ante la DUDA RECITAR y educar sobre con signos de alarma

DOLOR ABDOMINAL AGUDO PACIENTES DE ALTO RIESGO PUNTOS IMPORTANTES EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO PACIENTES DE ALTO RIESGO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO PACIENTES DE ALTO RIESGO PACIENTES GERIATRICOS PACIENTES HIV (+ ) ENTEROCOLITIS SEVERAS PERFORACION INTESTINAL POR CMV OBSTRUCCION POR KAPOSI, LINFOMA, MYCOBACTERIAS ENFERMEDAD BILIAR POR CMV, CRIPTOSPORIDIUM

DOLOR ABDOMINAL AGUDO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS PUNTOS IMPORTANTES EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO PACIENTES DE ALTO RIESGO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL APENDICITIS AGUDA EMBARAZO ECTOPICO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Todos los pacientes añosos con FRC con dolor abdominal inespecífico de localización superior son candidatos para ECG

EMBARAZO ECTOPICO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS Es errado a partir de la base de no considerar embarazada a la paciente El dosaje hCG es altamente sensible y debería realizarse con mas frecuencia El examen físico y el interrogatorio resulta poco confiable

APENDICITIS AGUDA PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS Continua siendo de difícil diagnostico debido a su variada forma de presentación En estadios tempranos fácilmente confundido con la gastroenteritis Seguido de la EPI y la ITU Se presenta como dolor difuso en ancianos

RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Causa No.13 de muerte en USA(0,8% del total) La triada típica se presenta en < 25 % de los casos (hipotensión, dolor en dorso y flanco y masa abdominal palpable) El error diagnostico es de 30-60 % Se confunde frecuentemente con el cólico renal (hematuria en 30-87 % de los casos) Los signos vitales son normales en el 70% de los casos

ABDOMEN AGUDO PATOLOGIAS CATASTROFICAS RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL PANCREATITIS AGUDA OCLUSION INTESTINAL ISQUEMIA MESENTERICA EMBARAZO ECTOPICO PERFORACION DE VISCERA HUECA DOLOR DE INSTALACION AGUDA EPIGASTRICO 50% CON VOMITOS EL ABDOMEN ES PERITONEAL DIFUSO Y DEFENDIDO LA FIEBRE PUEDE SER TARDIA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO PATOLOGIAS CATASTROFICAS MUJER CON DOLOR PELVIANO en SHOCK TIENE UNA PATOLOGIA QUIRURGICA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO SE INICIARA RESUCITACION INMEDIATA EN LOS INESTABLES (consulta Qx inmediata)

APENDICITIS TAC es de elección ante la sospecha del cuadro S = 100 y E = 95-98% Disminuyo la incidencia de apendicectomía negativa y redujo los costos Tc HELICOIDAL sin cte.S = 90% E = 97% ECOGRAFIA S = 93% / E = 91 % Alto rendimiento pediatrico y obstétrico TC-99m WBC scan S = 98% E= 95% Mostró ser útil en manos expertas El Rto GB y la PCR no son útiles en cuanto a S/E RX no son beneficiosas

Diverticulitis ECOGRAFIA= S = 84-98% / E = 93-97 % Rápido, fácil , inexpensive TOMOGRAFIA COMPUTADA con cte.oral y ev S y E 100% Colon por Enema (no Baritado) S = 80% E = 100 % (Discutido)

ECOGRAFIA=Test de elección Patología Biliar ECOGRAFIA=Test de elección Para Colédoco litiasis S = 91% / E = 93 % Rápido, fácil y no costoso TC/MRI mostró ser superior a la Ecografía para la patología litiasisica Scan Isotopos Radiactivo ante la duda de colecistitis S = 97% E= 90% El Rto GB se encuentra en rango en 60% de los ptes con colecistitis Alteración del Hepatograma en la colecistitis S = 50 %

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA El diagnostico se realiza en base a la Clínica Signo de Frenkel tiene una S = 96 % pero carece de especificidad EL SIGNO DE FRENKEL Y LA PRESENCIA DE PUS SALIENDO DEL CUELLO UTERINO SON DE ALTISIMO RENDIMIENTO DX GB no es un marcador sensible (66%) ESD (S= 60-81% y E = 53-57%) PCR (S = 50-74% E = 59-80%) ECOGRAFIA ( S = 85 % / E = 100 %) Se objetivan complicaciones

OBSTRUCCION INTESTINAL RX SIMPLE DE ABDOMEN S = 70% E= 80% (método de elección) TC es de elección ante la sospecha del cuadro S = 94-100 % y E = 80% Puede inclinarse hacia una etiología determinada en el 90 % de los casos. Diferencia ileo de obstrucción ECOGRAFIA S = 88 % / E = 96 % Alto rendimiento pediatrico y obstétrico

AAA TAC y ECOGRAFIA ABDOMINAL Son los métodos de elección (S = 100%) SI Estable TAC SI Inestable ecoabdominal durante la resucitación (bedside) RMN es de alto rendimiento diagnostico anatomico pero los tiempos son poco practicos ANGIOGRAFIA < Sensibilidad que la TC y ECO y no es útil en cuanto a practicidad

INFARTO MESENTERICO TC es de elección ante la sospecha del cuadro S = 82 % y E = 93 % > Utilidad en la isquemia venosa ANGIOGRAFIA S = 88% ARTERIAL 92%y VENOSO S = 50% ECOGRAFIA S= 28 % A pesar de que el Doppler Color diferencia la inflamación de la isquemia de la pared. RX tipicamente normales en estadios tempranos Pneumatis de pared /aire en V. Porta/ thumb printing El fofato serico S = 25-85% y E = 85%

ECOGRAFIA DOPPLER COLOR TORSION TESTICULAR TORSION DE OVARIO URGENTE ECOGRAFIA DOPPLER COLOR S = 100 %

EMBARAZO ECTOPICO ECOGRAFIA TV Método operador dependiente. Aumenta la S y E con la edad gestacional (valor de la B-hCG) es imprescindible para la localización del saco Gestacional. ECOGRAFIA ABDOMINAL Ocasionalmente ubica el embarazo ectópico no logrado vía transvaginal

DOLOR ABDOMINAL EN EL EMBARAZO La incidencia de apendicitis es igual que en la no embarazada, pera la perforacion es mas frecuente y se presenta como peritonitis generalizada. Apendicitis es la emergencia quirurgica no obstetrica mas frecuente.