Evaluación Multidisciplinaria del Plan Nacional de Vacunación de la República Oriental del Uruguay Montevideo 6 al 17 de Noviembre del 2006

Presentación Objetivos Metodología Hallazgos y desafíos  Actividades y coberturas de vacunación  Vigilancia epidemiológica de las EPV  El PNV en el proceso del sistema integrado de salud Principales recomendaciones Objetivos Metodología Hallazgos y desafíos  Actividades y coberturas de vacunación  Vigilancia epidemiológica de las EPV  El PNV en el proceso del sistema integrado de salud Principales recomendaciones Pan American Health Organization

Objetivo de la Evaluación Determinar la capacidad del PNV para responder a desafíos de:  Mantener los logros alcanzados  Eliminación o control de enfermedades  Introducción de nuevas vacunas  Adecuarse al proceso del sistema nacional integrado de salud Determinar la capacidad del PNV para responder a desafíos de:  Mantener los logros alcanzados  Eliminación o control de enfermedades  Introducción de nuevas vacunas  Adecuarse al proceso del sistema nacional integrado de salud Pan American Health Organization

Metodología Formación de equipos de evaluación Selección de lugares a visitar Aspectos a evaluar Entrevistas Visitas de terreno Análisis de la información Informe Final / Recomendaciones / Plan de Acción Formación de equipos de evaluación Selección de lugares a visitar Aspectos a evaluar Entrevistas Visitas de terreno Análisis de la información Informe Final / Recomendaciones / Plan de Acción Pan American Health Organization

Departamentos visitados durante la evaluación, Uruguay Noviembre 2006 Todos los equipos Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 Pan American Health Organization

Entrevistas y Visitas Nivel político 37 Nivel gerencial 74 Nivel operativo 58 Usuarios 143 Org. Internac / ONG / Inst. 4 Total personas entrevistadas 303 Nivel político 37 Nivel gerencial 74 Nivel operativo 58 Usuarios 143 Org. Internac / ONG / Inst. 4 Total personas entrevistadas 303 Pan American Health Organization

Hallazgos (1) El PNV tiene alta prioridad política respaldada por una ley y se traduce en recursos que permite la vacunación universal y gratuita La organización del PNV es un modelo de cooperación interinstitucional público y privado: MSP / CHLA–EP / Servicios País pionero en la introducción de nuevas vacunas - SRP / Hib / Varicela / 1999 El PNV tiene alta prioridad política respaldada por una ley y se traduce en recursos que permite la vacunación universal y gratuita La organización del PNV es un modelo de cooperación interinstitucional público y privado: MSP / CHLA–EP / Servicios País pionero en la introducción de nuevas vacunas - SRP / Hib / Varicela / 1999 Pan American Health Organization

Hallazgos (2) Los entrevistados mostraron transparencia en la discusión de las limitaciones y desafíos Gran motivación y compromiso de trabajadores de salud Hay una excelente cadena de frío Dedicación y profesionalismo en la producción local y control de calidad de la vacuna BCG. Sin embargo, no es un laboratorio acreditado por OMS Los entrevistados mostraron transparencia en la discusión de las limitaciones y desafíos Gran motivación y compromiso de trabajadores de salud Hay una excelente cadena de frío Dedicación y profesionalismo en la producción local y control de calidad de la vacuna BCG. Sin embargo, no es un laboratorio acreditado por OMS Pan American Health Organization

Coberturas por tipo de vacuna según cohorte de nacimiento. Uruguay % Fuente: CHLA-EP * No todos los nacidos el 2004 aun cumplen 2 años de edad y los nacidos en el 2005 aun no cumplen 1 año de edad

Cobertura de vacunación con DPT-HB-Hib3 por Departamento y edad al completar esquema de la cohorte de nacidos en 2004, Uruguay Fuente: CHLA-EP

Cobertura de vacunación con SRP1 por Departamento y edad al completar esquema de la cohorte de nacidos en el 2003, Uruguay Fuente: CHLA-EP

Cobertura de vacunación con esquema completo antes y después de los dos años de edad de la cohorte de nacidos en 2003, Uruguay Fuente: CHLA-EP Pan American Health Organization

Nº de seccionales policiales con coberturas de SRP menor al 95% según Departamento, Uruguay, 2004 Fuente: CHLA-EP Pan American Health Organization

Rango de coberturas de vacunación con DPT-HB-Hib3 en la cohorte 2004 y SRP 1 en la cohorte 2003 según seccional policial de Montevideo Rangos: Cohorte 2004 DPT-HB-Hib3 Cohorte 2003 SRP 1 Fuente: CHLA-EP

Concordancia de los datos de las boletas en el nivel central con la información computarizada Departamentos seleccionados, Uruguay 2006 DepartamentoSRP 1 (No. boletas papel/No. niños encontrados en la computadora) SRP 2 (No. boletas papel/No. niños encontrados en la computadora) Artigas50/50 Canelones50/5041/41 Colonia50/50 Maldonado50/50 Montevideo49/49No disponible Rivera50/50 Total299/299241/241 Fuente: CHLA-EP

Depto. CHLA-EPSalud PúblicaPrivado SRP 1SRP 2SRP 1SRP 2SRP 1SRP 2 Artigas10/10 -* Canelones10/10 No visitado Colonia10/10 Maldonado10/10 6/69/98/810/10 Montevideo10/10**10/10**10/10** Rivera10/10 7/73/310/10 Total60/6050/5053/5342/4248/4830/30 Concordancia de los datos de las boletas en los vacunatorios según sector del establecimiento con la información computarizada Departamentos seleccionados, Uruguay 2006 Fuente: CHLA-EP

Comparación del denominador del PNV con otras fuentes, Uruguay

MRC para comprobar las coberturas reportadas en Departamentos seleccionados, Uruguay 2006 Depto. SRP 1SRP 2 Niños encuestados Vacunados con carné Vacunados sin carné Niños encuestados Vacunados con carné Vacunados sin carné Artigas Canelones Colonia Maldonado Montevideo Rivera Total (86,8%) 12 (10,5%) (80,3%) 20 (17,1%) Cobertura 97,3%97,4%

Hallazgos (3) Altas coberturas de vacunación sostenidas en el tiempo, se identifican bolsones de susceptibles de población Se observa retraso en la oportunidad de vacunación y completar esquemas El sistema de registro de coberturas de Uruguay es notablemente confiable Existe una concordancia de datos del 100% entre los registros en los servicios y el sistema informatizado Funcionamiento uniforme en todos los sectores Concordancia de altos niveles de coberturas en la comunidad, y el uso de denominadores confiables Altas coberturas de vacunación sostenidas en el tiempo, se identifican bolsones de susceptibles de población Se observa retraso en la oportunidad de vacunación y completar esquemas El sistema de registro de coberturas de Uruguay es notablemente confiable Existe una concordancia de datos del 100% entre los registros en los servicios y el sistema informatizado Funcionamiento uniforme en todos los sectores Concordancia de altos niveles de coberturas en la comunidad, y el uso de denominadores confiables

Hallazgos (4) Da oportunidad para un seguimiento personalizado y obtener altos niveles de cobertura en el país El sistema de registro para seguimiento del niño vacunado es un modelo para ser usado por otros países de la Región Se hace vigilancia y se da seguimiento a las BCGitis, sin embargo otros eventos atribuidos a la vacunación o inmunización no se reportan o se investigan Limitada retroalimentación y esporádico análisis detallado de coberturas por territorios para identificación de bolsones o grupos de susceptibles Da oportunidad para un seguimiento personalizado y obtener altos niveles de cobertura en el país El sistema de registro para seguimiento del niño vacunado es un modelo para ser usado por otros países de la Región Se hace vigilancia y se da seguimiento a las BCGitis, sin embargo otros eventos atribuidos a la vacunación o inmunización no se reportan o se investigan Limitada retroalimentación y esporádico análisis detallado de coberturas por territorios para identificación de bolsones o grupos de susceptibles

Encuesta sobre satisfacción de usuarios Uruguay, noviembre 2006 Fuente: Evaluación Multidisciplinaria del PNV Conocimientos de los usuarios sobre vacunación Uruguay, noviembre 2006 Fuente: Evaluación Multidisciplinaria del PNV * 17% de los usuarios entrevistados solo esperaron < 30 minutos. Fuente: Evaluación Multidisciplinaria del PNV Encuesta sobre la calidad del servicios Uruguay, noviembre 2006 Hallazgos (5) Alta satisfacción de los usuarios con la calidad de servicios recibidos

Porcentaje de cumplimiento de principales aspectos técnicos básicos del PNV

Desafíos (1) Vincular el sistema de registro de vacunación al sistema de información geográfica del MSP (referida a área de salud) y que contribuya a la integración con otros programas de salud Mejorar el análisis de los datos por delimitación territorial para orientar, evaluar e implementar actividades de vacunación extraordinarias Ampliar el registro de los vacunados y medir coberturas de las vacunas que no entran el sistema (ej. dT) Mejorar el programa (upgrade del software), los puntos de entradas de la información debe descentralizarse (en lo posible entrada directa vía Internet) Vincular el sistema de registro de vacunación al sistema de información geográfica del MSP (referida a área de salud) y que contribuya a la integración con otros programas de salud Mejorar el análisis de los datos por delimitación territorial para orientar, evaluar e implementar actividades de vacunación extraordinarias Ampliar el registro de los vacunados y medir coberturas de las vacunas que no entran el sistema (ej. dT) Mejorar el programa (upgrade del software), los puntos de entradas de la información debe descentralizarse (en lo posible entrada directa vía Internet)

Desafíos (2) Coordinar, analizar y retroalimentar mensualmente la información de coberturas de vacunación Revisar las estrategias de captación y vacunación para mejorar la oportunidad y extensión de cobertura a las áreas donde existen bajas coberturas (marginales y de gran pobreza) Implementar la Autoridad Nacional Regulatoria para vacunación Analizar la conveniencia de continuar con la producción local de BCG considerando los costos y el posible riesgo de usar una vacuna de un laboratorio no precalificado por OMS Coordinar, analizar y retroalimentar mensualmente la información de coberturas de vacunación Revisar las estrategias de captación y vacunación para mejorar la oportunidad y extensión de cobertura a las áreas donde existen bajas coberturas (marginales y de gran pobreza) Implementar la Autoridad Nacional Regulatoria para vacunación Analizar la conveniencia de continuar con la producción local de BCG considerando los costos y el posible riesgo de usar una vacuna de un laboratorio no precalificado por OMS

Hallazgos sobre la vigilancia epidemiológica de las EPV Uruguay se mantiene libre de la circulación de los virus de la polio, del sarampión y la rubéola Existe un plan para fortalecer y desarrollar la vigilancia epidemiológica Uruguay se mantiene libre de la circulación de los virus de la polio, del sarampión y la rubéola Existe un plan para fortalecer y desarrollar la vigilancia epidemiológica Pan American Health Organization

Impacto de la vacunación en la incidencia de la rubéola y sarampión, Uruguay, 1963–2006* Inicio vacunación SRP (1982) Fuente: Ministerio de Salud de Uruguay, Departamento de Epidemiología * Hasta SE 44 Últimos casos confirmados= Sarampión (1999), n = 34 Rubéola (2001), n = 1 Segunda dosis SRP (1992)

204,900 nacidos Oct 2001 – Sept Cobertura de vacunación = 93.3% 191,081 vacunados Eficacia de la vacuna = 95% 13,819 no vacunados 181,527 inmunes 9,554 vacunados No-inmune más 181,527 inmunes 23,373 susceptibles ~ 50% cohorte de nacidos en un año Cálculo del acúmulo de susceptibles para sarampión en las cohortes de recién nacidos, Oct 2001 a Sep 2005, Uruguay

Número de turistas que visitan Uruguay 1945 a 2004 Fuente: Ministerio de Turismo y Deporte, Uruguay 2004 Procedencia Europa y otros continentes: n= Motivo de visita Turismo: 65.3% Visita a familiares/amigos: 17.6% Pan American Health Organization

Cohortes de vacunados contra la rubéola Uruguay, 1968 a 2006 Fuente: Ministerio de Salud de Uruguay, Departamento de Epidemiología Cohorte protegida de menores de 21 años Cohorte de 22 a 30 años Cohorte de 31 a 39 años 2001: 35 años 2002: 35 años (n=2) 1999: 0-4 (n=2), (n=1) Brote 1976 (n= 6.407) Brote 1970 (n= 2.169) Últimos casos rubéola ? Pan American Health Organization

Indicadores de vigilancia integrada de Sarampión y Rubéola. Uruguay, 2001 – 2006* Fuente: Ministerio de Salud Pública de Uruguay, Departamento de Epidemiología * Hasta Semana epidemiológica Nº 44 Pan American Health Organization

Desafíos en la vigilancia del sarampión, rubéola y SRC Fortalecer y mantener activa la vigilancia integrada de sarampión y rubéola Asegurar que se disponga de la información clínica, epidemiológica y de laboratorio requerida para implementar las medidas de control y clasificar adecuadamente los casos Promover un mayor reporte de casos sospechosos de enfermedad febril eruptiva Fortalecer la vigilancia activa del SRC empleando diversas fuentes de información Riesgo de importación de casos y casos secundarios de sarampión y rubéola por acumulo de susceptibles Fortalecer y mantener activa la vigilancia integrada de sarampión y rubéola Asegurar que se disponga de la información clínica, epidemiológica y de laboratorio requerida para implementar las medidas de control y clasificar adecuadamente los casos Promover un mayor reporte de casos sospechosos de enfermedad febril eruptiva Fortalecer la vigilancia activa del SRC empleando diversas fuentes de información Riesgo de importación de casos y casos secundarios de sarampión y rubéola por acumulo de susceptibles

Tasa de PFA por <15 años de edad Uruguay, Tasa de PFA Fuente: PESS/FCH-IM Año

Desafíos en la vigilancia de PFA Incrementar el reporte de PFA, sobre todo en aquellos Departamentos con silencio epidemiológico y tasas menores a 1 por menores de 15 años Realizar una búsqueda activa de casos de PFA Establecer un Comité Técnico para el análisis y clasificación final de los casos complejos de PFA Incrementar el reporte de PFA, sobre todo en aquellos Departamentos con silencio epidemiológico y tasas menores a 1 por menores de 15 años Realizar una búsqueda activa de casos de PFA Establecer un Comité Técnico para el análisis y clasificación final de los casos complejos de PFA Pan American Health Organization

Tasas (por ) de incidencia de varicela Uruguay, 1999 a 2005 Fuente: Ministerio de Salud de Uruguay, Departamento de Epidemiología

Desafíos en la vigilancia de la varicela Fortalecer la vigilancia y monitorear los cambios en el patrón de incidencia por grupo de edad de la varicela En caso de requerirlo, valorar la vacunación a otros grupos de edad con mayor riesgo de contraer la infección Fortalecer la vigilancia y monitorear los cambios en el patrón de incidencia por grupo de edad de la varicela En caso de requerirlo, valorar la vacunación a otros grupos de edad con mayor riesgo de contraer la infección Pan American Health Organization

Fuente: Ministerio de Salud Pública de Uruguay, Departamento de Epidemiología Tasas de ataque del brote de parotiditis según grupo de edad y sexo. Uruguay, Montevideo, 2005

Desafíos en la vigilancia Continuar los esfuerzos de fortalecimiento de la vigilancia de todas las EPV, en el marco del proceso de reforma Promover la difusión de información sobre la situación y tendencias de EPV a todos los niveles Lograr la acreditación el laboratorio de referencia de sarampión/ rubéola y mantener la realización sistemática de las pruebas de proficiencia Continuar los esfuerzos de fortalecimiento de la vigilancia de todas las EPV, en el marco del proceso de reforma Promover la difusión de información sobre la situación y tendencias de EPV a todos los niveles Lograr la acreditación el laboratorio de referencia de sarampión/ rubéola y mantener la realización sistemática de las pruebas de proficiencia Pan American Health Organization

Desafíos en el proceso del sistema integrado de salud Adecuar el PNV al sistema integrado de salud Mejorar la gestión para:  Acentuar la coordinación basado en territorios (estructuras departamentales)  Mantener los logros y adecuarse al cambio  Buscar la participación del usuario  Mejorar la respuesta: oportuna e inmediata Fortalecer la estructura el PNV que le permita sumarse a las atenciones integrales en el primer nivel (aumento de la oferta, incremento de recursos humanos y participación de la comunidad) Adecuar el PNV al sistema integrado de salud Mejorar la gestión para:  Acentuar la coordinación basado en territorios (estructuras departamentales)  Mantener los logros y adecuarse al cambio  Buscar la participación del usuario  Mejorar la respuesta: oportuna e inmediata Fortalecer la estructura el PNV que le permita sumarse a las atenciones integrales en el primer nivel (aumento de la oferta, incremento de recursos humanos y participación de la comunidad)

Principales recomendaciones

Principales Recomendaciones (1) Gestión del PNV debe ser fortalecida de manera descentralizada Elaborar el manual de normas que integre los diferentes componentes del programa Establecer un sistema de retroalimentación y análisis mensual de coberturas basados en delimitación territorial Implementar actividades de vacunación en las áreas de riesgo (pobreza extrema, alta migración, fronteras) aprovechando todas las oportunidades Incorporar el tema del PNV en la agenda interfronteriza de salud Gestión del PNV debe ser fortalecida de manera descentralizada Elaborar el manual de normas que integre los diferentes componentes del programa Establecer un sistema de retroalimentación y análisis mensual de coberturas basados en delimitación territorial Implementar actividades de vacunación en las áreas de riesgo (pobreza extrema, alta migración, fronteras) aprovechando todas las oportunidades Incorporar el tema del PNV en la agenda interfronteriza de salud

Principales Recomendaciones (2) Mantener y fortalecer buenas prácticas: Corregir las limitaciones encontradas en la evaluación multidisciplinaria del PNV Planificación y programación de metas por ámbito territorial de manera descentralizada En el nivel local se lleven a cabo algunas de las prácticas básicas del PNV: Uso de mapas, gráficos de coberturas, conocer población del área de influencia, definiciones de casos, reuniones con lideres Retomar las Reuniones del Comité de Coordinación Interagencial (CCI) Mantener y fortalecer buenas prácticas: Corregir las limitaciones encontradas en la evaluación multidisciplinaria del PNV Planificación y programación de metas por ámbito territorial de manera descentralizada En el nivel local se lleven a cabo algunas de las prácticas básicas del PNV: Uso de mapas, gráficos de coberturas, conocer población del área de influencia, definiciones de casos, reuniones con lideres Retomar las Reuniones del Comité de Coordinación Interagencial (CCI)

Principales Recomendaciones (3) Iniciar el proceso de documentación requerida para verificar la eliminación de la rubéola y el SRC –Búsqueda retrospectiva de casos de rubéola y SRC utilizando diferentes fuentes de información –Realizar el estudio de seroprevalencia Realizar la campaña de seguimiento en población de 1 a 4 años con vacuna SR para disminuir el riesgo o evitar una epidemia de sarampión y a los grupos de riesgo (adultos jóvenes) para consolidar la eliminación de la rubéola y SRC Iniciar el proceso de documentación requerida para verificar la eliminación de la rubéola y el SRC –Búsqueda retrospectiva de casos de rubéola y SRC utilizando diferentes fuentes de información –Realizar el estudio de seroprevalencia Realizar la campaña de seguimiento en población de 1 a 4 años con vacuna SR para disminuir el riesgo o evitar una epidemia de sarampión y a los grupos de riesgo (adultos jóvenes) para consolidar la eliminación de la rubéola y SRC

Principales Recomendaciones (4) Incorporar a los expertos nacionales en inmunizaciones al equipo de conducción de la reforma para compartir las lecciones aprendidas, limitaciones y estrategias operativas para la atención integral de la salud Asegurar que el proceso de reforma en marcha garantice mantener y consolide los logros alcanzados por el PNV Incorporar como uno de los indicadores trazadores de la evolución del proceso de reforma: las coberturas de vacunación con esquema completo Incorporar a los expertos nacionales en inmunizaciones al equipo de conducción de la reforma para compartir las lecciones aprendidas, limitaciones y estrategias operativas para la atención integral de la salud Asegurar que el proceso de reforma en marcha garantice mantener y consolide los logros alcanzados por el PNV Incorporar como uno de los indicadores trazadores de la evolución del proceso de reforma: las coberturas de vacunación con esquema completo

Gracias Pan American Health Organization